王 遷 唐 鋒 胡 暢 龍安妮 李 雷

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管科，北京 100016

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頸動脈支架術(shù)的特殊入路

王 遷 唐 鋒 胡 暢 龍安妮 李 雷*

清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管科，北京 100016

摘要：股動脈入路是目前頸動脈支架術(shù)最常用的入路，但是在主動脈弓異常、動脈明顯扭曲等情況下經(jīng)股動脈入路可能增加手術(shù)難度、圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致手術(shù)不成功，而胸主動脈夾層、髂股動脈閉塞性病變及腹股溝區(qū)感染等同樣不適于應(yīng)用股動脈入路。本文介紹頸動脈支架術(shù)的一些特殊入路，主要包括頸動脈入路、橈動脈入路、肱動脈入路、左側(cè)心室入路、顳動脈入路及尺動脈入路等。這些入路各自具有一定的優(yōu)勢，也各自有其適應(yīng)證，可以在臨床結(jié)合患者具體情況酌情選擇。目前頸動脈介入器材主要參照股動脈入路為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，限制了其他入路CAS的發(fā)展。隨著介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展和逐漸成熟，這些問題將逐漸解決。

關(guān)鍵詞：頸動脈支架術(shù)；特殊入路；頸動脈；橈動脈；肱動脈

約10%～15%缺血性腦卒中與頸動脈狹窄相關(guān)［1］，目前頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，而近年頸動脈支架術(shù)（carotid artery stenting，CAS）也逐漸被認(rèn)可［2］。股動脈入路是CAS最常用的入路［3-9］。但是，在主動脈弓異常及動脈明顯扭曲等情況下經(jīng)股動脈入路可能增加手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率［10，11］，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗，而胸主動脈夾層、髂股動脈閉塞性病變及腹股溝區(qū)感染等，同樣不適于應(yīng)用股動脈入路［7］，故在這些情況下采用其他入路勢在必行。本文旨在介紹CAS的一些特殊入路，主要包括：頸動脈入路、橈動脈入路、肱動脈入路、左側(cè)心室入路、顳動脈入路及尺動脈入路等。

1　頸動脈入路

頸動脈入路與常規(guī)股動脈入路相比，由于避免了經(jīng)過異常的主動脈弓，例如：Ⅲ型主動脈弓、主動脈弓過長、主動脈嚴(yán)重粥樣硬化、頸總動脈近端病變及弓上動脈扭曲等，從而減少微栓脫落的風(fēng)險，同時也避免病變對側(cè)腦缺血及腦卒中等并發(fā)癥的發(fā)生［4，12］。但是需注意頸動脈夾層、局部神經(jīng)損傷、局部出血或者血腫的風(fēng)險。而伴有頸總動脈嚴(yán)重粥樣硬化或者穿刺處合并狹窄，頸內(nèi)動脈狹窄處明顯扭曲，既往有頸部手術(shù)或者放療病史的患者，不適合應(yīng)于這種治療方法［13］。根據(jù)手術(shù)具體操作方式的不同，頸動脈入路CAS又可以細(xì)分為常規(guī)經(jīng)頸動脈入路和逆流保護(hù)下經(jīng)頸動脈入路。

常規(guī)經(jīng)頸動脈入路是在頸總動脈近端順行穿刺，之后置入血管閉合器導(dǎo)鞘（PRECLOSE技術(shù)），行球囊成形及支架術(shù)后再應(yīng)用血管閉合器封閉頸總動脈穿刺點，術(shù)中可聯(lián)合使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置，Bergeron等［12］曾經(jīng)對這種方法進(jìn)行了詳細(xì)描述。這種方法的優(yōu)勢在于創(chuàng)口微小，患者耐受性強(qiáng)。缺點是治療費(fèi)用相對較高（使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置）。若不使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置，可能存在栓子脫落風(fēng)險。Bergeron［12］報道了52例常規(guī)經(jīng)頸動脈入路CAS術(shù)，技術(shù)成功率為100%，無腦卒中、心血管事件及出血等發(fā)生。也可以通過復(fù)合手術(shù)的方法，小切口暴露頸總動脈，直視下穿刺進(jìn)行CAS，術(shù)后直視縫閉穿刺點。

逆流保護(hù)下經(jīng)頸動脈入路，又稱經(jīng)頸阻斷保護(hù)性分流（transcervical occlusion and protective shunting，TOPS）。這種方法于2003年由Chang等［14］首先提出，并且進(jìn)行了詳細(xì)描述：在局麻下行頸部2 cm切口，暴露局部頸總動脈及頸靜脈，頸總動脈順行穿刺，置入9 F血管鞘，同側(cè)頸靜脈穿刺，置入6 F血管鞘，在用阻斷鉗阻斷頸總動脈近端血流的同時連接9 F鞘與6 F鞘，形成頸內(nèi)動脈（逆向）——頸靜脈的分流，在保持頸內(nèi)動脈逆向血流的情況下完成頸動脈成形及支架術(shù)，術(shù)后縫合穿刺處及皮膚切口。這種方法的優(yōu)勢在于通過頸內(nèi)動脈逆向血流，減少栓子脫落所致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，同時由于避免使用遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置從而節(jié)約了手術(shù)費(fèi)用［14］。另外頸動脈穿刺點止血確切，故局部血腫及出血的發(fā)生風(fēng)險均較低。缺點是創(chuàng)口比常規(guī)頸動脈入路大，感染風(fēng)險大，并且部分患者難以接受頸總動脈阻斷的顱內(nèi)缺血的風(fēng)險。據(jù)文獻(xiàn)報道［3，10，15，16］，這種方法簡單易行，安全有效，節(jié)約治療成本，同時適用于高齡患者［13］；技術(shù)成功率為96.3%～100%，30 d腦卒中率、死亡率、心肌梗死率分別為1.10%～1.80%、0.41%～2.20%、0.14%～0.45%［4，13］。但是這種方法無統(tǒng)一的規(guī)范，并且動靜脈分流存在不可控性，故SilkRoadMedical公司將這一方法進(jìn)一步完善，在動靜脈鞘管連接處加入了流量控制器，將之稱為ENROUTE裝置（圖1），ROADSTER研究［17］中應(yīng)用此裝置的技術(shù)成功率高達(dá)99%（140/141），腦卒中發(fā)生率僅為1.4%（2/141）。

由此可見，經(jīng)頸動脈入路CAS簡單可行，并且安全有效，對弓部血管異常的病例，可以作為股動脈入路的替代治療方法。

2　橈動脈入路

隨著橈動脈入路在冠狀動脈介入治療中的廣泛應(yīng)用［18］，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用到各種外周血管的介入治療中［7，19］。因此，橈動脈入路CAS也是一種常用的替代股動脈入路的治療方法。與常規(guī)股動脈入路相比，橈動脈入路不經(jīng)過腹主動脈、髂股動脈。因此，這種方法尤其適用于合并腹主動脈、髂股動脈嚴(yán)重病變（例如動脈閉塞、動脈瘤及動脈夾層等）的頸動脈狹窄患者［20，21］。另外，由于解剖位置的關(guān)系，橈動脈容易壓迫止血，入路相關(guān)并發(fā)癥少（例如周圍靜脈損傷、周圍神經(jīng)損傷及血腫等［22］）；而且患者術(shù)后舒適度高，可以早期下地活動［7，23］，縮短住院時間［21］。雖然橈動脈入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低，但是還是存在橈動脈閉塞、非閉塞性橈動脈損傷、穿刺點出血、前臂血腫、動脈痙攣及無菌性肉芽腫［6，22，24］等風(fēng)險。因此，對橈動脈無搏動、Allen試驗陰性、橈動脈嚴(yán)重鈣化及需要橈動脈維持血液透析通路等情況，不適用于橈動脈入路，術(shù)前可以通過橈動脈超聲進(jìn)行評估［6］。

圖1　SilkRoadMedical公司的ENROUTE裝置

根據(jù)文獻(xiàn)報道［7，20，21，25］橈動脈入路CAS安全有效，平均住院時間短；技術(shù)成功率為83%～91%，其中右側(cè)頸動脈組為93%～100%，左側(cè)頸動脈組為50%～88%（牛型弓左側(cè)頸動脈為80%～88%），平均住院時間為1.0～3.5 d。一項260例頸動脈狹窄患者的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗［26］顯示，經(jīng)橈動脈入路CAS的并發(fā)癥、平均照射時間、平均操作時間及平均住院時間等與經(jīng)股動脈入路CAS無明顯差異，僅失敗率（轉(zhuǎn)組率）及平均照射劑量較經(jīng)股動脈入路CAS高，可見經(jīng)橈動脈入路CAS安全可行，成功率高，可能成為股動脈入路的替代治療方法。

當(dāng)然，幾乎所有作者在分析失敗病例時都會提到［6，7，20，21，26，27］：橈動脈入路CAS的器材尚不完善，缺乏相應(yīng)導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架通過系統(tǒng)等；左側(cè)頸總動脈與主動脈弓呈角過小，尤其是Ⅰ型主動脈弓；橈動脈入路CAS的操作尚需要一定學(xué)習(xí)曲線。因此，對右側(cè)頸動脈狹窄、Ⅱ型及Ⅲ型主動脈弓或者牛型主動脈弓合并左側(cè)頸動脈狹窄，可以推薦使用橈動脈入路替代股動脈入路，術(shù)前有必要應(yīng)用CTA、MRA等檢查，對主動脈弓部解剖進(jìn)行評估［6］。

3　肱動脈入路

肱動脈位于橈動脈的近心端，具有部分橈動脈入路CAS的優(yōu)點，例如避免經(jīng)過腹主動脈及髂股動脈等。因此，在不適于股動脈及橈動脈入路的情況下可以作為替代入路，行CAS治療。當(dāng)然，對合并鎖骨下動脈或者無名動脈狹窄的病例，不建議應(yīng)用此入路［9］。與橈動脈入路相比，肱動脈的直徑較粗，可以經(jīng)過更粗的通路器材［28］，從而避免血管內(nèi)膜損傷［9］，血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險低。另外，肱動脈入路距頸動脈病變位置較橈動脈入路近，適用于身材較高而導(dǎo)管長度不夠的病例。但是，因為特殊的解剖位置，肱動脈入路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比橈動脈及股動脈入路高［28］，可能存在肱動脈鞘血腫、骨筋膜室綜合征、正中神經(jīng)損傷及手部缺血等風(fēng)險［6］，并且一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。根據(jù)文獻(xiàn)報道［9，29，30］，經(jīng)肱動脈入路CAS技術(shù)的成功率為92%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～1.2%，但是受限于研究例數(shù)量較少（≤61例），這些結(jié)果尚需要大規(guī)模的臨床試驗證實。目前，國內(nèi)僅少數(shù)個案報告［31］經(jīng)肱動脈入路頸動脈狹窄的病例。

4　左側(cè)心室入路

左側(cè)心室入路的介入治療，因為涉及開胸相關(guān)并發(fā)癥［32］（例如全身麻醉及胸骨損傷等）、心臟損傷相關(guān)并發(fā)癥（例如心臟破裂及出血等）等，技術(shù)難度大，風(fēng)險高，不作為常規(guī)使用。Harjai等［32］報道了1例經(jīng)左側(cè)心室入路CAS的病例，患者為右側(cè)頸總動脈巨大假性動脈瘤，壓迫氣管、右側(cè)上肺、無名動脈、上腔靜脈及周圍組織，經(jīng)股動脈入路造影確診后發(fā)現(xiàn)主動脈弓異常，右側(cè)頸總動脈與右側(cè)鎖骨下動脈、無名動脈及主動脈弓呈角過小，無法經(jīng)股動脈、橈動脈及肱動脈入路治療，而因為血腫巨大，頸部切開手術(shù)或者頸動脈逆行穿刺的風(fēng)險極大，故采用左側(cè)胸切口，暴露左側(cè)心室，穿刺置入10 F動脈鞘，成功行CAS術(shù)?？梢娮髠?cè)心室入路，雖然不作為常規(guī)的CAS入路，但是在某些非常特殊條件下可以考慮應(yīng)用。

5　顳動脈入路

作為頸外動脈的分支，顳淺動脈的直徑較細(xì)，并且不作為CAS的常規(guī)入路。在主動脈弓異常或者頸總動脈與主動脈弓呈角過小時，經(jīng)股動脈、橈動脈及肱動脈等入路行CAS時常難以建立CAS治療軌道，此時可以應(yīng)用顳動脈入路［33-35］輔助其他入路，建立軌道或者固定軌道導(dǎo)絲（pull-through或者through-and-through技術(shù)），以達(dá)到CAS目的。但是對顳動脈過小、狹窄，明顯扭曲或者觸診及超聲難以定位者，不適合采用此入路。在并發(fā)癥方面，顳動脈入路具有面神經(jīng)損傷、顳動脈或者頸外動脈斑塊脫落栓塞等發(fā)生的風(fēng)險［33］，但是發(fā)生率均很低。此外，因為顳動脈容易觸及，出血后可以早期發(fā)現(xiàn)及控制，并且在損傷或者閉塞后對機(jī)體也無明顯影響［33，35］。Mitsuhash等［35］成功經(jīng)顳動脈入路應(yīng)用pull-through技術(shù)行肱動脈入路CAS術(shù)，經(jīng)長期隨訪無明顯并發(fā)癥。Mangialardi等［34］報道9例經(jīng)顳動脈入路應(yīng)用through-and-through技術(shù)行CAS術(shù)的病例，技術(shù)成功率為100%，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。另外，在某些特殊情況下可以考慮應(yīng)用顳動脈入路行CAS術(shù)。Stella等［36］成功應(yīng)用顳動脈入路CAS治療1例頸動脈夾層患者。

6　尺動脈入路

尺動脈作為與橈動脈并行于腕部的動脈，因為位置較深、觸診感覺差，有尺神經(jīng)伴行、容易損傷，技術(shù)難度大［37］，不適用于常規(guī)的介入治療入路。但是，在無適合的股動脈、橈動脈入路而又忌憚肱動脈入路并發(fā)癥時，可以酌情考慮應(yīng)用。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，建議術(shù)前確認(rèn)反Allen試驗陽性，并且行超聲檢查及定位，術(shù)中監(jiān)測同側(cè)手指經(jīng)皮氧飽和度。目前尚無尺動脈入路CAS的報道。Baumann等［38］報道23例經(jīng)尺動脈行冠狀動脈介入治療的病例，技術(shù)成功率為100%，無明顯穿刺點并發(fā)癥。Layton等［37］報道1例成功經(jīng)尺動脈行腦血管造影的病例，無明顯穿刺點并發(fā)癥。

綜上所述，CAS術(shù)除常規(guī)股動脈入路外，還有其他入路，例如頸動脈入路、橈動脈入路、肱動脈入路、左心室入路及顳動脈入路等，其各自具有一定的優(yōu)勢及適應(yīng)證，可以在臨床結(jié)合患者具體情況，酌情選擇，尤其在由于各種原因?qū)е聼o法成功經(jīng)股動脈入路行CAS術(shù)時，可以考慮應(yīng)用其他入路直接或者間接完成CAS治療。但是，目前幾乎所有頸動脈介入器材（例如通路器材和支架輸送系統(tǒng)）均以股動脈入路為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，限制其他入路CAS發(fā)展。其他入路CAS由穿刺處到達(dá)頸動脈病變常需要通過各種扭曲，要求通路器材具備合適的曲度、形狀、柔韌性和支撐性，目前已經(jīng)上市的器材包括Fustar可調(diào)彎鞘（先健科技）及piton導(dǎo)引導(dǎo)管（美敦力），可能更適用于上述入路的介入器材輸送（包括保護(hù)傘、球囊及支架等）。另外，其他入路CAS的動脈直徑較股動脈細(xì)小，目前頸動脈輸送系統(tǒng)均≥6 F（2 mm），部分動脈較細(xì)的患者無法完成支架的輸送或者可能出現(xiàn)動脈痙攣、內(nèi)皮損傷及破裂出血等并發(fā)癥。因此，≤5 F的支架輸送系統(tǒng)是未來其他入路CAS的剛性需求。隨著介入治療器械及技術(shù)的發(fā)展和逐漸成熟，這些問題可以逐漸解決，推動臨床介入治療的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

［1］ Alberto C， Fausto C， Gioel Gabrio S， et al. Carotid artery stenting： an update. European Heart Journal， 2015， 36： 13-21.

［2］ Bonati LH， Engelter ST， Lyrer PA. Carotid artery stenting. Swiss Med Wkly， 2012， 19， 142： w13619.

［3］ Pipinos II， Bruzoni M， Johanning JM， et al. Transcervical carotid stenting with fow reversal for neuroprotection： technique， results，advantages， and limitations. Vascular， 2006， 14（5）： 245-255.

［4］ Sfyroeras GS， Moulakakis KG， Markatis F， et al. Results of carotid artery stenting with transcervical access. J Vasc Surg，2013， 58（5）： 1402-1407.

［5］ 腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范編審委員會，中國頸動脈狹窄介入診療指導(dǎo)規(guī)范：2015-05-09.

［6］ Pinter L， Cagiannos C， Ruzsa Z， et al. Report on initial experience with transradial access for carotid artery stenting. J Vasc Surg， 2007， 45（6）： 1136-1141.

［7］ Etxegoien N， Rhyne D， Kedev S， et al. The transradial approach for carotid artery stenting. Catheter Cardiovasc Interv， 2012， 80（7）： 1081-1087.

［8］ Wu CJ， Hung WC， Chen SM， et al. Feasibility and safety of transradial artery approach for selective cerebral angiography. Catheter Cardiovasc Interv， 2005， 66（1）： 21-26.

［9］ Wu CJ， Cheng CI， Hung WC， et al. Feasibility and safety of transbrachial approach for patients with severe carotid artery stenosis undergoing stenting. Catheter Cardiovasc Interv，2006， 67（6）： 967-971.

［10］ Flores A， Doblas M， Criado E. Transcervical carotid artery stenting with fow reversal eliminates emboli during stenting：why does it work and what are the advantages with this approach. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2009， 50（6）： 745-749.

［11］ Werner M， Bausback Y， Br?unlich S， et al. Anatomic variables contributing to a higher periprocedural incidence of stroke and TIA in carotid artery stenting： single center experience of 833 consecutive cases. Catheter Cardiovasc Interv， 2012， 80（2）：321-328.

［12］ Bergeron P. Direct percutaneous carotid access for carotid angioplasty and stenting. J Endovasc Ther， 2015， 22（1）： 135-138.

［13］ Alvarez B， Matas M， Ribo M， et al. Transcervical carotid stenting with flow reversal is a safe technique for high-risk patients older than 70 years. J Vasc Surg， 2012， 55（4）： 978-984.

［14］ Chang DW， Schubart PJ， Veith FJ， et al. A new approach to carotid angioplasty and stenting with transcervical occlusion and protective shunting： Why it may be a better carotid artery intervention. J Vasc Surg， 2004， 39（5）： 994-1002.

［15］ Criado E， Doblas M， Fontcuberta J， et al. Transcervical carotidartery angioplasty and stenting with carotid flow reversal：surgical technique. Ann Vasc Surg， 2004， 18（2）： 257-261.

［16］ Manel M， Beatriz A， Marc R， et al. Transcervical carotid stenting with fow reversal protection： Experience in high-risk patients［J］. Journal of Vascular Surgery， 2007， 46（1）： 49-54.

［17］ Kwolek CJ， Jaff MR， Leal JI， et al. Results of the ROADSTER multicenter trial of transcarotid stenting with dynamic flow reversal［J］. Journal of vascular surgery： offcial publication， the Society for Vascular Surgery ［and］ International Society for Cardiovascular Surgery. North American Chapter， 2015， 62（5）：1227-1234.

［18］ Yip HK， Youssef AA， Chang WN， et al. Feasibility and safety of transradial arterial approach for simultaneous right and left vertebral artery angiographic studies and stenting. Cardiovasc Intervent Radiol， 2007， 30（5）： 840-846.

［19］ Lorenzoni R， Lazzari M， Boni A， et al. Transradial access for percutaneous coronary and non-coronary interventions. G Ital Cardiol （Rome）， 2011， 12（6）： 419-427.

［20］ Patel T， Shah S， Ranjan A， et al. Contralateral transradial approach for carotid artery stenting： a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv， 2010， 75（2）： 268-275.

［21］ Folmar J， Sachar R， Mann T. Transradial approach for carotid artery stenting： a feasibility study. Catheter Cardiovasc Interv， 2007， 69（3）： 355-361.

［22］ Rathore S， Morris J. The radial approach： is this the route to take？［J］. Journal of Interventional Cardiology， 2008， 21（5）： 375-379.

［23］ Fang HY， Chung SY， Sun CK， et al. Transradial and transbrachial arterial approach for simultaneous carotid angiographic examination and stenting using catheter looping and retrograde engagement technique. Ann Vasc Surg， 2010，24（5）： 670-679.

［24］ Kozak M， Adams DR， Ioffreda MD， et al. Sterile infammation associated with transradial catheterization and hydrophilic sheaths. Catheter Cardiovasc Interv， 2003， 59： 207-213.

［25］ 劉祖秋. 經(jīng)橈動脈途徑行頸動脈介入治療［學(xué)位論文］. 碩士，2012.

［26］ Ruzsa Z， Nemes B， Pintér L， Berta B， et al. A randomised comparison of transradial and transfemoral approach for carotid artery stenting： RADCAR （RADialaccess for CARotid artery stenting） study. EuroIntervention， 2014， 10（3）： 381-391.

［27］ Bakoyiannis C， Economopoulos KP， Georgopoulos S， et al. Transradial access for carotid artery stenting： a single-center experience. Int Angiol， 2010， 29（1）： 41-46.

［28］ Kiemeneij F， Laarman GJ， Odekerken D， et al. A randomized comparison of percutaneous transluminal coronary angioplasty by the radial， brachial and femoral approaches：the access study. J Am Coll Cardiol， 1997， 29（6）： 1269-1275.

［29］ Tietke MW， Ulmer S， Riedel C， et al. Carotid artery stenting via transbrachial approach. Rofo， 2008， 180（11）： 988-993.

［30］ Fang HY， Chung SY， Sun CK， et al. Transradial and transbrachial arterial approach for simultaneous carotid angiographic examination and stenting using catheter looping and retrograde engagement technique. Ann Vasc Surg， 2010， 24（5）： 670-679.

［31］ 郭連瑞，谷涌泉，佟鑄，等. 右側(cè)肱動脈入路左頸動脈支架成形術(shù)治療頸內(nèi)動脈狹窄合并牛型主動脈弓1例報告［期刊論文］. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2014（5）：475-478.

［32］ Harjai KJ， Anderson J. Repair of right carotid artery pseudoaneurysm in a patient with hostile aortic arch through left ventricularapproach. J Interv Cardiol， 2008， 21（3）： 239-241.

［33］ Syed MI， Sinnathamby S， Shaikh A， et al. Percutaneous superfcial temporal artery access for carotid artery stenting in patients with a hostile aortic arch. J Endovasc Ther， 2011， 18（5）： 729-733.

［34］ Mangialardi N， Ronchey S， Serrao E， et al. Temporal approach：a good way to provide cerebral protection for proximal carotid stenosis， the last chance for trackability in CAS. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2009， 50（2）： 189-193.

［35］ Mitsuhashi Y， Nishio A， Kawakami T， et al. New pull-through technique using the superficial temporal artery for transbrachial carotid artery stenting. Neurol Med Chir （Tokyo），2009， 49（7）： 320-324.

［36］ Stella N， Palombo G， Filippi F， et al. Endovascular treatment of common carotid artery dissection via the superficial temporal artery. J Endovasc Ther， 2010， 17（4）： 569-573.

［37］ Layton KF， Kallmes DF， Kaufmann TJ. Use of the ulnar artery as an alternative access site for cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol， 2006， 27（10）： 2073-2074.

［38］ Baumann F， Roberts JS. Evolving techniques to improve radial/ulnar artery access： crossover rate of 0.3% in 1，000 consecutive patients undergoing cardiac catheterization and/ or percutaneous coronary intervention via the wrist. J Interv Cardiol， 2015， 28（4）： 396-404.

Uncommon approaches for carotid stenting

WANG Qian TANG Feng HU Chang Whitney LONG LI Lei*
Department of Vascular Surgery， First Hospital of Tsinghua University， Beijing 100016， China

Abstract：Transfemoral access has been the most common approach for carotid artery stenting since the technique arose. Some difficulties and perioperative complications may be met in transfemoral approach， even lead to unsuccessful，such as thoracic aortic dissection， iliac artery occlusion lesions， inguinal region infection and so on. The purpose of this review is to describe other backup access for carotid artery stenting， including cervical， radial， brachial， left ventricular，superficial temporal， and ulnar approach. The advantages/disadvantages and indications of them are discussed respectively. It can be used to the specifc patients in clinic. The equipment for carotid intervention are mainly designed for the femoral artery approach， which limits their using in other CAS access. The above problems can be gradually absolved with the development of technique and technology.

Key words：carotid artery stenting； uncommon approach； carotid artery； radial artery； brachial artery

中圖分類號：R322.1+21

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：2096-0646.2016.02.02.11

*通信作者：李雷，E-mail：13911233376@139.com