李水琴　李小玲(通訊作者)

1)延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院)　延安　716000　2)陜西延安市疾病預(yù)防與控制中心　延安　716000

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臨床康復(fù)路徑對腦卒中患者日常生活及運(yùn)動能力的影響

李水琴1)李小玲2)(通訊作者)

1)延安大學(xué)附屬醫(yī)院(延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院)延安7160002)陜西延安市疾病預(yù)防與控制中心延安716000

【摘要】目的分析臨床康復(fù)路徑對腦卒中患者日常生活及運(yùn)動能力的影響。方法選取100例腦卒中伴偏癱患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，觀察組應(yīng)用臨床路徑進(jìn)行康復(fù)治療。對2組治療前后的Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分及療效進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組治療后Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.323、15.317，P<0.05)，觀察組療效分布和臨床有效率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(U=4.132，χ2=5.263，P<0.05)。結(jié)論在腦卒中的康復(fù)治療中應(yīng)用臨床路徑，能夠提高治療效果，改善患者的日常生活能力和運(yùn)動能力，具有一定的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；臨床路徑；日常生活能力；運(yùn)動能力

腦卒中具有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)，是嚴(yán)重危害人類生命和健康的重要疾病之一，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，腦卒中的發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。臨床路徑作為一種新型的診療規(guī)范流程，能夠使醫(yī)務(wù)人員按照計劃好的流程工作，從而達(dá)到提升康復(fù)速度、提高康復(fù)效果、減少醫(yī)療費(fèi)用等目的[2]。本研究針對臨床康復(fù)路徑對腦卒中患者日常生活及運(yùn)動能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選取2013-06—2014-06我院收治的腦卒中伴偏癱患者100例為研究對象，均為首次發(fā)病，符合第4屆全國腦血管會議的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重意識障礙不能完成本研究內(nèi)容的患者。所有納入患者均簽署知情同意書。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各50例。對照組男28例，女22例；年齡41～74(56.8±8.2)歲；左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱23例；腦梗死31例，腦出血19例；病變部位：基底節(jié)區(qū)28例，皮質(zhì)區(qū)16例，小腦區(qū)6例；肌力：0級13例，Ⅰ級22例，Ⅱ級15例。觀察組男30例，女20例；年齡40～77(57.2±9.1)歲；左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱22例；腦梗死33例，腦出血17例；病變部位：基底節(jié)區(qū)26例，皮質(zhì)區(qū)17例，小腦區(qū)7例；肌力：0級15例，Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。2組性別構(gòu)成、年齡、偏癱部位、病變類型、病變部位、肌力等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2康復(fù)治療方法對照組給予常規(guī)康復(fù)治療，主要方法為根據(jù)臨床經(jīng)驗對患者進(jìn)行上下肢肌力訓(xùn)練、腰部康復(fù)、吞咽功能訓(xùn)練、閉口伸縮舌頭運(yùn)動訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練。觀察組應(yīng)用臨床路徑給予康復(fù)治療，主要方法：(1)成立臨床康復(fù)路徑小組，以神經(jīng)康復(fù)科主任為組長，中級以上職稱醫(yī)護(hù)人員為骨干成員，編寫臨床康復(fù)路徑文書，由醫(yī)院協(xié)調(diào)組織專家團(tuán)隊修改和審核；(2)確定康復(fù)治療內(nèi)容，采用德爾菲法對各科專家和專業(yè)康復(fù)治療人員的意見進(jìn)行調(diào)查，并對意見進(jìn)行匯總整理、歸類，通過文獻(xiàn)檢索查詢循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)規(guī)范術(shù)語列出康復(fù)路徑內(nèi)容和時間表，再次征詢專家意見后形成穩(wěn)定條目；(3)對臨床康復(fù)路徑表單、路徑納入標(biāo)準(zhǔn)表、路徑執(zhí)行方案、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范、變異記錄單、實施效果評價表、滿意度調(diào)查表等規(guī)范化文件進(jìn)行整理和規(guī)范；(4)組織培訓(xùn)全體醫(yī)護(hù)人員熟悉路徑，認(rèn)同和支持臨床康復(fù)護(hù)理路徑的開展，督促責(zé)任醫(yī)師和小組人員負(fù)責(zé)落實臨床康復(fù)護(hù)理路徑內(nèi)容，科主任負(fù)責(zé)對臨床路徑的實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、評價等工作進(jìn)行檢查，并根據(jù)情況及時調(diào)整、修訂路徑計劃，保證路徑中各項康復(fù)計劃按時完成。2組均連續(xù)治療1個月。

1．3觀察指標(biāo)應(yīng)用Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分對2組治療前后的日常生活能力、肢體運(yùn)動能力進(jìn)行評價；對2組療效進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效：經(jīng)治療，患者的臨床癥狀完全消失，日常生活能力顯著改善，肢體活動功能無明顯受限；(2)有效：經(jīng)治療，患者的臨床癥狀有所緩解，日常生活能力有改善，肢體活動功能有輕度受限；(3)無效：經(jīng)治療，患者的臨床癥狀及日常生活能力均未見顯著改善，仍存在明顯的肢體功能活動受限。以顯效和有效為臨床有效。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗，治療前后比較應(yīng)用配對t檢驗，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，等級計數(shù)資料的比較應(yīng)用秩和檢驗(Mann-WhitneyU法)，無等級計數(shù)資料的比較應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組治療前后日常生活能力和肢體運(yùn)動能力比較2組治療前Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.242、0.257，P>0.05)，治療后2組Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分均較治療前顯著提高，治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.805、24.046、21.275、35.098，P<0.05)，觀察組治療后Barthel指數(shù)評分、Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.323、15.317，P<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2．22組療效比較觀察組有效率均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(U=4.132，χ2=5.263，P<0.05)。見表2。

表22組療效比較[n(%)]

組別n顯效有效無效有效率對照組5014(28.0)22(44.0)14(28.0)36(72.0)觀察組5019(36.0)*26(52.0)*5(10.0)*45(90.0)*

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

腦卒中是一組以急性起病、局灶性或彌漫性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病，偏癱是其最為常見的臨床表現(xiàn)，可對患者的日常生活能力和生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，在美國，該病已成為第3位致死疾病和第1位致殘疾病，在我國，腦卒中的發(fā)病率為219/10萬，致殘率超過80%。學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理，反復(fù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)腦卒中患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組和神經(jīng)功能的恢復(fù)[3]，有效康復(fù)治療是降低腦卒中致殘率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中后偏癱患者已成為重點(diǎn)康復(fù)對象，早期綜合性康復(fù)方案的實施可顯著改善腦卒中患者的預(yù)后[4]。相關(guān)臨床研究已證實，對于腦卒中患者應(yīng)用早期康復(fù)治療，能夠顯著提高患者的日常生活活動能力，提高其生活質(zhì)量，對于患者的全面康復(fù)具有重要意義[5-7]。然而，康復(fù)治療過程是一個長期復(fù)雜的過程，社會因素、家庭因素、個人因素、醫(yī)院因素、監(jiān)督管理、信息化技術(shù)、綜合干預(yù)措施、疾病不同階段等因素均可在這一過程中產(chǎn)生影響，從而影響患者的康復(fù)速度、康復(fù)效果、預(yù)后情況和醫(yī)療費(fèi)用。相關(guān)研究顯示，治療規(guī)范性和患者依從性的高低可對康復(fù)治療的效果和患者的預(yù)后產(chǎn)生影響，較高的規(guī)范性和依從性能夠促進(jìn)腦卒中患者提升疾病自我康復(fù)能力，提高患者的生活質(zhì)量，加快患者的康復(fù)速度，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險；較低的規(guī)范性和依從性則可能導(dǎo)致腦卒中患者康復(fù)治療效果欠佳、再次卒中、“二次損傷”或再次住院，因此，提高康復(fù)治療的規(guī)范性和依從性，對于提高康復(fù)治療效果和改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義[8]。

臨床路徑是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一種臨床治療的綜合模式，是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南作為治療指導(dǎo)來改進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，其最終目的是規(guī)范醫(yī)療行為、降低不必要的醫(yī)療成本、提高醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量。臨床路徑具有內(nèi)容簡潔、易讀、適用于多學(xué)科操作的特點(diǎn)，注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、治療結(jié)果和治療的時間性。自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑研究在我國陸續(xù)開展，從外科疾病到內(nèi)科疾病、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都有應(yīng)用，并取得較好的實踐效果，臨床路徑有效避免了醫(yī)護(hù)工作中的盲目性、重復(fù)性和低效性的缺點(diǎn)，使醫(yī)護(hù)工作向著標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化的方向發(fā)展，在一些臨床研究領(lǐng)域達(dá)到了節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范臨床醫(yī)療行為、和諧醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿意度的效果[9-10]。隨著近年來各種心腦血管疾病發(fā)病率的上升，臨床路徑越來越多地被應(yīng)用于心腦血管疾病的急性期治療、護(hù)理和康復(fù)治療中[11]，相關(guān)研究已顯示，在腦卒中患者治療中應(yīng)用臨床路徑，可顯著改善患者的生活質(zhì)量、健康知識掌握程度和滿意度，減少患者的住院時間和住院費(fèi)用，取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[12-13]，將臨床路徑應(yīng)用在腦梗死患者的康復(fù)功能鍛煉中，具有較好的療效且能提高患者的滿意度，臨床路徑在卒中后吞咽功能的康復(fù)治療中也可發(fā)揮積極的作用[14]，還有的研究將中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑應(yīng)用于腦卒中患者的連續(xù)康復(fù)中，也達(dá)到了提高腦卒中患者健康水平、有效分配衛(wèi)生資源、改善患者預(yù)后的效果[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評分均顯著高于對照組(t=9.323、15.317，P<0.05)，觀察組臨床有效率均優(yōu)于對照組(U=4.132，χ2=5.263，P<0.05)，說明在腦卒中的康復(fù)治療中應(yīng)用臨床路徑能夠顯著改善患者的日常生活能力和運(yùn)動功能，具有較好的臨床療效，有一定的臨床應(yīng)用前景。值得指出的是，由于臨床路徑的應(yīng)用在我國還不夠成熟，影響其應(yīng)用效果的因素也較多，在具體實施過程中，醫(yī)院管理人員要考慮到醫(yī)院運(yùn)行體制、傳統(tǒng)習(xí)慣、服務(wù)理念等多個方面，還要注意醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑模式下的觀念、能力和意識的轉(zhuǎn)變和培養(yǎng)，以及根據(jù)新的模式調(diào)整工作負(fù)荷和人員配置等諸多內(nèi)容[17]，需要臨床研究者在多個方面、多個層次、多個領(lǐng)域進(jìn)一步開展臨床路徑應(yīng)用研究，以最大限度地優(yōu)化這一管理模式的應(yīng)用效果。

綜上所述，在腦卒中的康復(fù)治療中應(yīng)用臨床路徑，能夠提高治療效果，改善患者的日常生活能力和運(yùn)動能力，具有一定的應(yīng)用前景。

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(收稿 2015-06-25)

【中圖分類號】R743.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)15-0053-03