文忠華　劉艷杰　孫本政

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應(yīng)用PDCA循環(huán)改進(jìn)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理的效果分析

文忠華劉艷杰孫本政

【摘要】目的探討PDCA循環(huán)在醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理中的應(yīng)用及其效果，旨在進(jìn)一步提高有害物質(zhì)的管理工作，保障患者安全。方法分析危險(xiǎn)化學(xué)品管理不規(guī)范原因，并采用PDCA循環(huán)進(jìn)行規(guī)范管理，包括制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（P），根據(jù)計(jì)劃展開階段的項(xiàng)目實(shí)施（D） ，進(jìn)行質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)（C），進(jìn)而持續(xù)改進(jìn)措施（A）。結(jié)果經(jīng)過跨部門協(xié)作及各項(xiàng)改進(jìn)措施的實(shí)施，119個(gè)科室巡查結(jié)果顯示，2015年2月危險(xiǎn)化學(xué)品規(guī)范管理的執(zhí)行率整體上升，3月的執(zhí)行率為80%～90%，4月后達(dá)到95%以上。結(jié)論P(yáng)DCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理有效提升了危險(xiǎn)化學(xué)品規(guī)范管理的執(zhí)行率，保障了危險(xiǎn)化學(xué)品的規(guī)范使用，保障了患者安全，對(duì)于規(guī)范管理醫(yī)院的其他有害物質(zhì)具有一定的借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】患者安全；PDCA； 危險(xiǎn)化學(xué)品；有害物質(zhì)

作者單位:272029濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

醫(yī)院因醫(yī)療、科研實(shí)驗(yàn)需購(gòu)置大量危險(xiǎn)化學(xué)品、精麻藥品及放射性元素，由于這些物品本身對(duì)人體或環(huán)境具有危害性，因此多稱之為“有害物質(zhì)”，若存儲(chǔ)使用不當(dāng)，可能造成嚴(yán)重的不良事件。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（Joint Commission International, JCI）醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審中，對(duì)于建立安全可靠的有害物質(zhì)存儲(chǔ)環(huán)境和應(yīng)急防護(hù)措施，制定合理規(guī)范的采購(gòu)、使用及報(bào)廢流程是JCI專家重點(diǎn)關(guān)注的項(xiàng)目［1-2］。在JCI專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的現(xiàn)場(chǎng)基線調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)在有害物質(zhì)管理方面還存在著較多的問題，如《有害物質(zhì)和廢棄物管理計(jì)劃》未能全面涵蓋FMS.5 和FMS.5.1等章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)所要求的要素，清單記錄不完整，有害物質(zhì)現(xiàn)場(chǎng)存儲(chǔ)不規(guī)范等問題［3］。在醫(yī)院有害物質(zhì)構(gòu)成及其危害性方面，以危險(xiǎn)化學(xué)品最為重要，基于此，我院以危險(xiǎn)化學(xué)品管理為例，探討將PDCA循環(huán)應(yīng)用于危險(xiǎn)化學(xué)品管理，并取得了良好的預(yù)期效果，使得危險(xiǎn)化學(xué)品及其他有害物質(zhì)的管理水平得到較大幅度的提升，進(jìn)一步保障了患者安全，達(dá)到了JCI相關(guān)章節(jié)所要求的各要素標(biāo)準(zhǔn)，為本院順利通過JCI評(píng)審奠定了比較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1　危險(xiǎn)化學(xué)品管理不規(guī)范的原因分析

針對(duì)在第一次現(xiàn)場(chǎng)基線調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)化學(xué)品管理方面的諸多問題，醫(yī)院認(rèn)真查找和分析問題產(chǎn)生的原因，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和頭腦風(fēng)暴法分析，認(rèn)為問題原因主要集中于4個(gè)方面，以原因追求型魚骨圖解析危險(xiǎn)化學(xué)品管理不規(guī)范，如圖1所示。

如圖1所示，危險(xiǎn)化學(xué)品管理機(jī)制不規(guī)范集中在人員、培訓(xùn)、制度和硬件設(shè)施4個(gè)方面：①監(jiān)管科室和管理人員安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠；②制度、流程不規(guī)范，缺少規(guī)范的書面管理制度和計(jì)劃；③硬件配置不標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場(chǎng)的存儲(chǔ)和防護(hù)設(shè)備不規(guī)范；④培訓(xùn)力度不夠，現(xiàn)場(chǎng)管理和監(jiān)管人員未進(jìn)行專業(yè)的知識(shí)培訓(xùn)，不完全知曉危險(xiǎn)化學(xué)品的應(yīng)急處理步驟。因此，如何規(guī)范危險(xiǎn)化學(xué)品的管理，是醫(yī)院下一步工作著手的重點(diǎn)和改進(jìn)方向。

2　應(yīng)用PDCA循環(huán)方法規(guī)范醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品管理

PDCA是計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）和行動(dòng)（Action）的英文首字母縮寫，最早于20世紀(jì)20年代由美國(guó)貝爾實(shí)驗(yàn)室的休哈特博士開發(fā)，后經(jīng)美國(guó)統(tǒng)計(jì)學(xué)家戴明博士大力倡導(dǎo)的一種科學(xué)的管理模式，又稱為“戴明環(huán)”［4］。PDCA循環(huán)旨在找到問題原因，提出解決問題的最佳方案并驗(yàn)證其效果，是促進(jìn)工作階梯式上升的科學(xué)管理方法。PDCA模式以其高效性、科學(xué)性、時(shí)效性而在全球得到大力推廣［5］，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）對(duì)PDCA循環(huán)模式給予了充分肯定。

2.1持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃（P）

為進(jìn)一步規(guī)范包括危險(xiǎn)化學(xué)品在內(nèi)的有害物質(zhì)的現(xiàn)場(chǎng)管理機(jī)制，確保有害物質(zhì)的盤點(diǎn)、處理、存放、使用和有害廢棄物控制、處理均有相應(yīng)的計(jì)劃，依據(jù)JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)FMS.5和FMS.5.1每條要素，制定持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，不斷完善和落實(shí)各項(xiàng)工作，見表1。

經(jīng)醫(yī)院保衛(wèi)處聯(lián)合藥品采購(gòu)辦、物流中心、檢驗(yàn)科、病理科、中心實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感染辦、藥劑科、靜配中心、核醫(yī)學(xué)科、放射科、信息中心、后勤處、醫(yī)學(xué)裝備處、保潔伺服辦、餐飲管理服務(wù)中心等多個(gè)部門成立有害物質(zhì)工作質(zhì)量改進(jìn)專項(xiàng)小組，共同完成有害物質(zhì)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)項(xiàng)目。

預(yù)期改進(jìn)目標(biāo)：計(jì)劃通過改進(jìn)措施，逐步規(guī)范醫(yī)院的管理機(jī)制，確?？剖椅ｋU(xiǎn)化學(xué)品基數(shù)限量規(guī)范管理執(zhí)行率≥95%，其中執(zhí)行率=基數(shù)限量規(guī)范管理的科室數(shù)量/醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品科室總數(shù)量。

2.2計(jì)劃實(shí)施過程（D）

根據(jù)制定好的有害物質(zhì)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，展開各計(jì)劃階段的項(xiàng)目實(shí)施。

2.2.1第一階段：確定全院危險(xiǎn)化學(xué)品匯總清單

經(jīng)過前期對(duì)醫(yī)院所有危險(xiǎn)化學(xué)品的采購(gòu)、保管、發(fā)放流程的整體梳理，最終依據(jù)GB13690-92《常用危險(xiǎn)化學(xué)品的分類及標(biāo)志》、GB6944-05《危險(xiǎn)貨物分類和品名編號(hào)》和國(guó)家《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》，將危險(xiǎn)化學(xué)品按其危險(xiǎn)性分為八大類，共有63種，并涵蓋了類型、品名、規(guī)格、基數(shù)量和位置5項(xiàng)內(nèi)容。

2.2.2第二階段：管理制度與流程制定

2.2.2.1規(guī)范建立有害物質(zhì)的書面制度和管理流程。為規(guī)范全院有害物質(zhì)和廢棄物的管理，結(jié)合JCI評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)FMS.5和FMS.5.1，制定了《2014年度有害物質(zhì)管理計(jì)劃》（該計(jì)劃中涵蓋了標(biāo)準(zhǔn)中所有條款和要素）。在原有基礎(chǔ)上修訂了《有害物質(zhì)管理制度》《危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)場(chǎng)所巡查制度》《危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)管理制度》《處置危險(xiǎn)化學(xué)品事件應(yīng)急處置預(yù)案》等內(nèi)容。依據(jù)第一階段確定的全院危險(xiǎn)化學(xué)品匯總清單，制定并向全院印發(fā)了《化學(xué)品安全技術(shù)說明書》，進(jìn)一步明確了危險(xiǎn)化學(xué)品的安全處理或使用步驟信息，并要求該信息保持現(xiàn)場(chǎng)隨時(shí)獲取。

圖1　危險(xiǎn)化學(xué)品管理不規(guī)范原因分析魚骨圖

2.2.2.2完善現(xiàn)場(chǎng)存儲(chǔ)的規(guī)范和防護(hù)措施。為確保危險(xiǎn)化學(xué)品的存儲(chǔ)、使用安全，醫(yī)院建立了完善的防護(hù)措施，防止失竊或暴露事件的發(fā)生。存儲(chǔ)：①在確定全院危險(xiǎn)化學(xué)品清單后，醫(yī)院根據(jù)每個(gè)科室的存儲(chǔ)量，配置了4種不同型號(hào)的防火、防爆、通風(fēng)功能的危險(xiǎn)化學(xué)品專用存儲(chǔ)柜，統(tǒng)一要求放置在電子門禁系統(tǒng)的治療室內(nèi)。②所有危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)柜實(shí)行“雙人雙鎖”管理模式，分別由科室兩名管理員保管，記錄《危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)登記表》，保持清單的最新。③計(jì)劃施工對(duì)藥品采購(gòu)辦、病理科等危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)的實(shí)體墻改造，達(dá)到溫度、濕度、通風(fēng)和排水要求。使用：考慮到危險(xiǎn)化學(xué)品長(zhǎng)期放置在存儲(chǔ)柜內(nèi)，存在泄漏或傾倒的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院規(guī)定科室實(shí)行危險(xiǎn)化學(xué)品“即領(lǐng)即用”。巡查：設(shè)立危險(xiǎn)化學(xué)品專職巡查人員，每月對(duì)各科室危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)、使用、出入庫(kù)登記、處理等情況進(jìn)行檢查，同時(shí)檢查危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急物資、設(shè)施，并做好記錄?？剖椅ｋU(xiǎn)化學(xué)品管理人員定期對(duì)洗眼器、淋浴器等應(yīng)急設(shè)施進(jìn)行檢查，每次檢查時(shí)對(duì)洗眼器進(jìn)行防水處理10～15分鐘，確保管道內(nèi)水質(zhì)。

2.2.2.3建立應(yīng)急處置體系。一方面配備應(yīng)急處置物資，根據(jù)醫(yī)院危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)情況，統(tǒng)一制作了《化學(xué)危險(xiǎn)品安全技術(shù)說明書》，同時(shí)配備了應(yīng)急處理箱，箱內(nèi)配備了應(yīng)急處理物資［6］，包括15種共計(jì)33件。另外，在檢驗(yàn)科、病理科、中心實(shí)驗(yàn)室、倉(cāng)庫(kù)等高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域安裝了洗眼器、淋浴器等設(shè)備。另一方面，明確應(yīng)急處理流程，因危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急處理方式各不相同，員工可參照《化學(xué)危險(xiǎn)品安全技術(shù)說明書》提示進(jìn)行處理。

表1　持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃

2.2.3第三階段：日常管理與應(yīng)急處置

明確危險(xiǎn)化學(xué)品標(biāo)識(shí)，統(tǒng)一和規(guī)范張貼。規(guī)范使用科室出入庫(kù)登記記錄，每日填寫出入庫(kù)記錄，保證清單最新。開發(fā)和運(yùn)行“物質(zhì)運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)”，通過系統(tǒng)規(guī)范各科室對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的管理，科室按照系統(tǒng)既定的周基數(shù)限量申領(lǐng)，超數(shù)不予支持，嚴(yán)格控制現(xiàn)場(chǎng)的存儲(chǔ)量，降低風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。為確保緊急情況下的快速有效處理，醫(yī)院每年開展危險(xiǎn)化學(xué)品安全知識(shí)培訓(xùn)，包括危險(xiǎn)化學(xué)品存儲(chǔ)、使用、應(yīng)急等規(guī)范事項(xiàng)，并將培訓(xùn)納入院級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容［7］。另外，針對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的溢灑、泄露、失竊等開展每年不少于2次的應(yīng)急演練，提高員工對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處置的方法和能力。

2.3質(zhì)量指標(biāo)檢查監(jiān)測(cè)（C）

通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，并綜合醫(yī)院切實(shí)情況，整理出現(xiàn)有危險(xiǎn)化學(xué)品69種，對(duì)常用危險(xiǎn)化學(xué)品使用中出現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，問題及處理方法如表2所示。

表2　常用危險(xiǎn)化學(xué)品使用中出現(xiàn)的問題及處理方法

2.4持續(xù)改進(jìn)措施（A）

經(jīng)過2014年4月至2015年5月管理措施的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院規(guī)范了危險(xiǎn)化學(xué)品從申領(lǐng)→審核批準(zhǔn)→存儲(chǔ)→使用→培訓(xùn)整個(gè)管理過程，并通過物質(zhì)暨運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)和危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)登記、每月巡查這兩種管理模式監(jiān)測(cè)各科室的管理和使用情況，使其做到了制度化、規(guī)范化。

3　效果

未實(shí)施PDCA管理前，醫(yī)院對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品管理存在較多問題，如使用方面，存在著數(shù)量超標(biāo)、存儲(chǔ)不安全、存放不規(guī)范、標(biāo)識(shí)不清及取用隨意等問題。經(jīng)過質(zhì)量改進(jìn)小組的跨部門協(xié)作，各項(xiàng)改進(jìn)措施得以切實(shí)實(shí)施，對(duì)醫(yī)院119個(gè)科室進(jìn)行巡查，統(tǒng)計(jì)2015年的危險(xiǎn)化學(xué)品規(guī)范管理情況，結(jié)果顯示，1月81個(gè)科室的執(zhí)行率低于80%，2月執(zhí)行率整體上升，但仍不明顯；3月的執(zhí)行率為80%～90%，4月后達(dá)到95%以上。

4　討論

分析實(shí)施PDCA管理后，自2015年2月～4月危險(xiǎn)化學(xué)品規(guī)范管理執(zhí)行率明顯升高的原因可能為：2月啟用了《危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)登記表》，經(jīng)過3月份的調(diào)整，整體科室的執(zhí)行率明顯上升至標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值以上。如在PDCA管理規(guī)范前，存儲(chǔ)柜為木質(zhì)，不能防火防爆，物品擺放混亂，規(guī)范后，使用了統(tǒng)一的黃色存儲(chǔ)柜，防火防爆，物品分類、分層擺放，并張貼顯著標(biāo)簽，存儲(chǔ)柜上方擺放應(yīng)急箱、溢出應(yīng)急處置流程、《化學(xué)危險(xiǎn)品安全技術(shù)說明書》和《危險(xiǎn)化學(xué)品出入庫(kù)登記表》。

通過2014年度的措施改進(jìn)和2015年度數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院絕大數(shù)科室均已按要求做到持續(xù)改進(jìn)，但工作中仍存在不足，主要表現(xiàn)在：①出入庫(kù)記錄不及時(shí)，部分科室因工作繁忙，時(shí)常采用先領(lǐng)用后補(bǔ)錄的方式管理科室內(nèi)的出入庫(kù)，造成檢查時(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品的數(shù)量不符；②不能嚴(yán)格執(zhí)行“專人上鎖”管理，部分科室嫌操作繁瑣不鎖閉，降低了管理的安全性；③員工對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品的溢灑、泄露、失竊處理步驟掌握不牢固。因此，2016年應(yīng)著重加強(qiáng)此方面的培訓(xùn)和應(yīng)急演練，提高科室對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急處置能力。

結(jié)合近2年的JCI評(píng)審和專家指導(dǎo)意見，認(rèn)為只有建立安全可靠的存儲(chǔ)環(huán)境和應(yīng)急防護(hù)措施，制定合理規(guī)范的采購(gòu)、使用及報(bào)廢處置流程，才能最終控制、降低危險(xiǎn)化學(xué)品的危害和風(fēng)險(xiǎn)，真正使危險(xiǎn)化學(xué)品化“險(xiǎn)”為夷。

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·國(guó)外醫(yī)療管理·

Analysis of the effect of application of PDCA cycle for improved dangerous chemicals management in hospitals

Wen Zhonghua, Liu Yanjie, Sun Benzheng. The Affiliated Hospital of Jining Medical College, Jining 272029, China
Corresponding author: Wen Zhonghua, Email: wzh5578@163.com

【Abstract】Objective The paper discusses the application of PDCA cycle in dangerous chemicals management in the hospital and its effect to further improve the management of hazardous substances and guarantee patient safety. Method The cause of nonstandard dangerous chemicals management is analyzed. PDCA cycle is used for standard management, including development of sustainable improvement plans （P）, project implementation based on the development stage of the plan （D）, provision of quality index monitoring （C） and sustainable improvement of the measures （A）. Result With inter-departmental cooperation and implementation of the improvement measures, the inspection results of 119 departments show that there is a global rise in the execution rate of dangerous chemicals standard management in February, 2015. In March, the rate is 80%-90%, and it reaches to 95% or above after April. Conclusion Application of PDCA cycle to the management of dangerous chemicals in the hospital effectively increases the execution rate of dangerous chemicals standard management, which guarantees standard use of dangerous chemicals and patient safety. It has much reference meaning to standard management of other hazardous substances in the hospital.

【Key words】Patient safety; PDCA; Dangerous chemicals; Hazardous substances

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.008

通信作者：文忠華，Email：wzh5587@163.com

收稿日期：（2016-02-09）