王小勤，梁錦標(biāo)，蔡小東，楊光輝，席曉暉

（高安市人民醫(yī)院內(nèi)科，江西 高安 330800）

近年來(lái)，隨著冠狀動(dòng)脈造影材料日益精細(xì)化，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)日益普及，作為一種相對(duì)新穎的介入途徑，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)優(yōu)于經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)［1］，且經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、無(wú)需中斷抗凝或溶栓藥物的連續(xù)使用、住院時(shí)間減少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)并發(fā)癥也逐漸被臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，其中橈動(dòng)脈閉塞是常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為6%～10%［2］。由于橈動(dòng)脈管徑細(xì)，經(jīng)橈動(dòng)脈介入術(shù)后造成橈動(dòng)脈閉塞而引起手部供血不足，對(duì)患者造成不良的心理影響，必然會(huì)影響到患者再次冠狀動(dòng)脈介入橈動(dòng)脈入路的選擇。因此，如何防止橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本文就這方面的研究進(jìn)行綜述。

1 橈動(dòng)脈閉塞的概述和危險(xiǎn)因素

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后有2%～10%患者發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞，其中約40%患者可在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)自發(fā)再通［3］。由于存在橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈間豐富的側(cè)支循環(huán)，單純橈動(dòng)脈閉塞一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的手部缺血并發(fā)癥，但橈動(dòng)脈閉塞后喪失了再次經(jīng)橈動(dòng)脈造影或介入治療的機(jī)會(huì)，也失去了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的一個(gè)重要的血管供體，也為日后中醫(yī)觸診帶來(lái)諸多不便。另外，橈動(dòng)脈閉塞的具體原因尚不清楚，可能橈動(dòng)脈和其他血管相比，其血管壁彈性纖維較多，血管直徑較細(xì)，并且血管壁主要分布β-腎上腺素能受體，而α1腎上腺素能受體分布很少。因此，對(duì)循環(huán)中的兒茶酚胺極為敏感，容易發(fā)生痙攣，促進(jìn)橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生［4］。

老齡、糖尿病、血脂異常、吸煙等是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素［5］。同樣，也是橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素。S.B.Pancholy等［6］通過(guò)對(duì)473例經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的患者進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、糖尿病、高血脂癥等危險(xiǎn)因素易發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞。B.K.Goyal［7］認(rèn)為，橈動(dòng)脈閉塞與橈動(dòng)脈直徑/體表面積的比值（P=0.012）、橈動(dòng)脈直徑/導(dǎo)管外徑的比值（P=0.024）獨(dú)立相關(guān)。另外，血管徑路解剖異常（如橈動(dòng)脈內(nèi)徑小于1.5 mm、橈尺環(huán)、肱動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈迂曲）可引起導(dǎo)管到位率低，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。在這些情況下，容易出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞［8］。

鞘管的選擇對(duì)橈動(dòng)脈的損傷起著重要的作用。田軍等［9］研究表明，使用7F動(dòng)脈鞘管的患者中發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于使用6F動(dòng)脈鞘管的患者，橈動(dòng)脈鞘管不匹配的較細(xì)的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率將明顯增加。M.Egred［10］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，與普通動(dòng)脈鞘相比，親水涂層動(dòng)脈鞘可將動(dòng)脈鞘植入和撤出橈動(dòng)脈的摩擦阻力減少70%。因此，選擇親水涂層鞘管，可以通過(guò)降低鞘管與血管壁之間的摩擦力來(lái)減輕鞘管對(duì)橈動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而降低橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。

術(shù)者因素在橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生中至關(guān)重要。反復(fù)穿刺、送入鞘管、導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作粗暴及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等都易引起橈動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，增加了橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率［11］。

2 橈動(dòng)脈閉塞的活化機(jī)制

經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生機(jī)制是:主要可能是在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)穿刺過(guò)程中損傷了橈動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)。Huang B.等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)過(guò)程中由于導(dǎo)管機(jī)械性損傷橈動(dòng)脈內(nèi)膜后，內(nèi)皮功能失調(diào)，引起動(dòng)脈順應(yīng)性下降，加速血管壁重塑過(guò)程，促進(jìn)血小板活化和聚集，最終導(dǎo)致血管局部血栓形成。

2.1 橈動(dòng)脈閉塞與動(dòng)脈順應(yīng)性

動(dòng)脈順應(yīng)性是動(dòng)脈血管壁的內(nèi)在彈性特性，動(dòng)脈順應(yīng)性的降低可能是早期血管損傷的一個(gè)標(biāo)志，可作為早期血管病變的特異性和敏感性標(biāo)志［13］。目前，動(dòng)脈順應(yīng)性是采用多普勒超聲測(cè)定動(dòng)脈直接及壓力改變進(jìn)行檢測(cè)。陳勇等［14］通過(guò)對(duì)260例經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞患者行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，較小的橈動(dòng)脈內(nèi)徑、橈動(dòng)脈內(nèi)徑/鞘管外徑和血流量小與橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率增高相關(guān)。表明，鞘管對(duì)血管內(nèi)皮的摩擦及不匹配將導(dǎo)致橈動(dòng)脈動(dòng)脈順應(yīng)性下降。

2.2 橈動(dòng)脈閉塞與血管壁重塑

當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，內(nèi)皮素（ET）和血管緊張素Ⅱ等分泌增加，這不僅能使血管強(qiáng)烈收縮，而且直接或間接促進(jìn)血管平滑肌增殖、遷移、動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。A.L.McLeod等［15］在血管重塑的動(dòng)物模型中觀察到內(nèi)皮損傷程度越重，管壁增厚、管腔狹窄越明顯，動(dòng)脈彈性越差。Wakeyama T.等［16］用血管內(nèi)超聲對(duì)重復(fù)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)橈動(dòng)脈中膜厚度研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)多次經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是影響中內(nèi)膜及內(nèi)徑的改變因素。通過(guò)多因素回歸分析，其中反復(fù)多次經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是橈動(dòng)脈閉塞的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.3 橈動(dòng)脈閉塞與血小板活化及聚集

S.P.Schwarzacher等［17］研究表明，動(dòng)脈內(nèi)皮功能失調(diào)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)失衡，擴(kuò)血管物質(zhì)減少，縮血管因子增加，使動(dòng)脈嚴(yán)重收縮。同時(shí)，促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化和黏附，導(dǎo)致炎癥趨化物誘導(dǎo)血栓形成。

3 橈動(dòng)脈閉塞的預(yù)防

由于橈動(dòng)脈血管直徑細(xì)，血管壁α-腎上腺素能受體較多，容易導(dǎo)致穿刺對(duì)血管造成損傷。由于人口學(xué)特征、流行病學(xué)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和水平不一致等混雜因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率各不相同（2.2%、5%、6%）［18］。

目前，主要從2個(gè)方面預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生:1）合適的肝素用量，可降低術(shù)后血栓因素導(dǎo)致的橈動(dòng)脈閉塞。I.Bernat等［19］通過(guò)對(duì)465例運(yùn)用兩組不同肝素在經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)中使用2000 U肝素的橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率要明顯高于5000 U肝素（0.8%vs 4.1%）。因此，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)中使用足夠強(qiáng)度的抗凝劑，有利于降低橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率的風(fēng)險(xiǎn)。2）合適的術(shù)后壓迫有利于減少橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生率。對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈搏動(dòng)明顯消失或減弱的患者要及時(shí)放松壓迫，也可以采取壓迫同側(cè)尺動(dòng)脈的方法來(lái)增加橈動(dòng)脈的前向血流，避免橈動(dòng)脈閉塞的發(fā)生。

4 展望

橈動(dòng)脈閉塞具有一定的發(fā)生率，雖然不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀，但可能影響患者的精神心理狀態(tài)及再次冠脈手術(shù)途徑的選擇。因此，做好預(yù)防和術(shù)前患者篩選更為重要。在進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療時(shí)，應(yīng)充分考慮患者可能存在容易導(dǎo)致橈動(dòng)脈閉塞的危險(xiǎn)因素，但如何預(yù)防橈動(dòng)脈閉塞有待于今后進(jìn)一步研究。

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