彭用華　肖潔　俞小敏

【摘要】 目的 總結(jié)和分析在新入透析的梗阻性腎病患者中與短期預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 504例

新入透析的梗阻性腎病患者， 以術(shù)后3個(gè)月為觀察期限， 以擺脫透析為主要終點(diǎn)事件， 分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果 504例患者中369例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)擺脫了腎臟替代治療。多因素回歸分析提示， 未手術(shù)治療、入院前血肌酐異常>6個(gè)月、術(shù)后15 d不能脫離透析是患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 在新入透析的梗阻性腎病患者中， 未手術(shù)治療、入院前血肌酐異常>6個(gè)月、術(shù)后15 d不能脫離透析是患者短期內(nèi)難以擺脫透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；梗阻性腎??；預(yù)后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.053

據(jù)統(tǒng)計(jì)， 我國(guó)的尿毒癥患者呈逐年增多趨勢(shì)， 給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。本院泌尿外科每年手術(shù)處理梗阻性腎病患者超過(guò)萬(wàn)例， 每年因腎衰竭而轉(zhuǎn)診腎內(nèi)科的患者超過(guò)150例。為此， 本研究回顧性分析和總結(jié)了在本科行血液透析的梗阻性腎病患者的臨床資料， 探討可能影響此類患者短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2015年在本院腎內(nèi)科住院透析的全部梗阻性腎病患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3個(gè)月

內(nèi)無(wú)隨訪資料者；②入院前在外院已經(jīng)進(jìn)入規(guī)律透析、時(shí)間>1個(gè)月者；③因其他臟器嚴(yán)重疾病影響腎臟預(yù)后者。

1. 2 方法 記錄患者住院期間的臨床資料（包括年齡、性別、既往病史和手術(shù)史、臨床癥狀、檢查結(jié)果、診斷、用藥、手術(shù)情況、術(shù)后透析情況）以及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)腎功能狀況等。如本院無(wú)患者術(shù)后3個(gè)月的資料， 則采用電話隨訪的方式， 獲取相關(guān)資料。

1. 3 短期預(yù)后評(píng)價(jià) 以術(shù)后3個(gè)月為觀察時(shí)限。以擺脫透析為臨床觀察終點(diǎn)事件。記錄從手術(shù)開始到出現(xiàn)終點(diǎn)事件的時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)， 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值， 最大值）表示；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)危險(xiǎn)因素采用Cox回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 一般資料 2012～2015年在本科行血液透析的梗阻性腎病患者共638例， 符合排除標(biāo)準(zhǔn)134例， 504例患者納入研究對(duì)象?；颊呷朐簳r(shí)的一般資料見表1。

2. 2 手術(shù)情況 504例患者中入院后實(shí)行手術(shù)者458例， 外科醫(yī)師判斷失去手術(shù)價(jià)值者36例患者， 10例患者因自身原因放棄手術(shù)。術(shù)后尿血411例（89.7%）， 引流管堵塞、需二次手術(shù)者83例（18.1%）， 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、考慮感染者37例（8.1%）， 出現(xiàn)術(shù)后休克、進(jìn)入ICU治療者7例（1.5%）。

2. 3 手術(shù)患者恢復(fù)情況 458例患者術(shù)后腎臟恢復(fù)情況：145例術(shù)后即擺脫透析， 占31.7%；術(shù)后15 d擺脫透析者158例， 占34.5%；術(shù)后15 d～1個(gè)月內(nèi)擺脫透析者36例， 占7.9%；術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)擺脫透析者30例， 占6.6%；有89例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未能擺脫透析， 占19.4%。

2. 4 危險(xiǎn)因素分析 以擺脫透析為終點(diǎn)事件， 單因素Cox回歸分析提示：未手術(shù)、入院前結(jié)石病史>5年、入院前血肌酐異常>6個(gè)月、術(shù)前核素顯像提示雙腎腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）總和<15 ml/（min·1.73 m2）、術(shù)后15 d不能脫離透析等是短期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。將患者年齡、性別、病程、血肌酐、（核素顯像）腎功能、手術(shù)等指標(biāo)納入多因素Cox回歸分析， 結(jié)果提示：未手術(shù)、入院前血肌酐異常>6個(gè)月、術(shù)后15 d不能脫離透析是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

泌尿系結(jié)石是常見病、多發(fā)病， 且隨著人類生活水平的增高， 其患病率有逐漸增高的趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道：1990年前， 腎結(jié)石在發(fā)達(dá)國(guó)家的年發(fā)病率0.04%～0.30%， 人群患病率4%～20%， 1990年后， 部分地區(qū)報(bào)道的年發(fā)病率為0.105%～

0.457%， 人群患病率為10.0%～14.3%[1， 2]， 并顯示出明顯的地區(qū)差異。我國(guó)結(jié)石患者占泌尿外科住院患者比例>30%， 廣東地區(qū)可以達(dá)到半數(shù)[3]。結(jié)石的長(zhǎng)期存在影響腎功能， 部分患者就診時(shí)已出現(xiàn)腎衰竭。如何評(píng)估此類患者的預(yù)后， 不僅影響手術(shù)的決策， 對(duì)患者的后期生活質(zhì)量也會(huì)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。本研究提示：手術(shù)解除梗阻仍是患者腎功能有望恢復(fù)的唯一手段。Chisholm[4]研究提示， 尿路完全性梗阻1周內(nèi)解除， 腎功能可以完全恢復(fù)；完全性梗阻2周， 解除梗阻后3～4個(gè)月內(nèi)， 腎小球?yàn)V過(guò)率恢復(fù)至70%， 4周的完全性梗阻解除后， 腎小球?yàn)V過(guò)率僅能恢復(fù)至30%， >6周的完全性梗阻， 解除梗阻后腎功能極難恢復(fù)， >8周則腎功能幾乎完全喪失。本研究結(jié)果則提示， 肌酐異常>6個(gè)月的患者， 擺脫透析的可能性與肌酐異常在6個(gè)月內(nèi)的患者相比， 具有明顯差異， 后者更容易擺脫透析。出現(xiàn)上述差異的原因， 考慮有以下因素：①本研究中的多數(shù)患者出現(xiàn)完全性尿路梗阻（無(wú)尿）者少見；②部分患者的病史不清晰， 可能存在慢性腎功能不全的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎損傷。因此， 術(shù)后15 d對(duì)血肌酐水平的動(dòng)態(tài)觀察， 對(duì)患者能否擺脫透析意義重大。

本研究屬于回顧性、單中心的橫斷面研究， 有一定的局限性。比如難以準(zhǔn)確判斷患者出現(xiàn)尿路梗阻、腎功能受損的時(shí)間等。

總之， 在新入透析的梗阻性腎病患者中， 手術(shù)治療、較短的術(shù)前肌酐異常病程可能是新入透析的梗阻性腎病患者有望短期內(nèi)擺脫透析的有效途徑， 術(shù)后15 d能否脫離透析可能是決定患者短期預(yù)后的關(guān)鍵性指標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] Roudakova K， Monga M. The evolving epidemiology of stone disease. Indian J Urol， 2014， 30（1）：44-48.

[2] Bae SR， Seong JM， Kim LY， et al. The epidemiology of reno-ureteral stone disease in Koreans： a nationwide population-based study. Urolithiasis， 2014， 42（2）：109-114.

[3] 彭洪泉， 賴小希. 影響梗阻性腎病預(yù)后的相關(guān)因素. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2006， 22（21）：2481-2483.

[4] Chisholm GD. Pathophysiology of Obstructive Uropathy. 3rd ed. Oxford： Heineman Medical Books， 1990：59-66.

[收稿日期：2016-01-07]