張格云

(泰安市婦幼保健院， 山東 泰安　271000)

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超聲診斷胎盤植入96例臨床分析*

張格云

(泰安市婦幼保健院， 山東 泰安271000)

摘要：目的探討超聲檢查在胎盤植入(placenta implantation，PIA)中的診治價值。方法對96 例臨床證實為PIA 的二維聲像圖及彩色多普勒超聲檢查資料進行回顧性分析。結(jié)果96 例PIA 患者產(chǎn)前超聲提示PIA 32例，產(chǎn)后超聲提示PIA 48 例，漏診12例，誤診4例，診斷符合率為83.3%。結(jié)論超聲作為一種無創(chuàng)傷、無禁忌、無痛苦、可多次復(fù)查的檢查手段，在產(chǎn)前產(chǎn)后檢查胎盤有無植入具有重要應(yīng)用價值，為臨床處理提供可靠依據(jù)。

關(guān)鍵詞：胎盤植入；超聲檢查；彩色多普勒

胎盤植入(placenta implantation，PIA) 是產(chǎn)科兇險的并發(fā)癥， 其發(fā)生率約9.5/100000[1]，臨床少見但危重，可引起嚴重的產(chǎn)時產(chǎn)后出血感染，如處理不當(dāng)或不及時可危及產(chǎn)婦及胎兒生命。

1資料與方法

1.1一般資料2007 年2月—2013年12月泰安市婦幼保健院收治并臨床證實為PIA 患者96 例，年齡22～41歲，平均24.8 歲。孕2～6 次，產(chǎn)0～3次。其中初產(chǎn)36 例，經(jīng)產(chǎn)52例，3產(chǎn)8 例。96 例均有人工流產(chǎn)或清宮史，剖宮產(chǎn)史44例，合并中央性前置胎盤40 例，膜狀胎盤4例，不完全性縱膈子宮4例，重度子癇前期4例。所有孕婦均行超聲檢查，最終行子宮切除和保守治療，病理結(jié)果符合PIA 的診斷。

1.2方法采用飛利浦公司HDI5000 超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.5MHz?；颊呷⊙雠P位，必要時充盈膀胱，產(chǎn)前常規(guī)檢查胎兒及附屬物，重點觀察胎盤位置、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、胎盤種植區(qū)的血管以及基層的完整性，彩色多普勒觀察胎盤及其周圍的血流情況。產(chǎn)后著重觀察胎盤邊界、胎盤與子宮肌層及周圍組織關(guān)系，胎盤后方血流情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析采取SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，資料采取卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2結(jié)果

2.1診斷符合率見表1。

2.2PIA 發(fā)生部位子宮前壁下段原切口瘢痕處40 例，宮底肌層20例，宮體中段肌層內(nèi)16 例，宮角16 例，子宮后壁下段4例。

2.3產(chǎn)前產(chǎn)后彩色多普勒表現(xiàn)見表2。

表1　超聲檢查PIA與臨床及病檢符合率

注：產(chǎn)前與產(chǎn)后超聲診斷符合率比較，χ2=6.58，P=0.01。

表2　PIA 的彩色多普勒表現(xiàn)

3討論

胎盤植入(PIA)是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時會損傷子宮肌層。光學(xué)顯微鏡下可看到絨毛與子宮肌層間蛻膜發(fā)育不良或無蛻膜，絨毛與子宮肌層直接接觸，或深入子宮肌層。二維超聲及彩色多普勒超聲對診斷PIA 均有價值，二維超聲比較經(jīng)濟，且能夠診斷大部分病例，適合于基層醫(yī)院。彩色多普勒超聲能夠很好地反映血流情況，在二維超聲可疑有PIA 的部位，應(yīng)用彩色多普勒超聲探查，可發(fā)現(xiàn)更長更多的二維超聲所顯示不出來的明顯異常血流的血管分支以及血流灌注區(qū)的不規(guī)則的異常血供，故彩色多普勒超聲對PIA 靈敏度更高[2]。對PIA 的聲像圖改變可總結(jié)為以下幾點：①胎盤增厚，胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，可以探及動脈血流；②胎盤后間隙部分或全部消失；③胎盤內(nèi)無明顯血流信號，局部漿膜下肌層見子宮肌層血管；④胎盤后方可見明顯靜脈叢；⑤局部胎盤內(nèi)有局灶性血流信號，為低阻力滋養(yǎng)層周圍血管頻譜；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。

PIA 是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，其高危因素有剖宮史、前置胎盤、刮宮史、多產(chǎn)史和高齡妊娠史，其中以前置胎盤伴剖宮產(chǎn)史最為好發(fā)。如果患者有2～3次剖宮產(chǎn)史，胎盤前置的發(fā)生率則升高到67%[3]，該組胎盤前置伴剖宮產(chǎn)史達42%(40/96)。剖宮產(chǎn)再孕者，因剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變和炎癥改變，再次妊娠后底蛻膜往往發(fā)育不全，血液供應(yīng)不足，使胎盤面積擴大，造成前置胎盤。另外，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕肌層處內(nèi)膜薄弱，絨毛容易侵入形成PIA，一旦形成且出現(xiàn)癥狀，發(fā)病急而且出血兇險，嚴重威脅母兒生命。故對產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)前置胎盤的患者，尤其對于剖宮產(chǎn)再孕者，應(yīng)特別注意觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口處有無胎盤附著，并通過彩色多普勒超聲觀察其子宮肌層或周圍血流情況，尋找有無超聲征象。超聲對產(chǎn)前PIA 診斷不如產(chǎn)后診斷靈敏，PIA 于產(chǎn)前無明顯癥狀，發(fā)病率較低，且與胎盤的附著位置及胎兒的遮擋有關(guān)。該組產(chǎn)前超聲檢出率72.3%(32/44)，應(yīng)源于該組32例PIA 均合并前置胎盤，檢查者常因前置胎盤而仔細檢查胎盤與子宮肌層關(guān)系，并因胎盤位于近場，容易觀察且圖像清晰。產(chǎn)后PIA 的超聲診斷應(yīng)注重病史及臨床癥狀，彩色多普勒超聲因沒有胎兒的遮擋更加清晰，只要認真仔細尋找PIA 的超聲征象，注意與胎盤殘留、胎盤部分粘連等相鑒別，診斷率明顯升高[4]。本研究產(chǎn)后超聲診斷符合率為92.3%，明顯高于產(chǎn)前的72.7%(P<0.05)。

該組96 例漏診率12.5%(8 例僅診斷前置胎盤而疏忽PIA，4例因胎盤附著于子宮后壁沒有發(fā)現(xiàn))；4例誤診，誤診率4.2%(誤診為胎盤殘留)，對該病的認識及經(jīng)驗不足是造成該病漏誤診的主要原因。在產(chǎn)前產(chǎn)后超聲檢查時要注意以下幾點，可以減少PIA 漏誤診：①提高對PIA 的認識；②提高對PIA 聲像圖特征的了解；③產(chǎn)前檢查不要滿足于前置胎盤診斷，要注意胎盤與子宮肌壁關(guān)系；④高危孕婦要仔細觀察胎盤厚度及胎盤后間隙，如為后壁胎盤，可改變孕婦體位，注意胎盤本身情況以及與子宮肌層的關(guān)系；⑤對多次清宮史、人工流產(chǎn)史、剖宮史合并中央型前置胎盤應(yīng)特別留意，格外重視；⑥產(chǎn)后子宮應(yīng)與胎盤粘連、胎盤殘留、子宮肌瘤鈣化、子宮內(nèi)膜骨化、惡性滋養(yǎng)細胞疾病等鑒別。

綜上所述，超聲是一種無創(chuàng)傷、無禁忌、無痛苦、可多次復(fù)查的檢查手段，能直接顯示胎盤與子宮肌層異常的回聲及彩色血流信號特征性征像，結(jié)合多次妊娠、剖宮產(chǎn)史或?qū)m腔操作史、胎盤娩出困難及產(chǎn)后異常出血等病史，診斷準確可靠。在產(chǎn)前產(chǎn)后檢查胎盤有無植入具有一定臨床價值，為臨床處理提供可靠的依據(jù)，是目前診斷PIA 的首選方法。

參考文獻：

[1]鐘曉紅，謝小健，吳幼平.胎盤植入 46 例超聲檢查結(jié)果分析[J]．福建醫(yī)藥雜志，2011，33(4)：110-111.

[2]林蓮恩，田曉先，梁潔梅.胎盤植入31例超聲診斷分析[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2012，34(1)：77-78.

[3]刁震，陳香娟，陳云琴.產(chǎn)后胎盤植入33例臨床資料分析[J]．中國婦幼保健，2012，27(14)：2110-2111.

[4]白會敏，杜彥芳，王惠蘭.胎盤植入的診斷與治療[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2011，12(4)：318-319.

*作者簡介：張格云(1961—)，女，山東東平人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)前超聲診斷工作。

中圖分類號：R730.41

文獻標識碼：A

文章編號：1004-7115(2016)07-0777-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.020

(收稿日期2016-03-06)

Ultrasound diagnosis of placenta implantation in 96 cases

ZHANG Ge-yun

(Taian City Maternal and Child Health Care, Taian 271000,China)

Abstract:Objective: To study the value of diagnosis of ultrasound in the placenta implantation (PIA) and treatment . Methods: The two-dimensional ultrasonography and color doppler ultrasound examination data of 96 cases of clinically confirmed for PIA were retrospectively analyzed. Results: In 96 cases, there were 32cases of prenatal ultrasound tip PIA patients, 48 cases of postpartum ultrasonic tip PIA patients, 12cases were not diagnosed and 4cases were misdiagnosed, and diagnostic coincidence rate was 83.3%. Conclusion: Ultrasound, which is a non-invasive, has no contraindication orpain and may be used for review many times, has the important value in diagnosis of implanted placenta for the prenatal and postpartum inspection, and provides a reliable basis for clinical treatment.

Key words:placenta implantation; ultrasonic examination;color doppler