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1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 2500212濟(jì)南市第七人民醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250000

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自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺單中心臨床觀(guān)察

韓宗霖1張 琛1張?zhí)粕?何玉祥1孫 巖1吳學(xué)君1*

1山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250021
2濟(jì)南市第七人民醫(yī)院血管外科，濟(jì)南 250000

摘要：目的 總結(jié)自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺的建立經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析32例自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺患者資料，均采取直橋式（J型）吻合，對(duì)比大腿及小腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺成功率、血流量、成熟時(shí)間和使用時(shí)間。結(jié)果 自體大隱靜脈移植建立內(nèi)瘺成功率高，本組內(nèi)瘺手術(shù)均1次成功。結(jié)論 對(duì)于上肢淺靜脈條件不佳的血液透析患者，自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺是建立血管通路的較好方式；選擇大腿段靜脈移植較小腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺的內(nèi)瘺成熟時(shí)間較短，使用時(shí)間無(wú)明顯差異。

關(guān)鍵詞：血液透析；血管通路；大隱靜脈內(nèi)瘺

血液透析是慢性腎功能衰竭的一種重要治療方法，穩(wěn)定可靠的血管通路是血液透析患者順利進(jìn)行血液透析治療的前提，并且是醫(yī)療花費(fèi)的主要因素［1，2］。隨著長(zhǎng)期血液透析患者自體血管資源逐漸耗竭，按照常規(guī)方法建立血液透析通路已不可能，此時(shí)患者的血管通路有3個(gè)選擇：自體血管移植內(nèi)瘺、人造血管移植內(nèi)瘺和帶隧道和滌綸套導(dǎo)管植入。根據(jù)《中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)》及2006年KDOQI指南［3，4］，首選移植物內(nèi)瘺。王玉柱等［5］介紹大隱靜脈移植內(nèi)瘺具有建立相對(duì)容易、術(shù)后并發(fā)癥少、長(zhǎng)期通暢率高、透析充分性好、總體費(fèi)用低的特點(diǎn)。自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺國(guó)內(nèi)有數(shù)篇報(bào)道，但無(wú)大隱靜脈大腿段及小腿段分別作為移植物來(lái)建立內(nèi)瘺的差異。因此，統(tǒng)計(jì)2010年3月至2015年10月山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院對(duì)32例自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺患者的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1.　資料和方法

一般資料：本組患者32例，其中男性21例，女性11例，年齡22～75歲，全部為終末期腎臟病患者，大隱靜脈大腿段移植20例，大隱靜脈小腿段移植12例，所有患者經(jīng)彩超血管檢查證實(shí)無(wú)法建立常規(guī)上肢自體血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。患者年齡較輕（≤60歲），預(yù)期壽命較長(zhǎng)（≥3年），經(jīng)濟(jì)條件較差（不能承擔(dān)人造血管移植費(fèi)用）?；颊咭蟛捎米泽w大隱靜脈移植建立上肢血管內(nèi)瘺并簽署知情同意書(shū)，排除下肢靜脈曲張、下肢缺血、同側(cè)中心靜脈閉塞或狹窄、局部皮膚感染者。

處理方法：

術(shù)前血管評(píng)估：

（1）靜脈評(píng)估：彩超檢查確認(rèn)前臂淺靜脈已閉塞或內(nèi)徑過(guò)細(xì)（＜1.5 mm）無(wú)法行內(nèi)瘺手術(shù)［6］，確定肘部及上臂正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈通暢且至少1條直徑不小于3 mm作為大隱靜脈移植內(nèi)瘺的待吻合靜脈。

（2）動(dòng)脈評(píng)估：ALLEN實(shí)驗(yàn)均陰性。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力且彩超檢查顯示其直徑＞2 mm，所有患者均采用J型吻合方式（腕部橈動(dòng)脈與肘部靜脈搭橋）。

（3）大隱靜脈評(píng)估：彩超檢查全程大隱靜脈（直徑＞2.5 mm）并體表標(biāo)記。

手術(shù)方式：常規(guī)以碘伏消毒、鋪巾，以1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，切開(kāi)皮膚，分離皮下組織，游離大隱靜脈15～20 cm，結(jié)扎側(cè)支，注水檢查是否有滲漏，如有滲漏可以7- 0 無(wú)損傷縫合絲線(xiàn)進(jìn)行修補(bǔ)。處理完畢后浸入肝素生理鹽水中備用。均采取直橋式（J型）吻合，于腕部及肘部各做1個(gè)縱向切口（盡量不跨越肘關(guān)節(jié)），顯露橈動(dòng)脈及相應(yīng)淺靜脈（正中靜脈、頭靜脈或貴要靜脈）。使用隧道器做皮下隧道，將大隱靜脈置于隧道內(nèi)，確保隧道內(nèi)大隱靜脈無(wú)扭曲，首先吻合靜脈端（端端或端側(cè)），其次吻合動(dòng)脈端（端側(cè)），觀(guān)察內(nèi)瘺通暢情況，如有少許滲血，以生理鹽水紗布輕輕按壓，盡量避免補(bǔ)針。縫合皮膚，不加壓包扎。術(shù)后適當(dāng)抬高患肢并注意觀(guān)察局部有無(wú)滲血及內(nèi)瘺血管震顫與雜音。

評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后8周血流量大于350 ml/min，透析中泵控血流量大于200 ml/min為成功。采用測(cè)量同側(cè)肱動(dòng)脈血流量評(píng)估內(nèi)瘺功能，具有與內(nèi)瘺血流量相關(guān)性好、誤差小等優(yōu)點(diǎn)，因此多為國(guó)外學(xué)者采用［7 -9］。

觀(guān)察項(xiàng)目：觀(guān)察術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟后透析泵控最大血流量、內(nèi)瘺通暢時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

32例患者手術(shù)全部1次成功，成功率100%。術(shù)前超聲測(cè)量大隱靜脈大腿段平均直徑（0.40±0.11）mm，小腿段直徑（0.29±0.09）mm，移植大隱靜脈平均長(zhǎng)度（23.3±3.2）cm。全部采取J型搭橋術(shù)式。2種不同移植部位內(nèi)瘺成熟時(shí)間、泵控血液流量、內(nèi)瘺使用時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1　自體靜脈移植建立內(nèi)瘺成功者內(nèi)瘺基本情況

3　討論

對(duì)于終末期腎病患者來(lái)說(shuō)，建立長(zhǎng)期的、可靠的血液透析通路至關(guān)重要，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國(guó)外的研究已經(jīng)表明，因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性透析患者住院的第1位因素，由此引起的住院日及醫(yī)療費(fèi)用不斷增加，嚴(yán)重影響了血液透析治療的順利進(jìn)行［1，2］。

2006年KDOQI指南［10］中內(nèi)瘺的最佳選擇是自體腕部橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺，其次選擇是人造血管或生物材料移植內(nèi)瘺。目前臨床廣泛使用的通路有2種：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中最常用的是前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，到目前為止，前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺仍被認(rèn)為是簡(jiǎn)便、實(shí)用且并發(fā)癥最少的方式，但并不是每個(gè)患者都能夠?qū)嵭凶泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。對(duì)于那些雙上肢淺靜脈耗竭、缺如的患者，人造血管移植造瘺是不錯(cuò)的選擇，它具有取材容易、規(guī)格齊全等優(yōu)點(diǎn)，目前應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但其弊端是顯而易見(jiàn)的：人造血管移植造瘺并發(fā)癥的發(fā)生率高于自體血管內(nèi)瘺，且價(jià)格昂貴［11，12］。結(jié)合并中心部分患者情況，采用自體大隱靜脈移植內(nèi)瘺，它具有無(wú)抗原性、取材容易、穿刺和壓迫方便、不易感染等優(yōu)點(diǎn)［13］。本研究中采用自體大隱靜脈做移植材料，將其移植到前臂以滿(mǎn)足血液透析血管穿刺長(zhǎng)度、直徑的需要。因?yàn)樯铎o脈存在，大隱靜脈的移植后并不會(huì)影響下肢的血液回流。因此，大隱靜脈是一種較為合適的用于自體血管移植以建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的備選血管［14］。

對(duì)于大隱靜脈移植遠(yuǎn)期成功率及遠(yuǎn)期通暢率，不同中心有不同的觀(guān)點(diǎn)［15，16］，可能與血管壁的彈性、血管的順應(yīng)性、血管對(duì)損傷的修復(fù)、血管內(nèi)膜對(duì)血流沖擊和反復(fù)原位穿刺損傷的反應(yīng)等有關(guān)。大隱靜脈移植血管內(nèi)瘺由于存在2個(gè)吻合口，管壁較上肢血管厚，因此透析通路成熟期較長(zhǎng)，不宜過(guò)早使用。本研究中，自體大隱靜脈大腿段與小腿段相比，內(nèi)瘺成熟時(shí)間較短，內(nèi)瘺泵控最大血液流量較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通暢時(shí)間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮可能與移植血管條件有關(guān)，本組患者大隱靜脈大腿段平均直徑（0.40±0.11）mm，明顯大于小腿段直徑（0.29±0.10）mm。

綜上所述，大隱靜脈移植上肢血管內(nèi)瘺具有術(shù)后并發(fā)癥少、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的選擇。對(duì)于上肢血管耗竭且需盡早使用自體內(nèi)瘺血透的患者，可以考慮首選大腿段大隱靜脈移植內(nèi)瘺。術(shù)前全面的評(píng)估血管條件是手術(shù)成功及術(shù)后瘺成熟的關(guān)鍵。

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Great saphenous vein autograft fstula in single center clinical observation

Han Zong-lin1Zhang Chen1Zhang Tang-shan2He Yu-xiang1Sun Yan1Wu Xue-jun1*1Department of Vascular Surgery， Shandong Provincial Hospital Affliated to Shandong University， Jinan 250021， China2Department of Vascular Surgery， Seven People's Hospital of Jinan， Jinan 250000， China

Abstract：Objective The purpose of this study is to sum up the experience of establishing the fstula using autologous great saphenous vein. Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 32 patients establishing the fstula using autologous great saphenous vein transplantation （all J-type anastomose）， which we treated from 2010 March to 2015 October. And then we compared the successful rate， blood fow mature time and life time of fstula. Results Overall achievement ratio of autologous great saphenous vein transplantation is 100%. Conclusions For the hemodialysis patients with poor upper limb superfcial vein， autologous great saphenous vein transplantation is a better way of establishing the vascular access. the thigh part of autologous great saphenous vein transplantation is better than that of the calf part in mature time， but no difference in life time.

Key words：hemodialysis； vascular access； great saphenous vein autograft fstula

中圖分類(lèi)號(hào)：R654.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.02.05

*通信作者：吳學(xué)君，E-mail：sdwuxuejun@163.com