王　剛

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，　河北　圍場　068450)

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PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床觀察

王剛

(河北省圍場滿族蒙古族自治縣醫(yī)院，河北圍場068450)

【摘要】目的：觀察PFNA治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折的臨床療效。方法：選擇2014年1月至2015年3月我院確診為股骨粗隆間骨折的老年患者80例，隨機(jī)分為PFNA組和DHS組各40例，兩組患者進(jìn)行不同手術(shù)方案治療，觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；PFNA組1例并發(fā)下肢深靜脈血栓；DNS組1例并發(fā)下肢深靜脈血栓，1例髖內(nèi)翻，1例上消化道應(yīng)激性潰瘍出血；PFNA組優(yōu)良率為95.0%，DNS組優(yōu)良率為82.5%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論：PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間股骨近端骨折均可獲得較好療效，但PFNA手術(shù)可明顯降低手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間，減少病人痛苦。

【關(guān)鍵詞】股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動力髖螺釘；股骨粗隆間骨折

目前老年人骨折現(xiàn)象日漸突出，其中髖部骨折較常見，且每年以1%～3%的速度遞增，僅次于腕關(guān)節(jié)骨折。而髖部關(guān)節(jié)骨折以粗隆間骨折最常見，其發(fā)生率占全部骨折的3%～4%[1]。手術(shù)治療能讓骨折部位復(fù)位，減少并發(fā)癥，使患者盡早恢復(fù)功能鍛煉，可大大降低死亡率，故臨床首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的內(nèi)固定可分為釘板結(jié)構(gòu)和髓內(nèi)固定裝置，本研究采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail anti-rotation, PFNA)與動力髖螺釘(Dynamic hip screw, DHS)兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折患者80例進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年1月至2015年3月我院確診為股骨粗隆間骨折的老年患者80例，均為外傷所致單側(cè)閉合性骨折，隨機(jī)分為PFNA組和DHS組各40例。PFNA組男16例，女24例，年齡65～88歲，平均(75.7±8.7)歲，其中跌倒摔傷28例，交通傷7例，墜落傷5例；根據(jù)Evans分型，Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲa型18例，Ⅲb型4例，Ⅳ型1例；合并高血壓17例，糖尿病13例，心血管疾病9例，腦血管疾病8例，貧血2例，肺部感染1例,；受傷至入院時間2～24h；3例入院前經(jīng)牽引治療未愈，其余未行特殊處理。DHS組男19例，女21例，年齡65～89歲，平均(77.1±9.8)歲，其中跌倒摔傷24例，交通傷8例，墜落傷8例；根據(jù)Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型9例，Ⅲa型17例，Ⅲb型6例，Ⅳ型1例；合并高血壓20例，糖尿病12例，心血管疾病10例，腦血管疾病10例，慢性腎衰1例，肺部感染1例；1例入院前經(jīng)牽引治療未愈，其余未行特殊處理。兩組臨床一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)查體及影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折；②年齡≥65歲且能配合治療；③受傷前行動正常；④基礎(chǔ)疾病得到嚴(yán)格控制，可耐受手術(shù)治療；⑤簽署知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)檢查屬于病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折或合并其他部位骨折的患者；②有嚴(yán)重內(nèi)科疾患不能耐受手術(shù)者；③受傷前已不能正常生活者；④拒絕使用PFNA或ALP手術(shù)的患者。凡具有以上排除標(biāo)準(zhǔn)中1條及以上者，予以排除。

1.3手術(shù)方法

1.3.1PFAN組:術(shù)前采用硬膜外或腰麻，患者取仰臥位置于骨科牽引床上，健側(cè)髖關(guān)節(jié)輕度屈曲，取外展位固定，患側(cè)肢體外展30度進(jìn)行牽引。在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。從大粗隆頂端向上下方切口約5cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜，沿肌纖維方向劈開臀大肌暴露大粗隆頂端并開孔，在髓腔置入導(dǎo)針，沿股骨近端髓腔插入主釘，切口內(nèi)進(jìn)一步復(fù)位，用體外瞄準(zhǔn)器向股骨頸內(nèi)置入導(dǎo)針1枚，使其正位透視位于股骨頸中下1/3工作通道，側(cè)位位于股骨頸正中，根據(jù)導(dǎo)針長度選擇股骨頸螺釘，沿導(dǎo)針鉆孔，依次敲入PFNA螺旋刀片并鎖定。經(jīng)體外瞄準(zhǔn)器向遠(yuǎn)端打入鎖釘1枚，置入主釘尾帽，徹底沖洗，置入引流膠片，清點(diǎn)器械及紗布，無誤后逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.3.2DHS組:麻醉方法及體位同PFNA組。在C臂機(jī)透視下閉合復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，貼皮膚保護(hù)膜。自患側(cè)髖外側(cè)做縱形切口，逐層切開，暴露股骨大粗隆及股骨上段外側(cè)，必要時對骨折端進(jìn)一步復(fù)位。于大粗隆下2～3cm處用骨鉆鉆孔，在股骨頸和頭內(nèi)置入導(dǎo)針，使其在股骨頭頸正中或偏下，通過外瞄準(zhǔn)器確認(rèn)頸干角和前傾角角度。根據(jù)導(dǎo)針深度選擇恰當(dāng)長度的粗紋螺釘，調(diào)整組合絞刀深度與螺釘長度相同。退出組合絞刀，在關(guān)節(jié)面下5～10mm處置入螺釘，最后置入DHS鋼。徹底沖洗，置入負(fù)壓引流管，清點(diǎn)器械及紗布，無誤后逐層縫合切口，術(shù)畢。

1.4術(shù)后處理:兩組患者均予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染3～7d，術(shù)后24h逐漸恢復(fù)功能鍛煉，48h拔除引流管，14d后拆線，1個月后門診復(fù)查，X線檢查示骨折線模糊時，患側(cè)可不完全負(fù)重活動，2月后逐漸棄拐。

1.5療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]:根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)，從功能、疼痛、髖關(guān)節(jié)活動范圍、下肢畸形情況等4個方面進(jìn)行綜合評估，滿分共100分，其中功能47分、疼痛44分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動5分。得分越高，表示恢復(fù)情況越好：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)*100%。

1.6觀察指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者并發(fā)癥及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況:兩組比較，PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。結(jié)果見表1。

表1　兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較±s)

2.2兩組患者術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥情況:PFNA組1例并發(fā)下肢深靜脈血栓；DNS組1例并發(fā)下肢深靜脈血栓，1例髖內(nèi)翻，1例上消化道應(yīng)激性潰瘍出血。兩組比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=0.26,P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:PFNA組優(yōu)良率為95.0%，DNS組優(yōu)良率為82.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表2。

表2　兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較(n)

3討論

隨著社會老齡化現(xiàn)象越來越普遍，發(fā)生粗隆間骨折的患者逐漸增多，由于股骨粗隆間骨折的部位血運(yùn)豐富，骨折后容易愈合，故臨床部分患者選擇以患肢牽引為主的保守治療，其操作簡單便捷，但經(jīng)保守治療后，患者臥床時間較長，加之老年患者基礎(chǔ)病較多，臥床期間容易并發(fā)肺炎、血管栓塞、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等內(nèi)科疾病，可加重患者病情而導(dǎo)致死亡，其死亡率高達(dá)34.6%[3]。

為了提高老年患者的生存及生活質(zhì)量，對老年粗隆間骨折的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，手術(shù)治療能讓骨折部位得到良好復(fù)位，減少并發(fā)癥，術(shù)后早期功能鍛煉可幫助骨骼功能恢復(fù)，降低病死率。手術(shù)治療中，應(yīng)用多點(diǎn)固定的解剖型費(fèi)鎖定鋼板，可獲得較好復(fù)化效果，術(shù)后早期效果好，當(dāng)長期固定容易發(fā)生髖內(nèi)翻。以DHS為代表的板釘系統(tǒng)，具有結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、可滑動、操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，對穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折效果較好，但術(shù)中對患者創(chuàng)傷較大，且有文獻(xiàn)報道本操作治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥較高，可達(dá)6%～19%。根據(jù)DHS的優(yōu)缺點(diǎn)，作為改良版的PFNA應(yīng)運(yùn)而生，PFNA在結(jié)構(gòu)上有明顯優(yōu)勢，后者具有良好的穩(wěn)定性和抗旋切力，可在閉合情況下復(fù)位，對患者損傷大大降低，故臨床針對不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的治療具有良好效果。

本研究顯示，經(jīng)PFNA和DHS治療老年粗隆間骨折的患者均可獲得較好療效，PFNA組優(yōu)良率為95.0%，DNS組優(yōu)良率為82.5%，而術(shù)后1年的并發(fā)癥兩組比較也無明顯差異。但FNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及骨性愈合時間均少于DNS組，尤其在手術(shù)時間上，差異具有顯著意義。國內(nèi)學(xué)者[4]對老年粗隆間患者行PFNA和DHS的不同手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以上兩組固定方法均可獲得滿意療效，但PDHS的手術(shù)時間短，患者術(shù)中出血量較少，住院時間縮短，而患者骨性愈合時間也較少，與本研究結(jié)果一致。

【參考文獻(xiàn)】

[1]黨興,易洪城.淺析股骨粗隆間骨折的中西醫(yī)診治進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(16)：187～188.

[2]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005.268.

[3]王振業(yè),溫琦.股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的進(jìn)展[J].中國藥物與臨床,2012,12(3):356～357.

[4]趙洪普,徐秋玉,呂玉明,等.三種內(nèi)固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治療老年股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012，27(6):500～502.

【基金項目】河北省承德市科學(xué)研究與發(fā)展計劃基金項目，(編號：20157104)

【文章編號】1006-6233(2016)06-1004-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.049