畢希樂 樊延明 汪雁博 肖宇楊 王慶勝 劉麗 傅向華

經(jīng)橈動脈入徑行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈慢性閉塞危險因素分析

畢希樂 樊延明 汪雁博 肖宇楊 王慶勝 劉麗 傅向華

目的 通過分析橈動脈閉塞的原因，指導臨床釆取有效的預防措施。方法 2013年11月至2014年11月共入選河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院669例患者，排除63例患者（24例不符合入選標準、31例經(jīng)橈動脈穿刺失敗交叉到其他路徑、6例失訪、2例死亡）。根據(jù)術(shù)后有無橈動脈閉塞分為橈動脈閉塞組和橈動脈未閉塞組。主要終點事件為術(shù)后1年橈動脈閉塞和術(shù)后出血。建立多因素Logistic回歸分析模型評價性別、體重指數(shù)、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、吸煙、橈動脈直徑/鞘管外徑比值、橈動脈痙攣、橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離等危險因素對橈動脈閉塞的影響。結(jié)果 最終納入606例患者行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。1年隨訪中共發(fā)現(xiàn)56例橈動脈閉塞（橈動脈閉塞組），均為無癥狀橈動脈閉塞；未見橈動脈閉塞550例（橈動脈未閉塞組）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病變程度、危險因素、橈動脈痙攣、藥物治療、肝素劑量、術(shù)后出血及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。但橈動脈閉塞組橈動脈直徑/鞘管外徑≤1患者的比例顯著高于橈動脈未閉塞組（41.1% 比23.6%，P=0.041），差異有統(tǒng)計學意義。橈動脈閉塞組在穿刺點距橈骨莖突 0 cm處［28.6% （16/56）比 9.3%（51/550），P=0.002］，1 cm處［25.0%（14/56）比 8.7%（48/550），P=0.001）］橈動脈閉塞發(fā)生率均顯著高于橈動脈未閉塞組，但4 cm處［1.8%（1/56）比 22.7%（125/550），P=0.001）］橈動脈閉塞發(fā)生率顯著低于橈動脈未閉塞組，差異均有統(tǒng)計學意義。建立Logistic回歸分析模型評估各危險因素對橈動脈閉塞的影響，對包括性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1等因素進行初步篩選，結(jié)果顯示橈動脈穿刺點在距橈骨莖突0 cm（OR 3.08 95%CI 1.65～5.76，P=0.002）、1cm（OR 2.86 95%CI 1.49～5.52，P=0.001）和橈動脈直徑 /鞘管外徑比值≤ 1（OR 1.74 95%CI 1.03～2.93，P=0.036）分別是發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素，而橈動脈穿刺點在距橈骨莖突4 cm（OR 0.08 95%CI 0.01～0.57，P=0.001）為橈動脈閉塞的保護性因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示橈動脈穿刺點距橈骨莖突0 cm（OR 9.65，95%CI 1.20～77.50，P=0.033）和 1 cm（OR 8.90，95%CI 1.10～72.40，P=0.040）及橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1（OR 2.45，95%CI 1.30～4.51，P=0.004）是橈動脈閉塞發(fā)生的獨立危險因素。結(jié)論 穿刺點選擇在距橈骨莖突0～1 cm時發(fā)生橈動脈閉塞風險增高。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；橈動脈；穿刺點；危險因素

經(jīng)橈動脈入徑已成為我國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention， PCI）首選途徑，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血并發(fā)癥少、不影響抗栓抗凝治療、術(shù)后無需長時間臥床、明顯減輕術(shù)者及患者的心理負擔等諸多優(yōu)點［1-2］。但經(jīng)橈動脈入徑PCI術(shù)后的橈動脈閉塞發(fā)生率5%～12%［3-7］，已引起介入醫(yī)師的關(guān)注。避免或減少橈動脈閉塞的發(fā)生具有臨床意義。橈動脈閉塞的危險因素可能與穿刺鞘直徑大小、穿刺點距橈骨莖突距離、置管和壓迫時間、重復手術(shù)、導管使用數(shù)量、肝素劑量等有關(guān)［8-10］。 本研究通過穿刺點位置和閉塞的關(guān)系，分析橈動脈閉塞的原因，旨在指導臨床釆取有效的預防方法，降低介入操作對橈動脈結(jié)構(gòu)和功能的損傷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2013年11月至2014年11月于河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行冠狀動脈造影及PCI患者。入選標準：（1）首次經(jīng)右橈動脈入徑行PCI患者；（2）Allen試驗正常；（3）愿意接受試驗。 排除標準：（1）既往接受過經(jīng)橈動脈入徑行PCI患者；（2）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行直接PCI患者；（3）美國紐約心臟病學會（NYHA）分級Ⅲ～Ⅳ級；（4）外周血管疾病史；（5）右橈動脈穿刺失敗者；（6）患者拒絕參加試驗。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法

符合入選標準的患者根據(jù)術(shù)后1年隨訪有無橈動脈閉塞分為橈動脈閉塞組和橈動脈未閉塞組。

1.2.2 穿刺點位置和橈動脈長度測量

穿刺點位置記錄為穿刺點距橈骨莖突的距離。前臂長度記錄為從肘窩下2 cm到橈骨莖突間的距離，用皮尺測量并記錄。前臂動脈造影后通過冠狀動脈定量測量系統(tǒng)（quantitative coronary analysis，QCA）測定橈動脈長度。橈動脈長度定義為從肱動脈分叉處到橈骨莖突間的距離。

1.2.3 超聲心動圖術(shù)前和隨訪檢查

采用美國產(chǎn)Terason T3000彩色超聲影像系統(tǒng)（頻率范圍5～12 MHz，12L5A型探頭），患者在術(shù)前行前臂橈動脈多普勒超聲檢查。術(shù)前并用超聲心動圖測量橈動脈（距橈骨莖突距離0～5 cm各點處）的直徑和深度。在患者術(shù)后1年行前臂動脈多普勒超聲檢查評估橈動脈閉塞情況。

1.2.4 經(jīng)橈動脈入徑行PCI治療

常規(guī)選取右側(cè)橈動脈作為PCI的首選入徑血管。橈動脈穿刺點選取距橈骨莖突0～5 cm，穿刺點選取搏動最強點，用2%利多卡因局麻，以20 G穿刺針采用Seldinger技術(shù)進行橈動脈血管穿刺，應用日本泰爾茂公司橈動脈穿刺套裝（Terumo，Japan）。穿刺成功見回血后沿穿刺針送入0.025 in（1 in=2.54 cm）導絲，刀片切片后沿導絲置入動脈鞘管，經(jīng)鞘管側(cè)孔給予硝酸甘油200 μg，普通肝素3000 U。若行PCI，普通肝素劑量至100 U/kg，維持活化凝血時間（activated clotting time， ACT ）250～300 s。冠狀動脈造影常規(guī)應用4 F或5 F造影導管（Terumo，Japan）。冠狀動脈血管成形術(shù)應用6 F指引導管，術(shù)后立即拔除橈動脈鞘管，用三層紗布卷疊層并用三條膠帶固定壓迫穿刺點處6 h，每隔2 h松開一條膠帶放松壓迫［11］。如無禁忌PCI術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。

1.2.5 研究終點事件

主要終點事件為術(shù)后1年橈動脈閉塞和術(shù)后出血。出血定義為穿刺點處的皮下出血或血腫。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行處理。連續(xù)變量的正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布者以四分位數(shù)表示。計數(shù)資料以百分率表示。兩組間數(shù)據(jù)資料比較時，正態(tài)分布的計量資料比較采用student t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料使用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料的比較使用卡方檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。建立Logistic回歸分析模型評估各危險因素對橈動脈閉塞的影響，首先性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑比值等因素進行初步篩選，應用單因素Logistic回歸分析采用Enter法計算沒有校正的OR值，初步篩選橈動脈閉塞危險因素。然后將單因素分析中有意義的變量和臨床上認為對橈動脈閉塞有影響的變量納入多因素Logistic回歸分析模型，應用向后逐步法（Backward LR，Entry 0.05，Removal 0.10）確定橈動脈閉塞的危險因素。變量設置如下：橈動脈直徑/鞘管外徑比值（0表示橈動脈直徑/鞘管外徑比值＞1，1表示橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1），穿刺點位置進行再分類（橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離，0代表5 cm，1代表4 cm，2代表3 cm，3代表2 cm，4代表1 cm，5代表0 cm，選用Indicator first對比模式）。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料特征比較（表1）

2013年11月至2014年11月共入選669例患者，排除63例患者（24例不符合入選標準、31例經(jīng)橈動脈穿刺失敗交叉到其他路徑、6例失訪、2例死亡），最終納入606例患者。1年隨訪中共發(fā)現(xiàn)56例橈動脈閉塞（橈動脈閉塞組），均為無癥狀橈動脈閉塞；未見橈動脈閉塞550例（橈動脈未閉塞組）。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病變程度、危險因素、橈動脈痙攣、藥物治療、肝素劑量、術(shù)后出血及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。但橈動脈閉塞組橈動脈直徑/鞘管外徑≤1患者的比例顯著高于橈動脈未閉塞組（41.1% 比23.6%，P=0.041）顯著高于橈動脈未閉塞組，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組基線臨床資料特征比較

2.2 兩組患者穿刺點發(fā)生橈動脈閉塞情況比較

橈動脈閉塞組在穿刺點距橈骨莖突 0 cm處［28.6% （16/56）比 9.3%（51/550），P =0.002］，穿刺點距橈骨莖突1 cm處［25.0%（14/56）比 8.7%（48/550），P=0.001）］橈動脈閉塞發(fā)生率均顯著高于橈動脈未閉塞組，但穿刺點距橈骨莖突4 cm處橈動脈閉塞發(fā)生率顯著低于橈動脈未閉塞組［1.8%（1/56）比 22.7%（125/550），P=0.001）］，差異均有統(tǒng)計學意義（表2）。

2.3 橈動脈閉塞Logistic回歸分析

建立Logistic回歸分析模型評估各危險因素對橈動脈閉塞的影響，對性別、體重指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、橈動脈穿刺點距橈骨莖突距離、橈動脈痙攣、橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1等因素進行初步篩選，結(jié)果顯示橈動脈穿刺點在距橈骨莖突 0 cm（OR 3.08 95%CI 1.65～5.76，P=0.002）、1 cm（OR 2.86 95%CI 1.49～5.52，P =0.001）和橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1（OR 1.74 95%CI 1.03～2.93，P =0.036）分別是發(fā)生橈動脈閉塞的危險因素，而橈動脈穿刺點在距橈骨莖突4 cm（OR 0.08 95%CI 0.01～0.57，P=0.001）為橈動脈閉塞的保護性因素（表3）。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示橈動脈穿刺點距橈骨莖突 0 cm（OR 9.65，95%CI 1.20～77.50，P=0.033） 和 1 cm（OR 8.90，95%CI 1.10～72.40，P=0.040）及橈動脈直徑/鞘管外徑比值≤1（OR 2.45，95%CI 1.30～4.51，P=0.004）是橈動脈閉塞發(fā)生的獨立危險因素。

表2 兩組患者穿刺點發(fā)生橈動脈閉塞情況比較［例（%）］

表3 橈動脈閉塞單因素Logistic回歸分析

3 討 論

經(jīng)橈動脈入徑具有微創(chuàng)不需臥床和出血并發(fā)癥少等優(yōu)點，已經(jīng)成為我國PCI治療首選入徑。但橈動脈細小，易因鞘管和導管摩擦發(fā)生動脈內(nèi)皮功能損傷甚至閉塞。本研究旨在重點分析經(jīng)橈動脈入徑術(shù)后穿刺點位置對橈動脈閉塞的影響。

本研究通過對經(jīng)橈動脈入徑術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞發(fā)生率在穿刺點距橈骨莖突0～1 cm明顯高于穿刺點距橈骨莖突≥2 cm的患者，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞均是在橈動脈近端和接近肱動脈分叉處發(fā)生血流中斷，與Lanspa等［12］研究中前臂動脈造影顯示橈動脈閉塞發(fā)生在近端一致，但研究目的是在橈動脈閉塞時嘗試尺動脈的可能性，并未進一步探討橈動脈閉塞位置的原因。本研究試圖通過閉塞位置角度出發(fā)進行分析橈動脈閉塞的原因和影響因素。本研究通過超聲心動圖測得右側(cè)橈動脈直徑在距橈骨莖突0～5 cm范圍內(nèi)相似（2.78～2.88 mm），橈動脈深度從遠端到近端是不斷增加（2.50～4.52 mm），隨著橈動脈深度的增加并未增加前臂出血并發(fā)癥發(fā)生率。本研究定義為從肱動脈分叉處至橈骨莖突（19.0±2.2）cm，應用6 F橈動脈鞘長度為16 cm，可見鞘長度小于橈動脈長度，即在橈動脈內(nèi)置入鞘管后，橈動脈近段必然存在一個無鞘保護的區(qū)域。所以，隨著穿刺點位置的選擇不同，會導致橈動脈近段的無鞘保護區(qū)域發(fā)生變化，即穿刺點越靠近橈動脈遠端，則橈動脈無鞘保護區(qū)域越增加；反之，穿刺點越靠近橈動脈近端，橈動脈無鞘保護區(qū)域會相應減少。本研究通過超聲心動圖發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞均是在橈動脈近端和接近肱動脈分叉處發(fā)生血流中斷，橈動脈閉塞的直接原因是橈動脈內(nèi)血栓形成，所以閉塞起始部位會存在血栓形成。Lanspa等［12］和 Kedev等［13］均經(jīng)過前臂造影顯示橈動脈閉塞發(fā)生在橈動脈近段和接近肱動脈分叉處，但兩位學者研究目的并不是觀察橈動脈閉塞位置問題，但通過前臂造影和超聲心動圖共同發(fā)現(xiàn)橈動脈閉塞段位于橈動脈近端和接近肱動脈分叉處，進一步證據(jù)表明橈動脈近段無鞘保護區(qū)域的血管內(nèi)皮是易受損傷的。

Yonetsu等［14］研究發(fā)現(xiàn)橈動脈內(nèi)膜撕裂超過50%發(fā)生在橈動脈中段區(qū)域（即距穿刺點9～16 cm）和鞘管外至橈肱動脈分叉處區(qū)域（即距穿刺點16 cm至肱動脈分叉處區(qū)間），說明橈動脈內(nèi)膜損傷并不局限在穿刺點周圍，而是橈動脈全程包括有鞘保護區(qū)域和無鞘保護區(qū)域都存在很高的內(nèi)膜損傷發(fā)生率。橈動脈遠端中膜損傷可能與穿刺和橈動脈鞘的置入過程有關(guān)，橈動脈近端無鞘保護區(qū)域中膜損傷發(fā)生率高可能與導管的前送和后撤損傷有關(guān)。Heiss等［15］研究認為經(jīng)橈動脈入徑PCI術(shù)中導管數(shù)量增加會引起肱動脈遠端內(nèi)皮功能損傷，內(nèi)皮功能受損不再僅僅局限在橈動脈置入鞘管處，而是全程包括肱動脈遠端，并與導管使用數(shù)量有關(guān)。因橈動脈鞘的長度短而不能完全覆蓋橈動脈全程，所以在橈動脈近端無鞘保護區(qū)域可能由于內(nèi)皮廣泛摩擦受損而發(fā)生血栓聚集。可以推測橈動脈遠端的穿刺和鞘管置入損傷是一次性的，而橈動脈近段的損傷是導管反復摩擦刺激造成的，損傷的形式不同可能會對血管內(nèi)皮造成的后果不一樣。有些血栓聚集在早期經(jīng)過抗凝治療是可以恢復的。Uhlemann等［16］研究報道445例經(jīng)橈動脈入徑PCI治療患者在術(shù)后1～2 d超聲心動圖檢查顯示共113例橈動脈閉塞，其中54例接受抗凝藥物治療者中17例（31.5%）再通，37例未接受抗凝治療者中2例（5.4%）再通，橈動脈閉塞總再通率為20.9%。

Uhlemann等［16］研究發(fā)現(xiàn)應用 6 F橈動脈鞘組比5 F橈動脈鞘組明顯增加閉塞率（30.5% 比13.7%，p＜0.001）。該研究中使用的是歐洲版泰爾茂穿刺套裝，較我國常規(guī)用的鞘管外徑小。該研究6 F鞘管外徑2.10mm，5 F鞘管外徑1.92mm，鞘管外徑大顯然會增加血管內(nèi)皮的損傷，但該研究未測量橈動脈置鞘前的基礎血管直徑，因此無法解釋是否血管直徑與鞘管直徑不匹配是導致橈動脈閉塞的原因。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)當基礎橈動脈直徑大于鞘管外徑時仍會有閉塞發(fā)生，也不能完全用鞘管外徑與血管直徑不匹配解釋橈動脈閉塞發(fā)生的原因。

此外，橈動脈痙攣時血管狹窄會加重鞘管置入或?qū)Ч芡ㄟ^時對橈動脈內(nèi)皮的摩擦損傷。橈動脈直徑小時容易誘發(fā)痙攣，也可能導致血管閉塞［17］。橈動脈閉塞是一個多因素作用的結(jié)果。本研究在術(shù)前并未排除橈動脈直徑小于鞘管外徑的人群，有可能影響到橈動脈閉塞結(jié)果。本研究冠狀動脈造影常規(guī)給予3000 U肝素，相比國外5000 U肝素劑量偏小，也有可能對橈動脈閉塞結(jié)果造成偏倚。考慮到臨床手術(shù)主要由4名術(shù)者完成，不同術(shù)者間可能會產(chǎn)生結(jié)果偏倚。本研究為回顧性單中心研究，樣本量偏小，在統(tǒng)計效力上會存在一定的偏差，仍有待擴大樣本量，延長隨訪時間進一步證實。

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Predictors of chronic radial artery occlusion after transradial catheterization

BI Xi-le，F(xiàn)AN Yanming，WANG Yan-bo，XIAO Yu-yang，WANG Qing-sheng， LIU li，F(xiàn)U Xiang-hua.
Department of Cardiology， the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China

BI Xi-le，Email：bixile@163.com

Percutaneous Coronary Intervention； Radial Artery； Puncture Site； Risk Factors

R541.4

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 10. 006

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃（20170223）

050000 河北石家莊，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科（畢希樂，樊延明， 汪雁博，肖宇楊，傅向華）；秦皇島市第一醫(yī)院心內(nèi)科（畢希樂，王慶勝，劉麗）

畢希樂，Email：bixile@163.com

本研究為第一作者在研究生期間所完成

【Abstrsct】 Objective To investingate the possible predictory of radial artery occlusion（RAO）after transradial approach and its preventive measures. Methods We prospectively assessed the occurrence of RAO in 669 consecutive patients undergoing transradial approach and 63 patients were excluded from the fi nal study（24of them did not meet the inclusion criterium， 31 patients converted to other artery approaches，6 patients lost clinical follow-up and 2 patients died）. Artery occlusion was evaluated with Doppler ultrasound in 2 days and 1 year after the intervention. The risk factors of RAO including sex， body mass index（BMI）， smoking， hypertension， diabetes， dyslipidemia， puncture site， vessel spasm， and artery diameter/sheath ratio were evaluated using a multivariate model analysis. Results Among the 606 patients， RAO occurred in 56 patients. There were no differences in sex ，age ，BMI ，coronary lesions，rates of vessel spasm，vessel length ，medication given and operation time between the 2 group of patients with vs without ROA（all P＞0.05）.Univariate logistic analysis showed puncture site at 0 cm away from radial styloid and artery diameter/sheath ratio ≤1 were possible risk factory and puncture site ＞ 4 cm from radial styloid was possible protective factor. Further multivariate analysis showed the odds ratio（OR）for occlusion risk at 0 cm and 1 cm were 9.65（P=0.033）and 8.90（P=0.040）， respectively. The RAO occurred in the ratio of the arterial diameter to the sheath diameter ≤1 （OR=2.45，P=0.004）. Conclusions Distal puncture sites（0–1 cm away from the radius styloid process）can lead to a higher rate of RAO.

2017-02-08）