朱鵬++++++邱風++++++劉菲++++++郝曉斌++++++楊謙

[摘要]目的 探討D-二聚體和高敏C反應蛋白對B型主動脈夾層的診斷價值。方法 選取2013年6月至2015年6月來我院就診的B型主動脈夾層患者共42例，根據入院檢查結果分為B型典型主動脈夾層和非典型主動脈夾層（壁內血腫和穿透性潰瘍），分別于發(fā)病12、24、72 h，2周檢測患者的D-二聚體及高敏C反應蛋白水平，分析不同類型B型主動脈夾層與上述兩個指標的關系。結果 主動脈夾層發(fā)生后患者D-二聚體及高敏C反應蛋白均不同程度升高。典型組及非典型組D-二聚體在發(fā)病12、24、72 h，2周血清水平分別為（875.0±190.0）、（1021.0±386.0）、（2056.0±912.0）、（6780.0±1163.0）ng/ml和（926.0±108.0）、（989.0±320.0）、（1478.0±825.0）、（3568.0±1558.0）ng/ml。典型組及非典型組hs-CRP在發(fā)病12、24、72 h，2周血清水平分別為（25.8±11.4）、（60.9±9.7）、（110.0±27.5）、（86.4±21.8）mg/L和（29.1±14.5）、（44.7±11.2）、（103.2±25.4）、（79.5±36.3）mg/L。典型B型主動脈夾層患者D-二聚體水平明顯高于非典型患者（P<0.05），而兩組的高敏C反應蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 D-二聚體及高敏C反應蛋白均有助于主動脈夾層的診斷，D-二聚體有助于鑒別診斷B型主動脈夾層的類型。

[關鍵詞]主動脈夾層；D-二聚體；高敏C反應蛋白

[中圖分類號] R541.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（b）-0035-04

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein for type B aortic dissection.Methods 42 patients with type B aortic dissection treated by our hospital from June 2013 to June 2015 were selected and they were divided into typical and atypical type B aortic dissection （intramural hematoma and penetrating atherosclerotic ulcer） according to the admission examination results.D-dimer and C-reactive protein level in patients were detected respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.Relationship between different type B aortic dissection and the above-mentioned two indicators was analyzed.Results After incidence of aortic dissection，D-dimer and C-reactive protein level in patients increased to varying degree.D-dimer of typical and atypical type B aortic dissection was （875.0±190.0） ng/ml，（1021.0±386.0） ng/ml，（2056.0±912.0） ng/ml，（6780.0±1163.0）ng/ml and （926.0±108.0） ng/ml，（989.0±320.0） ng/ml，（1478.0±825.0） ng/ml，（3568.0±1558.0）ng/ml respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.C-reactive protein typical and atypical type B aortic dissection was （25.8±11.4） mg/L，（60.9±9.7） mg/L，（110.0±27.5） mg/L，（86.4±21.8）mg/L and（29.1±14.5） mg/L，（44.7±11.2） mg/L，（103.2±25.4） mg/L，（79.5±36.3）mg/L respectively 12 h，24 h，72 h and two weeks after disease onset.D-dimer level in patients with typical type B aortic dissection was obviously higher than that of patients with atypical type B aortic dissection （P<0.05）.There was no statistical difference of high-sensitivity C-reactive protein between two groups （P>0.05）.Conclusion D-dimer and high-sensitivity C-reactive protein are helpful in the diagnosis of aortic dissection，and D- dimer contribute to the differential diagnosis of type B aortic dissection.

[Key words]Aortic dissection；D-dimer；C-reactive protein

急性主動脈夾層是一種心血管危重疾病，具有起病迅速、病情兇險、圍術期死亡率較高的特點[1]。目前主動脈夾層的診斷主要依靠患者病史及相關影像學檢查[2]。高速螺旋CT能夠提供較為精確的診斷，但仍然需要相關輔助檢查來進一步支持主動脈夾層的診斷及判斷患者預后[3-5]。主動脈夾層根據Stanford分型為A型及B型，同時也可以分為典型主動脈夾層及非典型主動脈夾層，非典型主動脈夾層包括穿透性潰瘍及壁內血腫。本研究主要探討D-二聚體（D-dimer）和高敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）在B型主動脈夾層診斷及治療過程中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析了2013年6月～2015年6月因急性胸痛入我院的患者，入院后在行心電圖初步排除急性冠脈綜合癥的前提下進一步行全主動脈CTA檢查，明確B型主動脈夾層患者42例。其中，男性29例，女性13例；年齡28～72歲，平均（53.24±12.67）歲；術前合并高血壓22例，糖尿病13例，吸煙8例。根據全主動脈CTA檢查結果將患者分為典型B型主動脈夾層組（典型組，n=30）、非典型B型主動脈夾層組（非典型組，n=12）。

1.2診斷標準

主動脈夾層是指由于各種原因導致主動脈內膜及中層發(fā)生病理改變，在血流切應力作用下，內膜撕裂，血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成血腫，導致血管壁分層，其中破口位于左鎖骨下動脈遠端為B型主動脈夾層[1]。部分患者并無典型內膜撕裂，多系主動脈中層病變，滋養(yǎng)血管自然性破裂而在主動脈內膜及中層之間形成血腫，為主動脈壁內血腫（aortic intramural hematoma，AIH），在影像學上主要表現為主動脈壁呈新月形或環(huán)狀增厚，無明顯夾層內膜片和內膜撕裂[2]。當主動脈發(fā)生動脈粥樣硬化病變時，粥樣硬化性潰瘍穿透內膜進入中膜，在中膜形成壁內血腫為穿透性主動脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。目前將AIH和PAU歸為非典型主動脈夾層。主動脈夾層的診斷主要結合病史、查體及輔助檢查，最關鍵的為主動脈CTA上可見內膜撕裂及主動脈分為真假二腔（圖1）。

1.3研究方法

1.3.1兩組患者的臨床治療 兩組患者入院后均給予積極地穩(wěn)定血壓治療，血壓控制在120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，積極鎮(zhèn)痛及改善微循環(huán)治療，同時密切觀察典型B型主動脈夾層組患者周圍器官缺血情況。

1.3.2標本采集及測定 所有患者入院后分別于患者發(fā)病后12、24、72 h抽取肘靜脈血4 ml，發(fā)病14 d清晨抽取空腹肘靜脈血4 ml，離心提取后采用膠乳增強免疫比濁法檢測血清hs-CRP（試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術公司提供）。采用雙抗體夾心ELISA檢測D-二聚體（試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術公司提供）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料的比較

兩組患者在性別構成比、年齡及既往病史方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），既往病史包括高血壓、糖尿病及吸煙病史、術前總膽固醇（TC）水平、低密度脂蛋白（LDL-C）水平（表1）。

2.2兩組D-二聚體和hs-CRP表達水平的比較

B型主動脈夾層患者血漿中D-二聚體和hs-CRP發(fā)病后均呈不同程度地升高，其中非典型組血漿D-二聚體水平在發(fā)病24 h后低于典型組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），hs-CRP在發(fā)病后不斷升高，但兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

主動脈夾層是指主動脈壁中層因為各種病理性原因導致平滑肌細胞變性、基質成分改變，在血流切應力的作用下血管內膜出現撕裂，進而高壓血流進入內膜與中層之間擴張而形成夾層，又被稱為主動脈夾層血腫或主動脈夾層分離[1]。因胸主動脈獨特的解剖形態(tài)、胸腔持續(xù)負壓狀態(tài)，胸主動脈夾層較為多見且危險性極大。如不能及時、準確地接受救治，可能引起災難性結果[6]。據相關報道[7-8]，未能接受有效治療的主動脈夾層患者，發(fā)病48 h內病死率高達50%～68%，3個月內高達90%，所以對于胸痛患者進行準確、快速的診斷非常重要。主動脈夾層多系以劇烈胸痛為首要臨床表現，同時伴有主動脈的炎性反應及劇烈應激反應，可伴有累及器官不同病理生理變化，雖然血管造影是主動脈夾層的金標準，但目前臨床最常采用影像學診斷方式，為增強螺旋CT、MRA、超聲心動圖[1-3]。雖然，患者發(fā)病后出現全身病理生理變化，但目前缺乏有針對性、特異性的實驗室檢查指標[9-11]。在缺乏造影劑對比顯像的影像學檢查情況下，雖然在普通螺旋CT影像上可以觀察到主動脈夾層患者出現主動脈壁增厚、鈣化點內移等影像學表現但仍無法進一步確定主動脈夾層的亞型。

CRP是一種急性期反應蛋白，在各種細胞因子作用下由肝臟細胞合成，因在健康人體內CRP呈低水平表達，因此目前主要檢測hs-CRP用于評估疾病的預后[12-13]。CRP的主要生物學特性包括免疫調理及免疫吞噬，活化炎性細胞，引起血管內皮損傷，是臨床上常用的非特異性炎性標志物[4-5]。hs-CRP的血漿水平具有時間依賴性，在發(fā)病的4～6 h內迅速升高，40～50 h達到峰值，在系統(tǒng)炎癥被治愈后可迅速正常，1周后可恢復正常。據相關研究報道[13]，在主動脈夾層發(fā)病36～50 h，CRP血漿水平達到峰值，本研究中hs-CRP在發(fā)病24 h明顯升高，但在B型主動脈夾層不同亞型患者中，hs-CRP差異不明顯，分析其可能原因：①主動脈夾層發(fā)病急驟，無論是典型夾層還是AIH或PAU，一旦發(fā)病即觸發(fā)全身炎性反應，hs-CRP急劇升高；②hs-CRP作為非特異性炎性標志物，受本研究樣本局限性，仍需要更大樣本進一步研究，但目前有研究表明[13-15]，hs-CRP水平是急性主動脈夾層患者預后不良的一個獨立危險因素，發(fā)病后血漿水平越高，在圍術期患者的死亡率越高，也表明血漿hs-CRP在急性主動脈夾層中具有評估預后的價值。

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一種特異性的纖溶過程標志物。該標志物主要反映機體纖維蛋白溶解功能[16]。主動脈夾層發(fā)病時機體發(fā)生劇烈的應激反應并伴發(fā)全身的炎癥反應，釋放大量炎性因子并引起假腔內血栓形成，進而激活內源性凝血級聯(lián)反應。內源性凝血級聯(lián)反應的激活伴發(fā)纖維蛋白原溶解系統(tǒng)的激活，D-二聚體在血漿急劇升高[17]，因此，D-二聚體對于主動脈夾層的診斷具有重要意義。本研究結果提示，患者D-二聚體升高的程度與病變類型明顯相關，非典型B型主動脈夾層患者D-二聚體水平明顯低于典型B型主動脈夾層，其主要原因可能在典型B型主動脈夾層患者假腔持續(xù)開放，而高速流動的血流與撕裂血管內膜、中層接觸面持續(xù)存在，假腔內持續(xù)存在凝血-纖溶過程，D-二聚體顯著升高，也表明夾層撕裂范圍較為廣泛，夾層持續(xù)存在。而在非典型主動脈夾層，雖然在主動脈夾層發(fā)病過程中出現假腔，瀑布樣的凝血級聯(lián)反應致使假腔內血栓形成，假腔內無流動血流，內膜撕裂口常不明顯，凝血級聯(lián)反應及伴隨的纖溶反應并未持續(xù)激活及存在，D-二聚體在發(fā)病初期可升高，但局限在較低水平。

本研究結果提示，典型主動脈夾層患者D-二聚體和hs-CRP水平均不同程度顯著高于非典型主動脈夾層，兩者之間的差異較為明顯，表明可以采用這兩項檢驗標志物區(qū)分典型主動脈夾層與非典型主動脈夾層，對于以急性胸背部疼痛為主要原因的患者，明顯升高的hs-CRP和D-二聚體進一步提示主動脈夾層的診斷和排除冠心病可能，結合兩者可提高主動脈夾層的早期診斷陽性率。對于螺旋CT平掃提示鈣化點內移的可疑主動脈夾層患者，D-二聚體升高的水平進一步提示可能主動脈夾層的類型。當然，對于hs-CRP和D-二聚體升高的急性胸痛患者并不能確定主動脈夾層的診斷，仍然需要進一步作全胸腹主動脈CTA和（或）MRA等相關影像學檢查加以明確。

綜上所述，D-二聚體和hs-CRP是臨床上較常用的可以快速獲取結果的實驗室檢查，可以用作臨床上鑒別主動脈夾層的參考指標，同時D-二聚體水平可以作為鑒別B型主動脈夾層亞型的實驗室指標。

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