傅蘭清

434000 湖北省荊州市中心醫(yī)院

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人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨上段骨腫瘤的臨床安全性和療效分析

傅蘭清

434000 湖北省荊州市中心醫(yī)院

【摘要】目的探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨上段骨腫瘤的臨床效果和安全性，以期提高臨床診治水平。方法選取2011年5月-2014年5月的56例股骨上段骨腫瘤患者為研究對(duì)象，分成2組。對(duì)照組28例，予病灶清除和自體或異體骨植骨后植入物植入；觀察組28例，予瘤端病灶清除術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察2組治療后在相關(guān)指標(biāo)變化情況。結(jié)果存活時(shí)間上，對(duì)照組6個(gè)月存活率25.00%、2年以上存活率21.43%，觀察組6個(gè)月存活率7.14%、2年以上存活率46.43%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前后2組在關(guān)節(jié)活動(dòng)屈曲、內(nèi)外旋、外展和生活質(zhì)量指標(biāo)精力、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)生活和軀體活動(dòng)方面比較，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后以上指標(biāo)2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨上段骨腫瘤的臨床效果滿意，能提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨上段骨腫瘤；臨床效果

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:839～841)

股骨上段是人體負(fù)重關(guān)節(jié)的重要組成部分，承受垂直和剪切應(yīng)力，是骨腫瘤好發(fā)區(qū)域。股骨上段骨腫瘤在臨床上表現(xiàn)為疼痛，酸脹不適和功能障礙，后期病理學(xué)骨折。治療不當(dāng)往往影響髖關(guān)節(jié)功能。在治療上目前以切除、刮除植骨后內(nèi)固定，擴(kuò)大切除瘤體滅活回植，擴(kuò)大切除人工假體重建等，但刮骨往往不徹底，遺留微小病灶，腫瘤容易復(fù)發(fā)[1]。而化療配合腫瘤擴(kuò)大切除則可以消除腫瘤并重建功能，但容易造成髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本次研究就采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療該疾病取得很好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年5月-2014年5月56例收治的股骨上段骨腫瘤患者為研究對(duì)象，分成2組。對(duì)照組28例，其中男性20例，女性8例；年齡13～65歲，平均(39.1±4.4)歲；腫瘤類型：骨囊腫4例，內(nèi)生軟骨瘤6例，骨樣骨瘤4例，軟骨肉瘤3例，骨肉瘤2例，纖維組織細(xì)胞瘤3例，其他6例；病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)4年，平均(1.7±1.1)年。觀察組28例，其中男性21例，女性7例；年齡14～67歲，平均(39.5±4.6)歲；腫瘤類型：骨囊腫3例，內(nèi)生軟骨瘤7例，骨樣骨瘤3例，軟骨肉瘤4例，骨肉瘤3例，纖維組織細(xì)胞瘤2例，其他6例；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)5年，平均(1.9±1.3)年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)CT、MRI和病理學(xué)確診為股骨上端原發(fā)性骨腫瘤，惡性腫瘤患者術(shù)前接受放療或化療；患者對(duì)治療方案知情同意，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除病理性骨折或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤者。

1.2方法

對(duì)照組入院后常規(guī)檢查，良性者病灶刮除，瘤壁滅活，自體骨植入，然后進(jìn)行內(nèi)固定植入。惡性腫瘤則接受瘤端擴(kuò)大切除，然后冰凍滅活加內(nèi)固定治療，內(nèi)固定方法包括空心加壓螺釘內(nèi)固定，轉(zhuǎn)子間病理性骨折動(dòng)力髖螺釘?shù)?，然后結(jié)合病灶范圍，手術(shù)方式和骨折端穩(wěn)定情況進(jìn)行個(gè)體化功能鍛煉。

觀察組予人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，完善CT、MRI等檢查，確定是否存在血管、神經(jīng)侵犯，采取持續(xù)硬膜外麻醉，側(cè)臥位外側(cè)切口，暴露關(guān)節(jié)囊，分離粘連，切除關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)后根據(jù)腫瘤病變范圍，切除周圍軟組織和股骨頭，游離臀中肌，反復(fù)沖洗創(chuàng)面，更換手套等，結(jié)合患者年齡選擇合適假體，以假體和髖臼保持45度外翻角和15度前傾角為標(biāo)準(zhǔn)，清除假體周圍骨贅，多余骨水泥和骨片，然后裝入假體，截骨后在股骨干遠(yuǎn)端截骨處做好標(biāo)記，根據(jù)大小轉(zhuǎn)子和股骨干連線角度確定股骨柄假體前傾角并置入，縫合外旋肌、內(nèi)旋肌、股外側(cè)肌和髂腰肌止點(diǎn)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，再次檢查髖關(guān)節(jié)松緊度、活動(dòng)度，并放置引流，負(fù)壓引流，術(shù)后應(yīng)用抗生素并適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉。惡性腫瘤者接受放療和化療。

1.3效果評(píng)定

參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]進(jìn)行療效評(píng)定，觀察治療前后髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)外旋和外展活動(dòng)度，采用諾丁漢健康調(diào)查問卷評(píng)分(NHP)[3]進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，包括精力、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)生活和軀體活動(dòng)六方面，每項(xiàng)0～100分，分?jǐn)?shù)越低，則質(zhì)量越高。觀察手術(shù)后在6個(gè)月、6～12個(gè)月、1～2年、2年以上存活率情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組存活時(shí)間比較

對(duì)2組存活時(shí)間進(jìn)行比較，對(duì)照組6個(gè)月存活率25.00%、2年以上存活率21.43%；觀察組6個(gè)月存活率7.14%、2年以上存活率46.43%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　 2組存活時(shí)間比較(例，%)

2.22組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

對(duì)2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行比較，治療前后2組屈曲、內(nèi)外旋、外展比較，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后屈曲、內(nèi)外旋和外展2組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.389、7.932、7.241，P均<0.05)，見表2。

表2　2組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較±s，度)

2.32組治療前后生活質(zhì)量比較

生活質(zhì)量治療前后2組在精力、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)生活和軀體活動(dòng)方面比較，組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后精力、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)生活和軀體活動(dòng)2組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.824、5.835、6.735、6.154、6.793、5.957，P均<0.05)，見表3。

表3　2組治療前后生活質(zhì)量比較±s，分)

3討論

股骨近段良性腫瘤在臨床上可采取局部刮除植骨，移植骨后填塞并內(nèi)固定治療，但這些方法會(huì)造成病理性骨折或關(guān)節(jié)面塌陷，而對(duì)于惡性腫瘤則刮除不徹底，容易造成復(fù)發(fā)，且骨關(guān)節(jié)治療的關(guān)鍵是消除腫瘤并重建關(guān)節(jié)功能?？紤]到股骨上端腫瘤是負(fù)重區(qū)域，骨腫瘤后大部分已經(jīng)失去支架作用，常規(guī)的方法如切除后滅活再植已不太可能，可選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。這是因?yàn)楣晒侵車浗M織豐富，在惡性程度較低腫瘤中軟組織較完整，能起到軟組織平衡作用，降低了植入物松動(dòng)下沉等并發(fā)癥，且術(shù)后很少發(fā)生切除后壞死、創(chuàng)口不愈合等并發(fā)癥[4-5]。結(jié)合相關(guān)報(bào)道[6]，人工全髖置換術(shù)能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肢體行走功能，達(dá)到生活自理，恢復(fù)患者戰(zhàn)勝疾病信心并積極配合后續(xù)治療。研究[7]稱，人工髖關(guān)節(jié)治療后，患者平均在3 d就能下地行走，在手術(shù)時(shí)間上平均為90 min，且住院時(shí)間在2周左右，較常規(guī)刮除病變腫瘤骨頭在手術(shù)時(shí)間上明顯縮短，且住院時(shí)間縮短。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已經(jīng)非常成熟，使用時(shí)間長(zhǎng)，平均為15年左右，能滿足較大的負(fù)重力量，且置換后破壞了腫瘤周圍病灶，應(yīng)用其他治療時(shí)間明顯縮短，間接也降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié)果看出，治療后在存活時(shí)間上明顯提高，特別是在2年以上存活時(shí)間上，占50%以上，這是因?yàn)槭中g(shù)后減少了放療和化療時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，另外一方面置換后患者能早期下地行走，生活質(zhì)量明顯提高。從治療前后的精力、疼痛、情感、睡眠、社會(huì)生活和軀體活動(dòng)積分上看，人工髖關(guān)節(jié)置換在股骨近端腫瘤NHP積分上明顯下降，這說明人工髖關(guān)節(jié)置換能明顯提高患者生活質(zhì)量。在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度上，人工髖關(guān)節(jié)治療后基本能恢復(fù)至正常水平，可見其優(yōu)勢(shì)性。

在采取此方法治療股骨近端腫瘤中，術(shù)前要完善相關(guān)檢查，特別是影像學(xué)檢查，x線能明確腫瘤周圍的大體情況，骨盆是否受到侵犯，CT能明確腫瘤邊緣是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，并股骨上端的塌陷等情況也能明確，而MRI則能明確腫瘤周圍情況，特別是軟組織侵犯情況，對(duì)手術(shù)方案的選擇有很重要作用。其次要明確腫瘤邊界和性質(zhì)，以便選擇合適手術(shù)范圍和選擇假體，確定截除假體平面。且在切除腫瘤時(shí)要明確腫瘤學(xué)原則，對(duì)于惡性腫瘤軟組織要在正常邊緣1～3 cm，良性腫瘤則遠(yuǎn)端1～2 cm正常骨段處截骨，惡性腫瘤則在遠(yuǎn)端4～5 cm進(jìn)行截骨，暴露后要連接腫瘤周圍部分正常組織連同肌肉一同切除[8]。盡可能術(shù)中就進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以明確腫瘤是否為惡性，若是惡性則要盡可能切除病變組織，良性則僅需滿足手術(shù)要求即可。在進(jìn)行股骨假體填塞時(shí)要注意深度，保持15度前傾角以保證復(fù)位后人工股骨頭和髖臼完全匹配，維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。為保證髖關(guān)節(jié)軟組織平衡可采用高分子聚乙烯套接圈調(diào)節(jié)；軟組織較緊張則重建臀中肌等肌群，保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。在進(jìn)行骨水泥灌注過程中可采取潑尼松龍等對(duì)癥處理，減少并發(fā)癥[9]。對(duì)惡性腫瘤除了人工髖關(guān)節(jié)置換，還要進(jìn)行全身化療和區(qū)域和局部化療，以縮小腫瘤，減少包膜形成，這不僅能提高臨床效果，且能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。另外置換后要應(yīng)用低分子肝素減少下肢深靜脈血栓和肺栓塞等發(fā)生，并抗生素等對(duì)癥處理[10]。術(shù)后要定期復(fù)查，特別是對(duì)腫瘤的侵犯情況進(jìn)行復(fù)查，囑患者適當(dāng)鍛煉，避免過度活動(dòng)造成髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，在圍術(shù)期要加強(qiáng)管理和宣教，防止感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。研究證實(shí)，股骨上段腫瘤采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)平均存活期為1.5年，分析原因可能與早期發(fā)現(xiàn)有腫瘤病灶后及時(shí)診斷，通過影像學(xué)等明確病變性質(zhì)、部位、大小等，仔細(xì)觀察病情變化，同時(shí)在圍術(shù)期充分準(zhǔn)備，術(shù)中有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行治療等有關(guān)[10]。

參考文獻(xiàn)

[1]郭衛(wèi)，楊毅，湯小東，等.股骨上段腫瘤切除后人工假體重建的臨床研究〔J〕.中華外科雜志，2012，45(10)：657-660.

[2]詹新立，周江南，李康華，等.帶骨干的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療骨端骨腫瘤〔J〕.中國醫(yī)師雜志，2013，5(11)：1496-1497.

[3]曾艷美.右股骨上段骨巨細(xì)胞瘤切除人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1例的護(hù)理〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，16(18)：2430-2431.

[4]丁茹虎，向陽，齊勇，等.人工關(guān)節(jié)在四肢惡性骨腫瘤保肢重建功能中的應(yīng)用〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2012，21(8)：898-900.

[5]崔明海.股骨上段腫瘤保肢手術(shù)治療體會(huì)〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(9)：1342-1343.

[6]張清，牛曉輝，蔡槱伯，等.人工全股骨關(guān)節(jié)置換治療股骨骨肉瘤〔J〕.中華外科雜志，2012，45(10)：661-664.

[7]王建煒，張光明，徐中和，等.髖周惡性骨腫瘤人工關(guān)節(jié)置換保肢術(shù)的體會(huì)及教訓(xùn)〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2012，27(2)：156-157.

[8]徐萬鵬，徐紹年.帶鎖套筒式髓內(nèi)假體在腫瘤性人工性人工膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中國骨腫瘤骨病，2011，7(3)：149-150.

[9]黎清波，金偉，平安松，等.定制型人工關(guān)節(jié)在四肢骨關(guān)節(jié)腫瘤中的臨床應(yīng)用〔C〕.第12屆全國骨腫瘤學(xué)術(shù)會(huì)議論文集,2011，3(3)：189-192.

[10]紀(jì)經(jīng)濤，張洪，胡永成，等.微波原位滅活聯(lián)合人工關(guān)節(jié)假體置換治療四肢惡性骨腫瘤的療效分析〔J〕.中華骨科雜志，2015，35(2)：112-120.

(編輯：甘艷)

Clinical Safety and Efficacy of Prosthetic Joint Replacement for Bone Tumors of Proximal Femur

FULanqing.

JingzhouCenterHospital，Jingzhou，434000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and safety of prosthetic joint replacement for bone tumors of proximal femur，and to improve the clinical diagnosis and treatment.Methods56 cases of bone tumors of proximal femur were divided into 2 groups，each with 28 cases.The control group received allogeneic and autologous bone graft implant after debridement ，the observation group received prosthetic joint replacement after lesion cleaning，changes in the relevant index were observed after treatment.ResultsIn the control group，6-month survival rate was over 25.00%，2-year survival rate was 21.43%，in the observation group，6-month survival rate was 7.14%，2-year survival rate was 46.43%，the difference was statistically significant(P<0.05)；joint activities flexion，external rotation，abduction and life quality index of energy，pain，emotion，sleep，social life and physical activity of the 2 groups before and after treatment had statistically significant differences(P<0.05)，above indicators after treatment between the 2 groups had statistically significant differences(P<0.05).ConclusionProsthetic joint replacement for bone tumors of proximal femurar is effective，and it can improve quality of life.

【Key words】Prosthetic joint replacement；Bone tumors of proximal femurar；Clinical effect

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.05.044

中圖分類號(hào)：R738.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)05-0839-03

(收稿日期2015-07-21修回日期 2015-12-21)