史建偉

【摘要】 目的：探討超聲動(dòng)態(tài)觀察新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管對(duì)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期診斷的臨床意義。方法：選取2013年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院收治的32例新生兒為試驗(yàn)組，入選新生兒心臟聽診均有收縮期雜音或連續(xù)雜音。另?yè)袢⊥谑罩蔚?2例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒為對(duì)照組，患兒心臟聽診連續(xù)性雜音均為Ⅲ級(jí)及以上。兩組患兒均以彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉情況，測(cè)量其內(nèi)徑及近肺動(dòng)脈處的收縮期血流Vmax，總結(jié)觀測(cè)結(jié)果。結(jié)果：試驗(yàn)組與對(duì)照組患兒的超聲影像均提示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間存在管道交通。兩組患兒動(dòng)脈導(dǎo)管平均長(zhǎng)度和寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肺動(dòng)脈近動(dòng)脈導(dǎo)管入口處血流Vmax比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。持續(xù)超聲觀察發(fā)現(xiàn)，新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管出生后多會(huì)自然關(guān)閉，6個(gè)月未閉者5例中4例為早產(chǎn)兒。此外，超聲心動(dòng)圖顯示，試驗(yàn)組32例患兒中7例伴房間隔缺損，3例伴室間隔缺損，8例伴三尖瓣少量反流。結(jié)論：彩色多普勒超聲可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒導(dǎo)管關(guān)閉情況，能夠?yàn)樾律鷥簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉的早期診斷和臨床治療效果的跟蹤觀察提供影像學(xué)數(shù)據(jù)資料，具有良好臨床使用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 彩色多普勒； 新生兒； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉

中圖分類號(hào) R722.19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）24-0057-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.24.031

動(dòng)脈導(dǎo)管是重要的胎兒血循環(huán)生理性通道，它由第六主動(dòng)脈發(fā)育而來，位于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間，是溝通兩者的重要橋梁。由于胎兒時(shí)期肺循環(huán)無氧合作用，肺動(dòng)脈壓力高，動(dòng)脈血多是通過動(dòng)脈導(dǎo)管流入降主動(dòng)脈，進(jìn)而進(jìn)入全身血循環(huán)的，因此可以說，動(dòng)脈導(dǎo)管在維持胎兒血循環(huán)通路方面具有非常重要的意義[1]。新生兒出生以后，胎兒期的動(dòng)脈導(dǎo)管通常會(huì)經(jīng)歷兩個(gè)階段，然后閉合成動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶。前期為功能鎖閉階段，通常持續(xù)18 h左右，后期為解剖鎖閉階段，通常持續(xù)幾周或是幾個(gè)月不等。一般情況下，新生兒出生3個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管均會(huì)閉合，如有持續(xù)導(dǎo)管開放仍未鎖閉者，則臨床稱之為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）[2]。這是一種臨床常見的先天性心臟病，約占病例總數(shù)的10%左右，女性患病率高，可單獨(dú)患病，也可并存其它先天性心臟病，嚴(yán)重影響新生兒的健康發(fā)育[3]。超聲能夠?yàn)榕R床診斷、治療新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉提供可靠的影像學(xué)信息，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)筆者所在醫(yī)院兩年內(nèi)收治的32例新生兒的臨床資料進(jìn)行分析和總結(jié)，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2013年1月-2014年12月筆者所在醫(yī)院收治的32例新生兒為研究對(duì)象，納入試驗(yàn)組。其中男14例，女18例，新生兒年齡2～7 d，平均（4.35±0.62）d，足月新生兒23例，早產(chǎn)兒9例，入選新生兒心臟聽診均有收縮期雜音，其中連續(xù)性雜音4例。另?yè)袢」P者所在醫(yī)院門診及住院同期診治的22例PDA患兒為對(duì)照組，患兒心臟聽診連續(xù)性雜音均為Ⅲ級(jí)及以上，經(jīng)臨床檢查和超聲診斷確診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。其中男9例，女13例，患兒年齡7個(gè)月～2歲，平均（1.24±0.15）歲，出生時(shí)足月兒9例，早產(chǎn)兒13例。兩組性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒均以百勝魅力50及飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心動(dòng)圖掃描，探頭頻率2.0～5.0 MHz。常規(guī)掃描并觀察左室長(zhǎng)軸切面、四腔心、大動(dòng)脈短軸切面等切面后，查看心底短軸切面，觀察降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間是否有相通管道。同時(shí)，運(yùn)用彩色多普勒血流成像觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間分流情況并以頻譜多普勒進(jìn)行測(cè)量分流速度并記錄。兩組患兒均行動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察，試驗(yàn)組患兒首次檢查后，在其出生的第7天、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，閉合者即停止觀察，未閉合者繼續(xù)觀察。首次檢測(cè)項(xiàng)目：LA前后徑；AO根部；LVEdD；LVEsD；IVSd；IVPWd；RA橫徑；RV橫徑；PA主干及左、右分支；EF。首次及復(fù)查時(shí)主要測(cè)量指標(biāo)：（1）動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度（mm）；（2）動(dòng)脈導(dǎo)管寬度（mm）；（3）肺動(dòng)脈近動(dòng)脈導(dǎo)管入口處最大血流速度Vmax（m/s）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組全部患兒超聲影像提示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間存在管道交通。血流信號(hào)：紅色為主；血流方向：主動(dòng)脈進(jìn)入肺動(dòng)脈；頻譜：收縮期為主的雙期頻譜，單峰型或連續(xù)型?；純褐?，有收縮期至舒張期分流信號(hào)者3例。對(duì)照組全部患兒超聲影像提示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間存在管道交通。血流信號(hào)：肺動(dòng)脈內(nèi)有花色信號(hào)；血流方向：主動(dòng)脈入肺動(dòng)脈；頻譜：舒張?jiān)缙谑湛s期高峰，晚期雙梯形。兩組患兒的動(dòng)脈導(dǎo)管長(zhǎng)度、寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），最大流速比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。試驗(yàn)組在超聲觀察期間，22例患兒在出生后1個(gè)月內(nèi)肺動(dòng)脈內(nèi)檢測(cè)不到分流信號(hào)，3例在3個(gè)月時(shí)檢測(cè)不到分流信號(hào)，2例分流信號(hào)在6個(gè)月時(shí)消失，說明其動(dòng)脈導(dǎo)管已經(jīng)閉合，5例患兒在6個(gè)月后肺動(dòng)脈內(nèi)仍有分流信號(hào)，4例為早產(chǎn)兒，此時(shí)分流信號(hào)多呈紅色為主的花色血流信號(hào)，且流速均大于2.0 m/s。此外，超聲心動(dòng)圖顯示，試驗(yàn)組32例患兒中7例并房間隔缺損，3例并室間隔缺損，8例有三尖瓣少量反流。

3 討論

人類在胚胎時(shí)期，肺功能尚未發(fā)育完全或尚未發(fā)揮功能，胎兒出生以后，肺部吸入空氣膨脹，此時(shí)肺循環(huán)在人體內(nèi)單獨(dú)發(fā)揮功能，肺動(dòng)脈血流經(jīng)肺部，無需再借助動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，動(dòng)脈導(dǎo)管再無用武之地，便會(huì)逐漸閉合形成韌帶，停止發(fā)揮生理作用。通常情況下，嬰兒出生十幾個(gè)小時(shí)內(nèi)導(dǎo)管動(dòng)脈就會(huì)生理閉合，此后一段時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)膜墊纖維增生，直至解剖鎖閉，管腔封閉形成韌帶。有數(shù)據(jù)資料顯示，近90%的動(dòng)脈導(dǎo)管會(huì)在嬰兒出生8周以內(nèi)達(dá)到完全封閉狀態(tài)，如若導(dǎo)管持續(xù)不閉合則為新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，它是心血管畸形的一種表現(xiàn)，屬先天性心臟病的一種，需要臨床早期診斷并積極治療[4]。

動(dòng)脈導(dǎo)管不閉可作為獨(dú)立疾病發(fā)病，也可與其他心血管疾病并發(fā)，早產(chǎn)是新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的高危因素，文獻(xiàn)[5]報(bào)道顯示，足月新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率僅為2‰，而早產(chǎn)兒發(fā)病概率最高可達(dá)46%。不僅如此，統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，新生兒體重也是動(dòng)脈導(dǎo)管不閉的關(guān)聯(lián)因素。此外，致使動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)部泡沫細(xì)胞增生障礙的因素也是動(dòng)脈導(dǎo)管不閉重要誘發(fā)因素，如炎癥感染、近親婚配、母體風(fēng)疹、高鈣血癥等，母體攝入胰島降糖類藥物或抗癌藥物也可能誘發(fā)新生兒患上此類疾病。

心悸、乏力、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是動(dòng)脈導(dǎo)管未閉主要臨床表現(xiàn)，但這些并不適用于新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早期臨床診斷。具有此類疾病的嬰幼兒通常只表現(xiàn)為收縮期雜音，部分可能有連續(xù)性雜音，甚至當(dāng)主、肺動(dòng)脈舒張壓相近時(shí)，可能無臨床癥狀，因此可以說，新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉無典型癥狀，診斷十分缺乏特異性，臨床不能單純通過雜音分辨來進(jìn)行診斷[6]。不僅如此，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的X線影像和心電圖一般也無明顯表現(xiàn)，目前臨床多以超聲心動(dòng)圖來對(duì)疑似導(dǎo)管未閉新生兒進(jìn)行篩查。

本臨床研究以百勝魅力50和飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖掃查，為避免漏診和誤診，掃描時(shí)應(yīng)注意以下幾項(xiàng)內(nèi)容：（1）肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重時(shí)，分流頻譜可能無典型形態(tài)；（2）注意鑒別偏心性血流造成的旋流，掃描定準(zhǔn)探頭朝向；（3）注意觀察主動(dòng)脈弓降部發(fā)育，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉可能合并主動(dòng)脈縮窄，臨床診斷需避免漏診[7]。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組兩組患兒的超聲影像均提示主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈間存在管道交通，兩組患兒動(dòng)脈導(dǎo)管平均長(zhǎng)度和寬度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），肺動(dòng)脈近動(dòng)脈導(dǎo)管入口處血流Vmax比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與鄺素華等[8]的研究一致。持續(xù)超聲觀察發(fā)現(xiàn)，新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管出生后多會(huì)自然關(guān)閉，6個(gè)月未閉者5例中4例為早產(chǎn)兒。這不僅與既往文獻(xiàn)關(guān)于早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高的描述基本一致，也表明了彩色多普勒能夠?qū)崿F(xiàn)新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的持續(xù)監(jiān)控，能夠?yàn)樾律鷥簞?dòng)脈導(dǎo)管未閉的早期診斷和臨床治療效果的跟蹤觀察提供影像學(xué)數(shù)據(jù)資料，具有良好臨床使用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。值得注意的是，自然閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管受生理性因素影響有可能再度開放，因此以超聲診斷新生兒有無動(dòng)脈導(dǎo)管未閉情況是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，臨床確診需細(xì)致謹(jǐn)慎。

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（收稿日期：2016-04-25）