鄧健康，郭曉蘭,2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，四川南充 637000)

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某院住院患者體液標(biāo)本中100株鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布及耐藥性分析*

鄧健康1，郭曉蘭1,2△

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)系，四川南充 637000)

[摘要]目的了解住院患者體液標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥特點(diǎn)，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011～2014年從患者體液標(biāo)本中分離的鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果共獲得100株非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌。以外科系統(tǒng)多見，占94.0%(94/100)；主要分離自腦脊液標(biāo)本，占35.0%(35/100)；50歲以上患者占66.0%(66/100)。該菌對(duì)米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率最低，分別為19.2%和34.4%；對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為74.0%、73.1%；對(duì)其他監(jiān)測(cè)抗菌藥物的耐藥率均超過了53.0%。結(jié)論分離自體液標(biāo)本的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物普遍耐藥；米諾環(huán)素和頭孢哌酮/舒巴坦對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌具有較好的體外抗菌活性；臨床應(yīng)提高藥敏試驗(yàn)率、加強(qiáng)抗菌藥物管理并合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞]鮑曼不動(dòng)桿菌；耐藥性；抗菌藥物；體液

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacter baumannii)具有極強(qiáng)的環(huán)境適應(yīng)能力和獲得外源性耐藥基因的能力，極易造成在醫(yī)院內(nèi)的播散流行，近年來由該菌引起的臨床感染正迅速上升，已成為我國院內(nèi)感染最重要的病原菌之一[1]。由于鮑曼不動(dòng)桿菌幾乎可對(duì)所有臨床使用抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、磺胺類、四環(huán)素類藥物耐藥[2]，給臨床抗感染治療帶來了極大壓力，因此加強(qiáng)對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性檢測(cè)，了解其臨床感染分布特點(diǎn)，對(duì)控制該菌在醫(yī)院環(huán)境中的傳播和有效的抗感染治療具有重要意義。為此，本文對(duì)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011～2014年從住院患者體液標(biāo)本中分離的100株非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，以期為臨床及時(shí)、有效控制該菌感染，合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1材料與方法

1.1菌株來源100株鮑曼不動(dòng)桿菌均分離自2011～2014年川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者送檢的腦脊液、血液、胸腔積液、腹水等生理情況下無菌的體液標(biāo)本，同一患者同一次住院相同標(biāo)本中分離到的重復(fù)菌株以首次分離株計(jì)入。

1.2質(zhì)控菌株原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)，質(zhì)控株藥敏結(jié)果符合美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)藥敏質(zhì)控要求。

1.3儀器試劑Vitek-2 compact、Vitek-32全自動(dòng)微生物分析儀及其配套鑒定卡、藥敏卡由法國BioMerieux公司生產(chǎn)；VITEK比濁計(jì)(V1210)由日本生產(chǎn)；NC細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)復(fù)合板購自美國德靈公司；MH瓊脂平板購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司；頭孢哌酮/舒巴坦(2∶1，105 μg)、米諾環(huán)素(30 μg)藥敏紙片由英國Oxoid公司生產(chǎn)。

1.4方法按照原衛(wèi)生部《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行細(xì)菌分離與培養(yǎng)；采用Vitek-2 compact GN卡、Vitek-32 GNI+卡、德靈NC復(fù)合板鑒定細(xì)菌；采用Vitek-2 compact AST-GN卡、Vitek-32 GNS卡、德靈NC復(fù)合板進(jìn)行最小抑菌濃度(MIC)藥敏試驗(yàn)，米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴(kuò)散(K-B)法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，判讀標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果解釋依照當(dāng)時(shí)最新版本的CLSI執(zhí)行(頭孢哌酮/舒巴坦的折點(diǎn)參考頭孢哌酮的標(biāo)準(zhǔn))。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用Excel 2007對(duì)從LIS系統(tǒng)中導(dǎo)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，使用SAS 9.1軟件對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分布和耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1一般資料100株鮑曼不動(dòng)桿菌來源于100例患者的體液標(biāo)本，分離出該菌的患者年齡14～87歲，平均(55.7±16.1)歲，50歲以上患者占66.0%(66/100)；其中男64.0%(64/100)，平均年齡(55.7±16.8)歲，女36.0%(36/100)，平均年齡(55.8±15.1)歲。

2.2臨床科室分布100株鮑曼不動(dòng)桿菌主要集中在神經(jīng)外科35.0%、重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)22.0%、普通外科19.0%、胸心外科14.0%、骨科4.0%、其他科室6.0%。其他科室包括風(fēng)濕血液科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、腎病內(nèi)科。

2.3臨床標(biāo)本分布100株鮑曼不動(dòng)桿菌來源于腦脊液35.0%、血液22.0%、胸腔積液18.0%和腹水15.0%、穿刺液60.0%、膽汁20.0%、關(guān)節(jié)液2.0%。

2.4100株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥性分析鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率相對(duì)較低，分別為19.2%和34.4%；對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、左旋氧氟沙星的耐藥率分別為53.2%、65.0%；對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為74.0%、73.1%；對(duì)其余測(cè)試藥物的耐藥率則超過了77.0%。進(jìn)行替卡西林/克拉維酸、四環(huán)素、哌拉西林藥敏試驗(yàn)的鮑曼不動(dòng)桿菌分別只有5株、12株、16株，其藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)未列入表中。見表1。

表1　100株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率分析

3討論

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界、醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚，對(duì)濕熱、紫外線、化學(xué)消毒劑及外界環(huán)境抵抗力強(qiáng)，容易定植。近年來，鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率與耐藥率不斷增加，已成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一和院感暴發(fā)流行的主要菌種之一[3]。我國2010～2013年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)網(wǎng)資料表明，鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床革蘭陰性桿菌感染中已上升到第3位，僅次于大腸埃希菌和克雷伯菌屬，超過銅綠假單胞菌居非發(fā)酵革蘭陰性桿菌首位[4-7]。

鮑曼不動(dòng)桿菌是ICU重要院感病原菌[8]，主要引起住院患者的呼吸道感染[2]，但也經(jīng)常導(dǎo)致血流、腹腔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚軟組織等部位感染[9]。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者體液標(biāo)本中分離出100株非重復(fù)鮑曼不動(dòng)桿菌，外科系統(tǒng)鮑曼不動(dòng)桿菌(94.0%)的構(gòu)成比明顯高于內(nèi)科系統(tǒng)(6.0%)，說明手術(shù)、創(chuàng)傷等所致傷口會(huì)增加該菌的感染概率；標(biāo)本主要來源于腦脊液、血液、胸腔積液、腹水等，提示臨床在采集血液、腦脊液等標(biāo)本時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免污染(因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌易在住院患者皮膚、呼吸道、泌尿生殖道等多部位定植[9])，同時(shí)應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷該菌感染的價(jià)值，防止將污染菌誤判為感染菌；主要引起50歲以上中老年患者的感染(占66.0%)，這可能與主要來源于外科系統(tǒng)的中老年患者多數(shù)病情危重、免疫功能低下、住院時(shí)間長、被大量使用廣譜抗菌藥物、有創(chuàng)治療比例高、環(huán)境特殊易致接觸傳染等因素有關(guān)。

通過產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷修飾酶、滲透性缺陷、多藥外排系統(tǒng)、下調(diào)青霉素結(jié)合蛋白、四環(huán)素類核糖體保護(hù)蛋白、二氫葉酸還原酶等多種復(fù)雜機(jī)制[10-11]。鮑曼不動(dòng)桿菌可對(duì)臨床常用抗菌藥物產(chǎn)生嚴(yán)重的耐藥性，該菌的多重耐藥更是受到了臨床醫(yī)師的高度關(guān)注，尤其是無菌部位出現(xiàn)的多重耐藥和泛耐藥株，給臨床治療帶來了極大困難[12]。本研究分離的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥現(xiàn)象十分明顯：對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星的耐藥率均超過77.0%；CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，有一定抗鮑曼不動(dòng)桿菌活性的復(fù)方磺胺甲噁唑、左旋氧氟沙星在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的耐藥率分別為53.2%、65.0%[5-7]；碳青霉烯類抗菌藥物曾經(jīng)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的首選藥物，但川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達(dá)到74.0%和73.1%明顯高于同期全國CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[5-7]，必須對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的使用加以規(guī)范；上述藥物均不宜作為川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)性治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的藥物。米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦使用時(shí)間不長，耐藥率相對(duì)較低(分別為19.2%、34.4%)，所以這兩種藥物可作為川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的經(jīng)驗(yàn)藥物；但二者同時(shí)也具有較高的中介率(分別為31.9%和31.2%)，這提示臨床在安全計(jì)量范圍內(nèi)適當(dāng)加大用藥劑量以使中介株變?yōu)槊舾兄甑耐瑫r(shí)，也必須防止亂用或?yàn)E用這些藥物。

綜上所述，分離自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者體液標(biāo)本中的鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性已非常嚴(yán)重，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的藥敏報(bào)告合理選用抗菌藥物，必要時(shí)可以考慮聯(lián)合用藥，因?yàn)榇蠖鄶?shù)研究者認(rèn)為聯(lián)合用藥適于治療鮑曼不動(dòng)桿菌引起的嚴(yán)重感染[13-14]。根據(jù)《中國鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》[1]：以頭孢哌酮/舒巴坦為基礎(chǔ)加多西環(huán)素(靜滴)或米諾環(huán)素(口服)是國內(nèi)治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要方案，含碳青霉烯類抗菌藥物的聯(lián)合方案則主要用于同時(shí)合并多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的患者。在合理抗感染治療的同時(shí)，可通過加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理、提高感染性疾病標(biāo)本送檢率、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范、做好物品表面清潔與消毒、強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生和環(huán)境消毒工作、高度重視感染者消毒隔離等綜合性治療措施[1,15-16]，以減少耐藥菌株對(duì)醫(yī)院環(huán)境的污染，預(yù)防和控制鮑曼不動(dòng)桿菌的播散和流行。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.11.035

* 基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120432)。

作者簡(jiǎn)介：鄧健康(1971-)，副主任技師，主要從事臨床微生物檢驗(yàn)和微生物致病性研究?！魍ㄓ嵶髡撸珽-mail：alan5200@hotmail.com。

[中圖分類號(hào)]R44

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)11-1556-03

(收稿日期：2015-10-19修回日期：2015-12-26)