王俊偉李勇輝李永欣崔 進(jìn)李 文汪 洋王深明王勁松*

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 5100802青島大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，青島 266001

?

腔內(nèi)支架植入術(shù)治療國(guó)內(nèi)Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王俊偉1李勇輝1李永欣2崔 進(jìn)1李 文1汪 洋1王深明1王勁松1*

1中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，廣州 5100802青島大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，青島 266001

摘要：目的 探討國(guó)內(nèi)腔內(nèi)支架植入術(shù)治療Stanford B 型主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）的治療效果，技術(shù)可行性及臨床安全性。方法 系統(tǒng)檢索PubMed，科學(xué)網(wǎng)（Web of Science，WOS）和Cochrane圖書館中的來(lái)源于國(guó)內(nèi)英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Biomedical Database，CBMdisc），中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中的中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)是基于所有評(píng)估腔內(nèi)支架植入術(shù)治療中國(guó)Stanford B型AD的治療效果的回顧性研究。結(jié)果 共有153篇回顧性研究，8 415例B型夾層患者納入本研究。技術(shù)成功率為（99.7±0.1）%?？傮w并發(fā)癥發(fā)生率為（19.1±0.6）%。術(shù)后內(nèi)漏發(fā)生率為（7.2±0.3）%。嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為（3.2±0.2）%，其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為（1.3±0.1）%。圍手術(shù)期中風(fēng)率比截癱率高（0.8%±0.1% vs 0.1%±0.04%）。總體并發(fā)癥發(fā)生率第1代覆膜支架比第2代覆膜支架高（25.1%±1.2% vs 9.5%±0.9%，P＜0.001）。住院死亡率為（1.6±0.1）%。此外，平均隨訪時(shí)間為（29.4±13.5）個(gè)月，隨訪期間晚期死亡率為（1.8±0.2）%。30 d，6個(gè)月，1年，2年和5年總體生存率的Kaplan-Meier估計(jì)分別是（99.0±0.1）%，（98.5±0.2）%，（98.4±0.2）%，（98.1±0.2）%和（97.9±0.2）%。結(jié)論 腔內(nèi)支架植入術(shù)治療Stanford B型AD切實(shí)可行，技術(shù)成功率較高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低，生存率較高。第2代覆膜支架住院和隨訪期的治療效果更好。

關(guān)鍵詞：腔內(nèi)；覆膜支架；Stanford B型；主動(dòng)脈夾層；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

在最近專家共識(shí)中，腔內(nèi)支架植入術(shù)被推薦為復(fù)雜型Stanford B型AD的最佳治療方法［1，2］。而非復(fù)雜型B型AD患者，指南推薦保守治療［1-3］。2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs）結(jié)果顯示，與內(nèi)科治療相比，腔內(nèi)支架植入術(shù)治療B型AD能夠促進(jìn)主動(dòng)脈重塑［4-8］，并且增加5年生存率［6］。近期研究也進(jìn)一步證實(shí)了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療B型AD的效果，技術(shù)可行性和臨床安全性［9，10］。隨著覆膜支架設(shè)計(jì)的改進(jìn)和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，國(guó)內(nèi)應(yīng)用腔內(nèi)支架置入術(shù)治療B型AD的效果越來(lái)越好，臨床適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大。目前國(guó)內(nèi)使用支架的現(xiàn)狀包括：⑴ 國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口支架聯(lián)合使用；⑵ 支架的長(zhǎng)度及尺寸等設(shè)計(jì)均有改進(jìn)。然而，這些結(jié)果尚未得到系統(tǒng)的、有效的評(píng)價(jià)。本研究通過(guò)系統(tǒng)回顧國(guó)內(nèi)作者發(fā)表的文獻(xiàn)，評(píng)估腔內(nèi)支架植入術(shù)治療B型AD的效果，技術(shù)可行性及臨床安全性。

1　材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索于2014年8月進(jìn)行，檢索時(shí)不限制文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間，類型或者語(yǔ)言。以“主動(dòng)脈夾層”、“B型”、“DeBakeyⅢ型”、“腔內(nèi)”和“支架”作為關(guān)健詞在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Biomedical Database，CBMdisc），中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中對(duì)中文文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索。同樣，以“aortic dissection”，“type B”，“DeBakeyⅢ”，“endovascular”，“stent”和“China”作為關(guān)鍵詞在PubMed，科學(xué)網(wǎng)（Web of Science，WOS），和Cochrane圖書館對(duì)中國(guó)人發(fā)表的英文文獻(xiàn)進(jìn)行了全面檢索。對(duì)相關(guān)文章的參考文獻(xiàn)也進(jìn)行了手工檢索，納入更多潛在的文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ Standford B型AD患者接受腔內(nèi)支架植入術(shù)；⑵ 例數(shù)≥10例；⑶ 能夠提供預(yù)定義變量≥25%數(shù)據(jù)；⑷ 為避免單中心重復(fù)報(bào)道，僅最近發(fā)表或者最大例數(shù)發(fā)表的文獻(xiàn)納入本研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴主題不相關(guān)的文獻(xiàn)；⑵ 無(wú)法提供數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，例如病例報(bào)告、給編輯的信、社論、綜述、會(huì)議摘要和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等研究。

1.3數(shù)據(jù)提取

用于數(shù)據(jù)提取的標(biāo)準(zhǔn)步驟，參考Eggebrecht等［11］提出的53個(gè)有關(guān)臨床特征、手術(shù)數(shù)據(jù)、住院和隨訪期治療效果的預(yù)定義變量。每篇納入研究使用包含了65個(gè)預(yù)定義變量的改良標(biāo)準(zhǔn)步驟（附錄表A1）。2位作者（王俊偉和李勇輝）獨(dú)立提取和匯總數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)提取分歧時(shí)由2位高年資的作者協(xié)商達(dá)成共識(shí)。未指明的信息定義為“不可用（not available，NA）”。因此，本文中每個(gè)特定變量患者（分母）的數(shù)目可能會(huì)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

本研究使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?？偟氖录?shù)除以可用患者數(shù)的總和用來(lái)計(jì)算事件率。如果權(quán)重被定義為特定的研究所提供的可用患者的比例，通過(guò)計(jì)算不同研究的個(gè)體率，并且用加權(quán)平均的方法把這些率合并，得到同一的結(jié)果。結(jié)果用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或者中位數(shù)和范圍表示。分類變量用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量用雙側(cè)t檢驗(yàn)。Kaplan-Meier非參數(shù)檢驗(yàn)方法用來(lái)估計(jì)30 d、6個(gè)月、1年、2年和5年的生存率，并且用log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。只有報(bào)告事件發(fā)生準(zhǔn)確時(shí)間的研究才納入Kaplan-Meier分析。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5定義

2種分類方法用來(lái)描述AD。Stanford B型AD起源于降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端至左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的起始端，也稱為DeBakeyⅢ型。癥狀發(fā)生時(shí)間≤14 d被認(rèn)為是急性?shī)A層；＞14 d出現(xiàn)癥狀為慢性?shī)A層。有生命危險(xiǎn)或者需要緊急處理的并發(fā)癥，定義為嚴(yán)重并發(fā)癥，例如中風(fēng)或者需要外科修復(fù)的徑路并發(fā)癥；不需要進(jìn)一步處理的并發(fā)癥，定義為輕微并發(fā)癥，例如徑路口的感染，無(wú)需透析的一過(guò)性腎衰。技術(shù)成功定義為技術(shù)上成功把假體植入到預(yù)定的目標(biāo)位置。任何突然發(fā)生或者無(wú)法找到其他原因的死亡，歸因于主動(dòng)脈破裂。再次干預(yù)定義為需要額外腔內(nèi)支架手術(shù)或者中轉(zhuǎn)手術(shù)。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥定義為與腔內(nèi)支架植入術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，例如夾層破裂，逆行夾層，器官或者外周動(dòng)脈灌注不全，鎖骨下動(dòng)脈閉塞引起中風(fēng)，Ⅰ型內(nèi)漏。患者例數(shù)＞中位數(shù)（32）的中心被認(rèn)為比患者例數(shù)＜中位數(shù)的中心更有經(jīng)驗(yàn)。此外，對(duì)納入研究的不同出版日期的腔內(nèi)支架植入術(shù)的結(jié)果進(jìn)行比較。2002—2008年發(fā)表的研究表示早期經(jīng)驗(yàn)，2009—2014年發(fā)表的研究表示近期經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)中心自2009年開(kāi)始才全面使用改進(jìn)的第2代國(guó)產(chǎn)或者進(jìn)口覆膜支架；而多數(shù)第2代覆膜支架，例如Medronic，Cook自2008年以來(lái)才推入中國(guó)市場(chǎng)。因而，在2009年前、后進(jìn)行手術(shù)被認(rèn)為分別使用第1代和第2代覆膜支架。

2　結(jié)果

2.1納入研究

共有153篇研究，包含8 694例AD患者符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入最終分析（圖1）。其中，8415例（96.8%）為B型AD（附錄表A2）。

2.2患者特點(diǎn)

納入研究的患者特點(diǎn)見(jiàn)表1。8 415例患者中大部分（7 901，93.9%）B型AD接受了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。7 775例患者中65例（0.8%）通過(guò)CT血管造影、磁共振血管造影或者數(shù)字減影血管造影，證實(shí)是主動(dòng)脈破裂。7 072例患者中404例（6.1%）確診為復(fù)雜型B型AD。

2.3手術(shù)及住院數(shù)據(jù)

技術(shù)成功率為（99.7±0.1）%。早期中轉(zhuǎn)手術(shù)（18/7 901）率為（0.2±0.1）%（表2），輔助性腔內(nèi)手術(shù)發(fā)生率為（2.6±0.2）%。住院總體并發(fā)癥的發(fā)生率為（19.1±0.6）%。其中，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為（3.2±0.2）%，而輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為（16.2±0.6）%。術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生率為（7.2±0.3）%，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型內(nèi)漏發(fā)生率分別為（4.2±0.3）%、（0.3±0.1）%、（0.2±0.1）%和（0.4±0.1）%。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率為（7.1±0.4）%，其中逆行A型AD的發(fā)生率為（0.3±0.1）%，徑路并發(fā)癥的發(fā)生率為（1.1±0.1）%?？偵窠?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為（1.3±0.1）%，其中中風(fēng)率為（0.8±0.1）%，而截癱率為（0.10±0.04）%。腔內(nèi)隔絕術(shù)綜合征的發(fā)生率為（3.8±0.3）%。每個(gè)患者平均使用1.1枚支架，如表2所示。Zenith TX-2（Cook，美國(guó)）支架是最常用的支架（表3）。

表1　患者特點(diǎn)

圖1　文獻(xiàn)納入和排除流程圖

表2　住院期間數(shù)據(jù)

表3　支架型號(hào)

7 901例患者中共有123例住院期間死亡，總的住院期間死亡率為（1.6±0.1）%。另有8例患者在30 d內(nèi)死亡，因此30 d死亡率為（1.7±0.1）%。

2.4隨訪數(shù)據(jù)

共有147篇研究（6 970例患者）報(bào)道了隨訪時(shí)間，但是只有52篇研究（3 311例患者）報(bào)道了平均隨訪時(shí)間，（29.4±13.5）個(gè)月（表4）。晚期假腔內(nèi)血栓形成的發(fā)生率為（93.4±0.5）%。晚期中轉(zhuǎn)手術(shù)率為（0.4±0.1）%，晚期輔助性腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)生率為（0.10±0.04）%。因此，隨訪期總的再次干預(yù)率為（0.5±0.1）%。持續(xù)內(nèi)漏和新發(fā)內(nèi)漏的發(fā)生率分別為（2.1±0.2）%和（0.5±0.1）%。支架移位的發(fā)生率為（0.1±0.04）%。晚期并發(fā)癥、晚期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和晚期逆行A型AD的發(fā)生率分別為（8.3±0.4）%，（0.8±0.1）%和（0.5±0.1）%。新發(fā)AD的發(fā)生率為（0.3±0.1）%。（1.1±0.1）%患者接受了2次腔內(nèi)手術(shù)。

隨訪期間主動(dòng)脈破裂的發(fā)生率為（1.2±0.1）%，（1.8±0.2）%患者在隨訪期間死亡。圖2對(duì)有確切死亡時(shí)間的5 142例患者進(jìn)行Kaplan-Meier分析。30 d、6個(gè)月、1年、2年和5年的生存率分別為（99.0±0.1）%、（98.5±0.2）%、（98.4±0.2）%、（98.1±0.2）%和（97.9±0.2）%。

2.5不同出版日期的腔內(nèi)支架植入術(shù)的結(jié)果

總體并發(fā)癥的發(fā)生率在近期出版的研究（2009—2014年）為（18.0±0.7）%，比早期出版的研究（2002—2008年）（24.6±1.7）%（P＜0.001）（表5）低。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率在近期研究組中更高（1.5%±0.2% vs 0.5%±0.2%，P=0.006）。技術(shù)成功率，30 d或者1年死亡率2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2　腔內(nèi)支架植入術(shù)治療AD總體生存率的Kaplan-Meier估計(jì)

表4　隨訪期間數(shù)據(jù)

表5　不同出版日期腔內(nèi)支架植入術(shù)的結(jié)果

2.6腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的影響

腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果的影響見(jiàn)表6?；颊呃龜?shù)＞中位數(shù)的中心，其總體并發(fā)癥的發(fā)生率和30 d死亡率均比患者例數(shù)＜中位數(shù)的中心低（15.3%±0.7% vs 32.3%±1.6%，P＜0.001；0.8%±0.1% vs 1.7%±0.4%，P=0.005）。然而患者例數(shù)＞中位數(shù)的中心，其1年生存率更高（98.7%±0.2% vs 97.5%±0.4%，P= 0.004）。

表6　腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果的影響

2.7第1代和第2代覆膜支架

在總的153篇研究中，61篇（39.9%）研究同時(shí)報(bào)道第1代和第2代覆膜支架的使用情況，66篇（43.1%）研究報(bào)道了第1代覆膜支架的使用情況，26篇（17.0%）研究報(bào)道了第2代覆膜支架的使用情況（表7）。第1代和第2代覆膜支架組之間大部分評(píng)價(jià)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。第2代覆膜支架組納入年輕患者的比例更大。第2代覆膜支架組的總體并發(fā)癥（9.5%±0.9% vs 25.1%±1.2%，P＜0.001），嚴(yán)重并發(fā)癥（2.0%±0.4% vs 3.2%±0.4%， P=0.042），輕微并發(fā)癥（7.4%±0.8% vs 21.7%±1.1%，P＜0.001），術(shù)后內(nèi)漏（5.0%±0.6% vs 8.6%±0.6%，P ＜0.001），手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（3.6%±0.6% vs 6.8%±0.8 %，P=0.001），晚期并發(fā)癥（5.3%±0.7% vs 9.1%±0.7%，P＜0.001），晚期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（0.2%±0.1% vs 0.8%±0.2%，P=0.032）和持續(xù)內(nèi)漏（0.8%±0.3% vs 2.2%±0.3%，P= 0.003）相對(duì)較少。然而，輔助性腔內(nèi)手術(shù)和2次腔內(nèi)手術(shù)第2代覆膜支架組相對(duì)較多（2.8%±0.4% vs 1.5%±0.2%，P=0.005；2.0%±0.4% vs 0.7%±0.2%，P＜0.001）。第1代覆膜支架組的30 d、6個(gè)月、1年、2年和5年總體生存率分別為（99.0±0.2）%、（98.6±0.3）%、（98.4±0.3）%、（98.3±0.3）%和（98.1±0.4）%。第2代覆膜支架組的30 d、6個(gè)月、1年、2年和5年總體生存率分別為（99.3±0.2）%、（99.1±0.3）%、（99.1±0.3）%、（98.8±0.3）%和（98.8±0.3）%。（表7）

3　討論

本研究結(jié)果表明，腔內(nèi)支架植入術(shù)治療Stanford B型AD技術(shù)成功率較高（＞99%），治療效果較好。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的早期、中期和遠(yuǎn)期生存率分別為99.0%、98.1%和97.9%。INSTEAD試驗(yàn)對(duì)比了覆膜支架植入術(shù)聯(lián)合最佳藥物治療（optimal medical therapy，OMT）與單純OMT治療慢性非復(fù)雜型B型AD的結(jié)果提示，覆膜支架聯(lián)合藥物治療組雖然未能增加術(shù)后1年和2年生存率，但是5年生存率明顯改善［4-6］。急性主動(dòng)脈夾層的國(guó)際注冊(cè)（the International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）試驗(yàn)報(bào)道了患者接受藥物、手術(shù)和腔內(nèi)治療3年生存率，結(jié)果分別為（77.6±6.6）%、（82.8±18.9）%和（76.2±25.2）%（P=0.61）［12］。事實(shí)上，在IRAD試驗(yàn)中手術(shù)或者腔內(nèi)修復(fù)術(shù)納入了更多的復(fù)雜型AD患者，而OMT用于非復(fù)雜型AD患者，組間沒(méi)有可比性。覆膜支架植入術(shù)組生存率似乎比藥物治療組更高，至少能夠說(shuō)明，覆膜支架植入術(shù)組死亡率沒(méi)有增加?？梢?jiàn)，Stanford B型夾層可能從腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中獲益。

手術(shù)治療急性B型AD的1年、5年、10年和15年生存率分別為56%、48%、29%和11%，手術(shù)治療慢性B 型AD的生存率分別為78%、59%、45%和27%［13］。另一個(gè)IRAD研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療急性B型AD的住院死亡率為31.4%［14］?？梢?jiàn)，開(kāi)放手術(shù)治療B型AD的死亡率較高。據(jù)2個(gè)薈萃分析報(bào)道，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療相比，明顯減少了急性B型AD的30 d死亡率［9，15］?？梢?jiàn)，腔內(nèi)支架植入術(shù)相比開(kāi)放手術(shù)治療急性B型AD特定病例的早期存活率似乎更有利，但是在缺乏與開(kāi)放手術(shù)隨機(jī)直接比較的情況下，結(jié)論仍然需要謹(jǐn)慎。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，特別是截癱，是手術(shù)修復(fù)B型AD最嚴(yán)重的并發(fā)癥。IRAD試驗(yàn)［16］報(bào)道手術(shù)治療AD患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為23.2%，腦血管意外和截癱發(fā)生率分別為9.0%和4.5%。EUROSTAR（European Collaborators on Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair）注冊(cè)的一項(xiàng)研究［17］報(bào)道腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AD患者截癱率和中風(fēng)率分別為1.4%和3.3%。一項(xiàng)薈萃分析表明，腔內(nèi)支架修復(fù)術(shù)與開(kāi)放修復(fù)術(shù)相比，截癱發(fā)生率更低﹝比值比（odds ratio，OR）為0.23，P=0.005）﹞［10］。另一項(xiàng)薈萃分析表明，腔內(nèi)修復(fù)與開(kāi)放修復(fù)相比，截癱率（OR =0.256，P=0.001）明顯減少［9］。Eggebrecht等［11］報(bào)道了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療AD患者的結(jié)果，觀察到神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、中風(fēng)和截癱的發(fā)生率分別為2.9%、1.9%和0.8%。本研究匯總的數(shù)據(jù)提示神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率更低，僅為1.3%（中風(fēng)率為0.8%，截癱率為0.1%）。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，其原因可能包括：⑴ 本研究納入患者的平均年齡及女性患者的比例比其他研究更低［11，17］；⑵ 本研究一些危險(xiǎn)因素，例如夾層破裂發(fā)生率，明顯低于Eggebrecht等研究（0.8%±0.1% vs 16.1%±1.2%）［11］，這也是獲得更好結(jié)果的原因之一；⑶ 研究中每個(gè)患者平均使用的支架較少，僅1.1枚。覆膜支架數(shù)量的減少和主動(dòng)脈覆蓋長(zhǎng)度的縮短可能減少截癱或者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)因素［17，18］。在腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時(shí)如果主動(dòng)脈T9～T12節(jié)段需要覆蓋，常規(guī)進(jìn)行腦脊液引流以防止截癱。在腔內(nèi)修復(fù)胸主動(dòng)脈病變時(shí)覆蓋左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈而不進(jìn)行血運(yùn)重建，會(huì)增加截癱或者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)［17，19，20］。當(dāng)前左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的重建不頻繁，這可能是近期研究神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥增加的原因之一。2項(xiàng)病例報(bào)告分別報(bào)道國(guó)內(nèi)應(yīng)用血管封堵器和室間隔缺損封堵器可以作為Stanford B型AD的另一種微創(chuàng)選擇，也可以減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，但是確切的長(zhǎng)期治療效果仍然有待觀察［21，22］。

本研究住院期間總體并發(fā)癥的發(fā)生率為19.1%。這些并發(fā)癥中約有40%是手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。逆行A型AD在住院和隨訪期間發(fā)生率分別為0.1%和0.4%。逆行A型AD歸因于多種原因，包括主動(dòng)脈壁脆弱、病情惡化、導(dǎo)絲/護(hù)套的操作和覆膜支架相關(guān)因素［23，24］。謹(jǐn)慎選擇患者，精心設(shè)計(jì)覆膜支架設(shè)備，規(guī)范腔內(nèi)操作，可防止逆行A型AD的發(fā)生。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后影像學(xué)監(jiān)測(cè)，可以早期發(fā)現(xiàn)這種災(zāi)難性并發(fā)癥。本研究中新發(fā)AD和2次腔內(nèi)手術(shù)的發(fā)生率分別為0.3%和1.1%。作為腔內(nèi)修復(fù)的輔助技術(shù)，限制性裸支架可以減少覆膜支架引起的遠(yuǎn)端再發(fā)夾層和再次干預(yù)發(fā)生率［25］。

本研究表明經(jīng)驗(yàn)更多的中心1年生存率更高，并發(fā)癥和30 d死亡率更低。近期研究的總體并發(fā)癥的發(fā)生率＜早期研究；近期研究的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥卻有所增加，其原因在于：⑴ 由于能夠做腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的中心數(shù)量和手術(shù)的數(shù)量增加；⑵ 術(shù)者培訓(xùn)也發(fā)生了變化；⑶ 隨著技術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腰椎引流或者頸動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈旁路在國(guó)內(nèi)使用更少；⑷ 隨著地級(jí)醫(yī)院醫(yī)生知識(shí)的增加，更多具有挑戰(zhàn)性復(fù)雜病例被診斷出來(lái)；⑸ 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的指征已經(jīng)擴(kuò)大到高風(fēng)險(xiǎn)患者。這種指征的擴(kuò)大可能導(dǎo)致早期和中期并發(fā)癥譜的擴(kuò)大，包括截癱或者中風(fēng)等潛在的災(zāi)難性并發(fā)癥［26］。

覆膜支架技術(shù)逐步發(fā)展，從第1代遠(yuǎn)端直筒覆膜支架發(fā)展到第2代遠(yuǎn)端錐形覆膜支架。第1代覆膜支架面臨許多問(wèn)題，包括內(nèi)漏、支架扭曲、支架移位、逆行A型AD和主動(dòng)脈破裂等。2009年前，絕大多數(shù)國(guó)內(nèi)醫(yī)生選擇使用長(zhǎng)度為60～130 mm，oversize為10%～30%覆膜支架。這些長(zhǎng)度較短的支架材質(zhì)較硬，不符合主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈之間接合處形狀。根據(jù)報(bào)道，第1代覆膜支架直徑過(guò)大可能會(huì)對(duì)主動(dòng)脈壁產(chǎn)生較大的徑向力，進(jìn)而增加逆行夾層及遠(yuǎn)端破口的風(fēng)險(xiǎn)，因此，oversize 10%～15%似乎更合適［23］。2009年后，長(zhǎng)度為150～240 mm，oversize為10%～15%覆膜支架，被更頻繁地使用。第2代覆膜支架有更長(zhǎng)的長(zhǎng)度和更合適的oversize可供選擇，可以減少因潛在主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷和撕裂導(dǎo)致內(nèi)漏和逆行A型AD的風(fēng)險(xiǎn)。新型支架，包括開(kāi)窗、分支和煙囪支架，使腔內(nèi)支架植入術(shù)治療那些復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的患者成為可能。

研究結(jié)果表明：使用第1或者第2代覆膜支架，腔內(nèi)支架植入術(shù)的技術(shù)成功率均較高。第2代覆膜支架沒(méi)有改善術(shù)后5年生存率，但是住院和隨訪期治療效果似乎更好。其原因可能是：⑴ 第2代覆膜支架患者平均年齡更年輕，在一定程度上可能有更好的治療效果；⑵ 大多數(shù)覆膜支架相關(guān)并發(fā)癥的減少可能得益于第2代覆膜支架的設(shè)計(jì)和輸送導(dǎo)管的技術(shù)改進(jìn)。第2代覆膜支架的應(yīng)用可以減少并發(fā)癥，但是并不能完全消除并發(fā)癥。未來(lái)設(shè)計(jì)良好，具有更合適的直徑和長(zhǎng)度的覆膜支架，可以進(jìn)一步增加治療效果。

超過(guò)一半的研究沒(méi)有詳細(xì)描述術(shù)后假腔的形態(tài)學(xué)變化。術(shù)后假腔內(nèi)血栓形成發(fā)生率約93%。隨訪期間主動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)約為1.2%。隨著時(shí)間推移，約3%患者需要行輔助性腔內(nèi)手術(shù)和中轉(zhuǎn)手術(shù)。持續(xù)假腔通暢與晚期動(dòng)脈瘤的形成密切相關(guān)。良好的重塑可以防止晚期動(dòng)脈瘤破裂［27］。已經(jīng)有研究證明，腔內(nèi)支架植入術(shù)可以促進(jìn)主動(dòng)脈重塑［4，8，27］。假腔內(nèi)血栓形成和重塑可以減少晚期動(dòng)脈瘤形成和再次干預(yù)率［7］，國(guó)內(nèi)作者似乎只是重視技術(shù)上成功和并發(fā)癥減少，而忽略了隨訪期間主動(dòng)脈的形態(tài)學(xué)變化。在腔內(nèi)支架植入術(shù)后密切、長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪，應(yīng)該受到足夠的重視。

本研究的缺陷包括以下6個(gè)方面：⑴ 所有納入研究都是回顧性研究；⑵ 缺乏隨機(jī)和盲法常會(huì)增加潛在的偏倚；⑶ 提供完整數(shù)據(jù)的研究所占的比例相對(duì)較低，進(jìn)一步增加了選擇偏差；⑷ 在一些研究中定義和原始數(shù)據(jù)模棱兩可，這可能減少本研究可靠性并且限制統(tǒng)計(jì)學(xué)功效；⑸ 隨訪期間影像學(xué)資料不完整；⑹ 研究納入較多年輕患者并且復(fù)雜型夾層相對(duì)較少，結(jié)果可能更適用于年輕或者非復(fù)雜型患者。

盡管如此，本研究納入了足夠多國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)。而且，本研究嚴(yán)格實(shí)施系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)估方法，嚴(yán)格執(zhí)行納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。更為重要的是，本研究為腔內(nèi)支架植入術(shù)治療B 型AD的技術(shù)成功率、潛在優(yōu)勢(shì)、并發(fā)癥、支架進(jìn)展和生存率等方面，提供了重要的數(shù)據(jù)參考。

4　結(jié)論

綜上所述，腔內(nèi)支架植入術(shù)治療Stanford B型AD切實(shí)可行，技術(shù)成功率較高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率較低，生存率較高。第2代覆膜支架住院和隨訪期治療效果更好。然而，盡管本研究方法嚴(yán)謹(jǐn)，考慮到納入研究的固有局限性，引用本研究結(jié)論宜謹(jǐn)慎。未來(lái)設(shè)計(jì)良好的多中心RCTs及更完善的隨訪觀察，可能進(jìn)一步論證本研究的觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1］ Svensson LG， Kouchoukos NT， Miller DC， et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic disease using endovascular stent-grafts. Ann Thorac Surg， 2008， 85： S1-41.

［2］ Fattori R， Cao P， De Rango P， et al. Interdisciplinary expert consensus document on management of type B aortic dissection. J Am CollCardiol， 2013， 61： 1661-1678.

［3］ Glower DD， Fann JI， Speier RH， et al. Comparison of medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection. Circulation， 1990， 82： IV39-46.

［4］ Nienaber CA， Rousseau H， Eggebrecht H， et al. Randomized comparison of strategies for type B aortic dissection： the INvestigation of STEnt grafts in aortic dissection （INSTEAD）trial. Circulation， 2009， 120： 2519-2528.

［5］ Nienaber CA， Kische S， Akin I， et al. Strategies for subacute/ chronic type B aortic dissection： the investigation of Stent grafts in patients with type B aortic dissection （INSTEAD） trial 1-year outcome. J Thorac Cardiovasc Surg， 2010， 140： S101-108.

［6］ Nienaber CA， Kische S， Rousseau H， et al. Endovascular repair of type B aortic dissection： long-term results of the randomized investigation of stent grafts in aortic dissection trial. Circ Cardiovasc Intervent， 2013， 6： 407-416.

［7］ Brunkwall J， Lammer J， Verhoeven E， et al. 2012 ADSORB：A study on the efficacy of endovascular grafting in uncomplicated acute dissection of the descending aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2012， 44： 31-36.

［8］ Brunkwall J， Kasprzak P， Verhoeven E， et al. Endovascular repair of acute uncomplicated aortic type B dissection promotes aortic remodelling： 1 year results of the ADSORB trial. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2014， 48： 285-291.

［9］ Luebke T， Brunkwall J. Outcome of patients with open and endovascular repair in acute complicated type B aortic dissection： a systematic review and meta-analysis of case series and comparative studies. J Cardiovasc Surg （Torino）， 2010， 51： 613-632.

［10］ Xenos ES， Minion DJ， Davenport DL， et al. Endovascular versus open repair for descending thoracic aortic rupture：institutional experience and meta-analysis. Eur J Cardio Surg， 2009， 35： 282-286.

［11］ Eggebrecht H， Nienaber CA， Neuh?user M. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection： a meta-analysis. Eur Heart J， 2006， 27： 489-498.

［12］ Tsai TT， Fattori R， Trimarchi S， et al. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection：insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation， 2006， 114： 2226-2231.

［13］ Fann JI， Smith JA， Miller DC， et al. Surgical management of aortic dissection during a 30-year period. Circulation， 1995，92： 113-121.

［14］ Hagan PG， Nienaber CA， Isselbacher EM， et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）：new insights into an old disease. JAMA， 2000， 283： 897-903.

［15］ Zhang H， Wang ZW， Zhou Z， et al. Endovascular stent-graft placement or open surgery for the treatment of acute type B aortic dissection： a meta-analysis. Ann Vasc Surg， 2012， 26： 454-461.

［16］ Trimarchi S， Nienaber CA， Rampoldi V. Role and results of surgery in acute type B aortic dissection： insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection （IRAD）.Circulation， 2006， 114： I357-364.

［17］ Buth J， Harris PL， Hobo R， et al. Neurologic complications associated with endovascular repair of thoracic aortic pathology：incidence and risk factors. A study from the European collaborators on Stent/graft techniques for aortic aneurysm repair （Eurostar） registry. J Vasc Surg， 2007， 46： 1103-1111.

［18］ Amabile P， Grisoli D， Giorgi R， et al. 2008 Incidence and determinants of spinal cord ischaemia in stent-graft repair of the thoracic aorta. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2008， 35： 455-461.

［19］ Clough RE， Modarai B， Topple JA， et al. Predictors of stroke and paraplegia in thoracic aortic endovascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg， 2011， 41： 303-310.

［20］ Feezor RJ， Martin TD， Hess PJ， et al. Risk factors for perioperative stroke during thoracic endovascular aortic repairs （TEVAR）. J Endovasc Ther， 2007， 14： 568-573.

［21］ Tang X， Fu WG， Xu X， et al. Use of a vascular occluder to treat a re-entry tear in a patient with Stanford type B aortic dissection：acute and 1-year results. J Endovasc Ther， 2008， 15： 566-569.

［22］ Chang GQ， Wang HS， Chen W， et al. Endovascular repair of a type B aortic dissection with a ventricular septal defect occluder. J Vasc Surg， 2010， 51： 1507-1509.

［23］ Dong ZH， Fu WG， Wang YQ， et al. Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection. Circulation， 2009， 119： 735-741.

［24］ Eggebrecht H， Thompson M， Rousseau H， et al. Retrograde ascending aortic dissection during or after thoracic aortic stent graft placement： insight from the European registry on endovascular aortic repair complications. Circulation， 2009， 120： S276-281.

［25］ Feng JX， Lu QS， Zhao ZQ， et al. Restrictive bare stent for prevention of stent graft-induced distal redissection after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection. J Vasc Surg， 2013， 57： 44S-52S.

［26］ Eggebrecht H， Baumgart D， Radecke K， et al. Aortoesophageal fistula secondary to stent-graft repair of the thoracic aorta. J Endovasc Ther， 2004， 11： 161-167.

［27］ Conrad MF， Crawford RS， Kwolek CJ， et al. Aortic remodeling after endovascular repair of acute complicated type B aortic dissection. J Vasc Surg， 2009， 50： 510-517.

附錄表A1　腔內(nèi)支架植入術(shù)治療B型AD患者臨床特點(diǎn)，住院、手術(shù)和隨訪期間數(shù)據(jù)

附表A2　納入文獻(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的概況（1）

附表A2　納入文獻(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的概況（2）

附表A2　納入文獻(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的概況（3）

附表A2　納入文獻(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的概況（4）

附表A2　納入文獻(xiàn)部分?jǐn)?shù)據(jù)的概況（5）

Endovascular stent-graft placement for the treatment of Stanford type B aortic dissection in China： A systematic review

WANG Jun-wei1LI Yong-hui1LI Yong-xin2CUI Jin1LI Wen1WANG Yang1WANG Shen-ming1WANG Jin-song1*1Department of Vascular Surgery， the First Affliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， China2Department of Vascular Surgery， the Affliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266001， China

Abstract：Objective To summarize the efficacy， technique feasibility， and clinical safety of endovascular repair for Stanford type Baortic dissection （AD） in China. Methods We comprehensively searched the English-language medicalliterature in PubMed， Web of Science， and the Cochrane Library and the Chinese-language medical literatures in CBMdisc （Chinese Biomedical Database）， CNKI （China National Knowledge Infrastructure）， and Wanfang Data. This systematic review was based on all retrospective studies assessing outcomes of Stanford type BAD treated with endovascular stent-graft placement in China. Results A total of 153 retrospective studies that included 8 415 cases of type B AD were analyzed in this study. Procedure success was reported in （99.7±0.1）% of patients. Overall complications were reported in （19.1±0.6）% of patients. Postoperative endoleak occurred in （7.2±0.3）% of patients. Major complications were reported in （3.2±0.2）% of patients， with a neurological complication rate of （1.3±0.1）%. Periprocedural stroke occurred more frequently than paraplegia （0.8%±0.1% versus 0.1%±0.04%）. Overall complications was signifcantly greater in patients treated with frst-generation stents compared with second-generation stents （25.1%±1.2% versus 9.5%±0.9%， P＜0.001）. The in-hospital mortality rate was （1.6±0.1）%. Additionally，（1.8±0.2）% of patients died during a mean follow-up period of （29.4±13.5） months. The Kaplan-Meier estimates of the overall survival rate were （99.0±0.1）% at 30 days， （98.5±0.2）% at 6 months， （98.4±0.2）% at 1 year， （98.1±0.2）% at 2 years， and （97.9±0.2）% at 5 years. Conclusions Endovascular stent-graft placement is feasible and has a high technique success rate and favorable neurological complication and survival rates in treating Stanford type B AD. Technique improvements in stent-graft design and device delivery catheters have attempted to address previously encountered diffculties. The second-generation of stent-grafts has better in-hospital and follow-up outcomes.

Key words：endovascular； coated stent graft； Stanford type B； aortic dissection； systematic review

中圖分類號(hào)：R543.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：2096-0646.2016.02.02.09

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81070257）

*通信作者：王勁松，E-mail：wangjs@mail.sysu.edu.cn