朱延明

?

不穩(wěn)定性踝部骨折術后早期負重鍛煉的作用分析

朱延明

【摘要】目的 探討不穩(wěn)定性踝部骨折術后早期負重鍛煉對功能恢復與骨折愈合的影響。方法 選擇60例接受手術治療的不穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折患者，隨機分為觀察組與對照組，每組各30例，均行切開復位內固定手術，術后觀察組早期行負重鍛煉，對照組予以石膏固定6周之后允許患者負重。比較兩組患者骨折愈合和關節(jié)功能恢復的情況。結果 術后8周，觀察組踝關節(jié)周徑差為（0.56±0.29）cm，低于對照組的（1.23±0.42）cm，差異具有統(tǒng)計學意義（t=7.190 0，P＜0.01）。術后8周觀察組踝關節(jié)Kofoed評分為（88.3±7.5）分，高于對照組的（76.9±6.8）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.167 7，P＜0.01）。結論不穩(wěn)定性踝部骨折術后早期負重鍛煉能促進關節(jié)功能恢復，加快愈合。

【關鍵詞】不穩(wěn)定踝部骨折；切開復位；內固定；負重鍛煉

負重鍛煉的作用是促進骨折愈合，避免骨折移位，減少內固定失敗的幾率，雖然生物力學及動物實驗證明術后早期負重鍛煉有助于骨折康復，但尚缺乏成熟理論及高質量大樣本試驗指導不穩(wěn)定踝部骨折患者的術后功能鍛煉[1-2]。對此，本文通過對比分析的方法，探討了患者術后早期功能鍛煉對于骨折愈合和功能恢復的影響情況，旨在為不穩(wěn)定性踝部骨折術后康復方案的選擇提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2015年12月60例接受手術治療的不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折患者為研究對象，納入標準：（1）明確的踝部外傷史；（2）以踝關節(jié)腫脹、疼痛、畸形和功能障礙為主要表現(xiàn)；（3）影像學檢查見踝骨皮質中斷不連續(xù)，踝部明顯的骨折表現(xiàn)；（4）根據骨折端的穩(wěn)定程度分類，均屬于不穩(wěn)定性骨折；（5）病程在l周以內；（6）本人或家屬簽署知情同意書。排除病理性骨折、超過8 h的開放性傷口及合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者。隨機將60例患者分為觀察組與對照組各30例，均行切開復位內固定手術，觀察組男20例，女10例，年齡37～57歲，平均（42.9±4.8）歲，病程1～6 d，平均（3.7±1.3）d；對照組男18例，女12例，年齡36～59歲，平均（43.3±4.7）歲，病程0.5～7 d，平均（3.9±1.5）d。兩組患者一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均根椐AO內固定原則采取切開復位內固定手術治療。內踝骨折患者取仰臥位，患肢外旋或患側臥位，傷側內踝朝上，沿內踝前外側作長度為5 cm左右的弧形切口，下行向后繞過內踝遠端，切開時注意保護大隱靜脈和隱神經。顯露骨折部位，分離內踝后側，注意保護脛后肌及其腱鞘。用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引以顯露關節(jié)腔，將關節(jié)腔內的血腫、碎骨屑等仔細清理掉，探查骨折端間是否嵌入軟組織，若有則應分離后取出。由助手負責牽引，術者用巾鉗夾住骨折塊，協(xié)力進行復位，對較大的骨折塊以1～2枚直徑3.5 mm的空心螺釘固定，小骨折塊以克氏針內固定。外踝骨折患者，沿腓骨下段前緣繞過外踝下端作弧形切口，注意保護腓骨肌腱，顯露骨折部位后復位及內固定操作參照內踝骨折手術步驟，采用6～8孔1/3管型鋼板固定與內踝骨折患者不同。后踝骨折者取俯臥位，小腿前墊沙袋，根據骨折位置作跟腱內或外側切口，長度一般為6～8 cm。拉開跟腱至一側，分離腓骨肌與屈長肌間脂肪組織，向兩側拉開肌肉，注意保護脛后血管和神經，顯露脛骨與距骨后面，以巾鉗復位骨折塊，從其后方稍稍施加壓力使骨折端面緊密接觸，以螺釘內固定。

1.2.2 術后處理 （1）對照組：術后以石膏托外固定于功能位（踝屈90°，足中立），抬高患肢；術后10～14 d拆線換管形石膏固定，可扶拐下地不負重行走鍛煉。術后6周去外固定行負重功能鍛煉，注意防止損傷。（2）觀察組：術后1 d指導患者做踝關節(jié)的被動屈曲活動；術后3 d行踝關節(jié)主動背伸及拓屈活動；術后7 d協(xié)助患者拄拐下地活動，患肢暫不著地；術后2周拄拐腳尖著地活動并逐漸增加活動量；術后4周患肢拄拐完全負重，逐漸增加負重鍛煉；術后6周可全足負重行走。

1.3 觀察指標

術后8周時，分別測量每位患者健側及患側踝關節(jié)同一水平面周徑，計算踝關節(jié)周徑差。采用Kofoed評分標準對踝關節(jié)恢復情況進行評價[3]，Kofoed評分表包括疼痛、功能、活動度三項，滿分為100分，得分85～100分為優(yōu)，75～85分為良，70～74分為及格，低于70分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據，踝關節(jié)周徑差、Kofoed評分等計量資料均以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后8周，觀察組踝關節(jié)周徑差明顯低于對照組，Kofoed評分高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。詳見表1。

3 討論

踝關節(jié)是人體主要的負重關節(jié)之一，踝部骨折大約占全身骨折的3.92%，其大體可分為穩(wěn)定性骨折和不穩(wěn)定性骨折兩大類，不穩(wěn)定性踝部骨折多合并復雜的軟組織和韌帶損傷、軟骨面破損等，手術修復難度增大，術后恢復相對困難。

表1 兩組患者術后8周踝關節(jié)周徑差及Kofoed評分對比（±s）

表1 兩組患者術后8周踝關節(jié)周徑差及Kofoed評分對比（±s）

組別 　　例數(shù) 　　踝關節(jié)周徑差（cm） 　Kofoed評分觀察組 　30 　0.56±0.29 　88.3±7.5對照組 　30 　1.23±0.42 　76.9±6.8 t 　 　7.190 0 　6.167 7 P 　 　?。?.01 　?。?.01

負重鍛煉的作用主要是促進骨折愈合，避免骨折移位，減少內固定失敗的幾率。有學者認為，骨折患者術后不宜行早期負重鍛煉，否則可能引起固定不穩(wěn)甚至松動的情況，影響后期康復效果；而另一些研究發(fā)現(xiàn)[4]，此類患者通過早期對患肢進行負重鍛煉，能夠有助于骨密度的增加，減少術后并發(fā)癥，防止肌肉萎縮，促進骨折恢復，并且不會影響踝關節(jié)內固定的穩(wěn)定性。本文研究結果顯示觀察組踝關節(jié)周徑差低于對照組，Kofoed評分高于對照組（P ＜0.01）。手術前需注意：對患處明顯腫脹者須抬高患肢先使腫脹盡量消退，處理骨折部位的擦傷或水泡，促進其愈合；根據X線片選擇長度合適的螺釘；合并休克者須先行搶救待一般情況好轉后進行手術，以保障手術效果[5]。

參考文獻

[1]徐彬，鮑自立，朱金華，等. 保守治療不穩(wěn)定型踝部骨折32例[J].中醫(yī)藥臨床雜志，201l，23（2）：149.

[2]徐少群. 踝部骨折手術治療體會[J]. 中國處方藥，2016（1）：128-129.

[3]周欣，韋民，王偉. 步態(tài)分析技術評估人工踝關節(jié)置換前后踝關節(jié)功能的改善程度[J]. 中國組織工程研究，2012（35）：6530-6534.

[4]陳曉峰. 不穩(wěn)定型踝關節(jié)骨折術后功能康復評價的臨床研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2010：23-24.

[5]沈超，付備剛，傅躍龍，等. 不穩(wěn)定性踝部骨折的手術治療分析[J]. 實用骨科雜志，2013，19（9）：796-799.

【中圖分類號】R687

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）09-0079-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.055

作者單位：河南省煤炭總醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

Analysis of Loaded Exercise in Early Stage After Surgery on Unstable Ankle Fractures

ZHU Yanming, Department of Orthopedics, General Hospital of Coal Industry, Zhengzhou He’nan 450000, China

[Abstract]Objective To discuss the influence of functional recovery and fracture healing from loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures. Methods 60 patients with unstable ankle fractures were randomly divided into observation group and control group, 30 patients in each group. All the patients were treated by open reduction and internal fixation. Observation group were treated by loaded exercise in early stage after surgery. Control group were treated by loaded exercise after fixed with plaster cast for 6 weeks, to compare the functional recovery and fracture healing about two groups. Results 8 weeks after surgery, the perimeter margin in observation group was (0.56±0.29) cm, which was lower than that of control groups (1.23±0.42) cm, the difference was statistically significant (t=7.190 0, P＜0.01). The Kofoed score in observation group was (88.3±7.5), which was higher than control groups’ (76.9±6.8), the difference was statistically significant (t=6.167 7, P＜0.01). Conclusion Loaded exercise in early stage after surgery on unstable ankle fractures could obviously improve functional recovery and accelerate fracture healing.

[Key words]Unstable ankle fractures, Open reduction, Internal fixation, Loaded exercise