何思長　趙大仁　馮翎　吳艷飛　劉志會(huì)　張瑞華

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PDCA工具在提高不安全事件知曉率中的應(yīng)用

何思長趙大仁馮翎吳艷飛劉志會(huì)張瑞華

【摘要】PDCA循環(huán)作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工具，已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)。為提高醫(yī)院員工對(duì)不安全事件的知曉率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改善，將PDCA循環(huán)管理方式應(yīng)用于醫(yī)院安全管理。通過實(shí)施PDCA循環(huán)管理方式，簡化了不安全事件的上報(bào)流程，完善了不安全事件的監(jiān)督機(jī)制，更新了不安全事件的培訓(xùn)內(nèi)容，使全院員工對(duì)于不安全事件的知曉率明顯提高，并持續(xù)6個(gè)月達(dá)到目標(biāo)值，實(shí)現(xiàn)了持續(xù)保護(hù)患者安全的目的，促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療安全；PDCA循環(huán)；不安全事件；質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

作者單位:610075成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院（何思長、趙大仁、劉志會(huì)、張瑞華）；成都西區(qū)安琪兒婦產(chǎn)醫(yī)院（馮翎、吳艷飛）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國際部（Joint Commission International, JCI）是針對(duì)除美國以外其他國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)審的機(jī)構(gòu)，其一直致力于改善全球范圍內(nèi)所有患者的醫(yī)療服務(wù)安全與質(zhì)量，是全世界公認(rèn)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和管理水平［1］。JCI評(píng)審從國際化的角度提升了醫(yī)院的形象，對(duì)于醫(yī)院管理來說是一個(gè)穩(wěn)定、持續(xù)、重要的促進(jìn)力量［2］。截至2015年11月，我國大陸已經(jīng)有50多家醫(yī)院通過了JCI認(rèn)證［3］。所有的JCI評(píng)審條款都要求醫(yī)院必須圍繞患者安全為中心，特別強(qiáng)調(diào)不安全事件的管控，而提高全院員工的不安全事件知曉率對(duì)于促進(jìn)不安全事件的上報(bào)具有重要意義。不安全事件知曉率是指全院員工清楚不安全事件的含義、范圍、嚴(yán)重程度分級(jí)及上報(bào)途徑等［4］，它的提高不僅是JCI醫(yī)院評(píng)審的要求，也是營造醫(yī)院安全文化、維護(hù)患者安全的需要。

1　資料來源

成都市某民營醫(yī)院共有職工312名，其中醫(yī)生78名，護(hù)士125名，母嬰護(hù)工51名，醫(yī)技及后勤保障等職工58名。自建院開始，醫(yī)院就鼓勵(lì)員工通過OA系統(tǒng)主動(dòng)上報(bào)不安全事件，但由于員工對(duì)不安全事件的含義不清楚等因素影響了不安全事件的及時(shí)上報(bào)，由此給醫(yī)療安全留下了隱患。2015年初，醫(yī)院開始引入并啟動(dòng)JCI評(píng)審計(jì)劃，醫(yī)療品質(zhì)管理部門員工每月定期到各科室進(jìn)行不安全事件的調(diào)查，抽查樣本不低于30人次/月，調(diào)查原則為每個(gè)月對(duì)同一員工僅進(jìn)行1次調(diào)查，每人每次不超過2個(gè)問題；抽查內(nèi)容包括不安全事件的定義、范圍、上報(bào)途徑及嚴(yán)重程度分級(jí)等，其計(jì)算公式為：不安全事件知曉率=當(dāng)月不安全事件調(diào)查實(shí)際得分/當(dāng)月不安全事件調(diào)查應(yīng)得分×100%，其指標(biāo)選擇來源于JCI指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，目標(biāo)值為100%。

2　PDCA工具的運(yùn)用

PDCA是20世紀(jì)50年代由美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的，又稱“戴明環(huán)”，是計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、行動(dòng)（Action）的縮寫［5］。它強(qiáng)調(diào)持續(xù)改進(jìn)、螺旋式上升，在多種管理活動(dòng)中均有應(yīng)用［6］。作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工具，其已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，以提升醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改善。

2.1計(jì)劃（Plan）

2.1.1現(xiàn)狀分析

2015年4月，調(diào)查發(fā)現(xiàn)全院員工的不安全事件知曉率為20%，知曉率低影響了不安全事件的上報(bào)，有可能導(dǎo)致漏報(bào)，從而阻礙了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)并采取有效的措施進(jìn)行整改，給患者安全帶來了隱患。針對(duì)不安全事件知曉率與目標(biāo)值存在一定差距的現(xiàn)狀，醫(yī)院決定使用PDCA循環(huán)工具進(jìn)行改進(jìn)。

2.1.2預(yù)期目標(biāo)

通過PDCA質(zhì)量管理工具的使用，提高全院員工的不安全事件知曉率，達(dá)到100%的目標(biāo)值。

2.1.3原因分析

根據(jù)5M1E的原則，即人（man）、設(shè)備（machine）、材料（material）、方法（method）、信息（message）、環(huán)境（environment），通過頭腦風(fēng)暴法，用“原因型魚骨圖”列出導(dǎo)致不安全事件知曉率低的直接原因，見圖1。

2.1.4制定改善計(jì)劃

圖1　不安全事件知曉率低的原因型魚骨圖

根據(jù)原因制定出以下的改進(jìn)計(jì)劃：①完善醫(yī)院監(jiān)督管理體系；②修改醫(yī)院不安全事件管理制度，簡化不安全事件上報(bào)流程，完善反饋機(jī)制；③更新修改不安全事件的培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)效果的考核；④調(diào)整調(diào)查員的調(diào)查方式。

2.2實(shí)施（Do）

2.2.1完善醫(yī)院對(duì)不安全事件的監(jiān)督管理體系

為改變過去醫(yī)院不安全事件監(jiān)督管理體系不完善的現(xiàn)狀，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全管理委員會(huì)研究決定成立醫(yī)院質(zhì)量控制小組，小組成員由各臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人及部分醫(yī)護(hù)人員組成，明確了質(zhì)控員的職責(zé)，包括對(duì)科室所有成員進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作的轉(zhuǎn)訓(xùn)、培訓(xùn)、監(jiān)督、考核等，建立起醫(yī)院質(zhì)量溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。同時(shí)，利用每周院長質(zhì)量查房的機(jī)會(huì)，檢查各科室對(duì)不安全事件的培訓(xùn)、轉(zhuǎn)訓(xùn)、考核內(nèi)容的記錄等，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，從而加強(qiáng)了醫(yī)院對(duì)不安全事件的監(jiān)督管理，增加了員工對(duì)不安全事件的重視度。

2.2.2修訂管理制度并簡化上報(bào)流程

針對(duì)不安全事件管理制度不健全的情況，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)討論決定重新對(duì)不安全事件管理制度進(jìn)行了修訂，在制度中進(jìn)一步明確了不安全事件的定義及種類，簡化上報(bào)流程，改進(jìn)上報(bào)方式，并且規(guī)定警訊事件必須在45天內(nèi)做好根因分析（Root Cause Analysis，RCA），同時(shí)要求相關(guān)行政職能部門對(duì)上報(bào)的不安全事件及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋，提出解決措施。作為JCI醫(yī)院評(píng)審的必備制度，要求全院員工掌握此制度。

2.2.3更新培訓(xùn)內(nèi)容及加強(qiáng)考核

由于不安全事件的培訓(xùn)內(nèi)容陳舊、培訓(xùn)方式單一且考核不到位等，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不理想。為改變此現(xiàn)狀，首先更新了培訓(xùn)內(nèi)容，改變過去單一的培訓(xùn)方式，采取多樣化的形式加強(qiáng)對(duì)員工的培訓(xùn)；同時(shí)通過PPT講解和現(xiàn)場(chǎng)演示的方法向員工展示了使用OA系統(tǒng)上報(bào)不安全事件的步驟及注意事項(xiàng)等，使員工熟悉上報(bào)流程，并且通過考試及口頭講解的方式加強(qiáng)對(duì)員工的考核，改善了對(duì)不安全事件認(rèn)知相關(guān)培訓(xùn)的效果。

2.2.4改變調(diào)查方式并增加數(shù)據(jù)驗(yàn)證環(huán)節(jié)

調(diào)查人員的表達(dá)方式及被調(diào)查者的緊張情緒均會(huì)影響調(diào)查結(jié)果，導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，故調(diào)整了調(diào)查方式，將過去由調(diào)查員提問的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)槌楹灥姆绞?，以此減少人為主觀因素的作用，增加了調(diào)查的客觀性；同時(shí)對(duì)獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，提高了數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

2.3檢查（Check）—— 效果確認(rèn)

自2015年4月開始實(shí)施PDCA循環(huán)之后，全院員工的不安全事件知曉率明顯提高，至7月即實(shí)現(xiàn)了100%的目標(biāo)值，并持續(xù)保持6個(gè)月。見圖2。

圖2　2015年4月～12月全院員工不安全事件知曉率變化情況

2.4行動(dòng)（Action）—— 標(biāo)準(zhǔn)化

對(duì)上一階段實(shí)行的有效措施進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，如定期組織員工學(xué)習(xí)不安全事件的管理制度，對(duì)不安全事件開展多種形式的培訓(xùn)，并每周派專人定期對(duì)各科室員工進(jìn)行抽查，對(duì)搜集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證，以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性；同時(shí)，質(zhì)量改進(jìn)及患者安全管理委員會(huì)每季度在不安全事件知曉率調(diào)查過程中，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析與總結(jié)，如對(duì)重點(diǎn)科室的員工進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查等，及時(shí)制定出調(diào)整改進(jìn)方案，以便在下一個(gè)PDCA循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)。

3　討論

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是JCI標(biāo)準(zhǔn)中的重要組成部分，是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，更注重過程質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理方式［7］。實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的體現(xiàn)。PDCA循環(huán)管理工具倡導(dǎo)建立“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的組織文化，改變了只注重結(jié)果的粗放管理模式，使其向注重過程管理和關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制的精細(xì)管理模式轉(zhuǎn)變［8］。在實(shí)施過程中，其始終強(qiáng)調(diào)持續(xù)、全程的追蹤和評(píng)價(jià)實(shí)施效果，并針對(duì)新問題及時(shí)制定新的改進(jìn)措施，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理工作的規(guī)劃化、標(biāo)準(zhǔn)化和制度化［9］。

PDCA循環(huán)管理工具具有一定的科學(xué)性和可操作性［10］，該質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，幫助醫(yī)院提高了員工的不安全事件知曉率，效果明顯，員工上報(bào)不安全事件的意識(shí)增強(qiáng)，不安全事件的上報(bào)例數(shù)也不斷增加，促進(jìn)了醫(yī)院的精細(xì)化管理。

本研究僅針對(duì)一家民營醫(yī)院，且觀察研究的時(shí)間較短，其長期效果尚有待驗(yàn)證。在以后的研究中可考慮擴(kuò)大樣本量，延長調(diào)查研究的時(shí)間，同時(shí)結(jié)合品管圈等多種質(zhì)量管理工具，不斷提高員工的醫(yī)療安全意識(shí)，達(dá)到持續(xù)保護(hù)患者安全的目的。

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Application of PDCA tool in increasing the awareness rate of unsafe incidents

He Sichang, Zhao Daren, Feng Ling, et al. School of Administration, Chengdu University of TCM （He Sichang, Zhao Daren, Liu Zhihui, Zhang Ruihua）; Chengdu Western Angel Women’s & Children’s Hospital （Feng Ling, Wu Yanfei）,Chengdu 610075,China
Corresponding author: Zhang Ruihua, Email: shinesun99@126.com

【Abstract】PDCA cycle, as a tool for sustainable quality improvement, has been widely used in each and every link of hospital management. The paper applies PDCA cycle management mode to the hospital safety management in order the increase the hospital staff’s awareness rate of unsafe incidents and achieve sustainable improvement of the medical quality in the hospital. The implementation of PDCA cycle management mode simplifies the reporting procedure, improves the monitoring mechanism and updates the training contents of unsafe incidents so that all of the hospital staff gains an increase of the awareness rate of unsafe incidents and the target value is achieved for 6 months inrows. This achieves sustainable protection of patients’ safety and promotes lean management of the hospitals.

【Key words】Medical safety; PDCA cycle; Unsafe incidents; Sustainable quality improvement

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.007

基金項(xiàng)目：四川省教育廳科研基金項(xiàng)目:新醫(yī)改背景下四川省民營醫(yī)院發(fā)展困境及對(duì)策研究

通信作者：張瑞華，Email:shinesun99@126.com

收稿日期：（2016-02-06）