李強(qiáng)

跌倒是我國(guó)>65歲老年人傷害的首位原因，調(diào)查顯示，約30%的>65歲的居家老年人每年都會(huì)發(fā)生跌倒，跌倒導(dǎo)致的損傷約占老年人嚴(yán)重創(chuàng)傷急診患者的22，5%，而骨折是老年人跌倒后最常見的損害。南于老年人的骨骼特點(diǎn)，跌倒后有幾處部位較容易發(fā)生骨折，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉這些部位，以及時(shí)診斷，避免誤診和加重傷害。

跌倒后癥狀不明顯。遺漏髖關(guān)節(jié)骨折

患者，女，83歲，不慎跌倒后右臀部及右膝關(guān)節(jié)著地，后自行爬起，可以行走，但感覺右側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。即刻到醫(yī)院急診科就診，拍攝右側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片未見明顯骨折征象。急診診斷為右膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，囑咐患者注意休息，根據(jù)病情變化復(fù)查。患者沒有臥床休息，仍然下地活動(dòng)。傷后1周，活動(dòng)后突感有髖關(guān)節(jié)疼痛，不能行走，復(fù)診，拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，頭下型，移位明顯（GardenⅣ型）。故收入院行人工股骨頭置換術(shù)。術(shù)后5d下地活動(dòng)，恢復(fù)良好。

本病案提示我們?cè)谂R床上不要受膝關(guān)節(jié)疼痛的誤導(dǎo)，忽視老年人骨折易發(fā)部位髖關(guān)節(jié)的情況，而造成漏診。這需要我們首先要掌握老年摔傷后骨折易發(fā)部位；其次不要被患者的某些主訴誘導(dǎo)，忽視病變部位的診治，尤其是當(dāng)患者表達(dá)不清或不善言語(yǔ)時(shí)；再次，耐心、細(xì)致地詢問病史，詳細(xì)的體檢和準(zhǔn)確X線片甚至CT檢查是防止漏診的重要環(huán)節(jié)。

老年人跌倒易發(fā)骨折的3個(gè)部位：髖、腰椎、腕

老年人多有骨質(zhì)疏松，由于骨量丟失，骨的脆性增加，強(qiáng)度降低，外傷后容易發(fā)生骨折。跌倒后臀部著地，首先應(yīng)該考慮髖部骨折；其次應(yīng)該考慮腰椎壓縮骨折；如果同時(shí)手撐地，應(yīng)注意腕部骨折。這3個(gè)部位是老年人跌倒后常發(fā)生骨折的部位，首診時(shí)應(yīng)該給予關(guān)注和檢查。髖部骨折包括股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，其中股骨頸骨折最常見。

股骨頸骨折 股骨頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需要很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒，下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。

老年人跌倒后應(yīng)根據(jù)癥狀體征作出臨床診斷

老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)首先想到股骨頸骨折的可能。體征方面應(yīng)注意到：①畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。由于股骨頸骨折屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，因此，外旋畸形沒有轉(zhuǎn)子間骨折那樣嚴(yán)重。②疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動(dòng)患肢時(shí)疼痛較明顯。髖關(guān)節(jié)周圍有壓痛。③腫脹：骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，外觀上不易看到腫脹。④功能障礙：移位骨折患者在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折患者，在傷后仍能走路或騎自行車。⑤患肢短縮：在移位骨折，遠(yuǎn)段受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。

及時(shí)進(jìn)行X線片檢查明確診斷

X線片能明確診斷，特別是髖關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。側(cè)位片很重要，因?yàn)楣晒穷i骨折由于間接外力作用，大部分均有股骨頭后倒現(xiàn)象，側(cè)位片可以清楚地觀察到這一現(xiàn)象。尤其是對(duì)那些移位不明顯或嵌插骨折的病例，正位X線片骨折顯示不清時(shí)，應(yīng)該及時(shí)拍攝側(cè)位片以除外骨折。

需要注意的是，髖關(guān)節(jié)側(cè)位片的投照中心應(yīng)該是股骨頭中心，這樣可以充分顯示股骨頸。如果投照中心下移至大轉(zhuǎn)子下方，股骨大轉(zhuǎn)子與股骨頸重疊會(huì)影響觀測(cè)效果。

如果X線片仍不能除外股骨頸骨折，而臨床的癥狀體征提示骨折存在，則需行髖關(guān)節(jié)CT檢查，明確診斷。

作出臨床診斷時(shí)必須注意鑒別診斷

股骨頸骨折主要應(yīng)和轉(zhuǎn)子間骨折相鑒別，后者屬于關(guān)節(jié)囊外骨折，患肢短縮，外旋畸形明顯。X線平片有助于診斷。

骨盆骨折，尤其是耳止骨支或坐骨支骨折，也可以表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)前方或后方的壓痛，并存在活動(dòng)障礙，需要與股骨頸骨折相鑒別。X線和CT有助于診斷。

摔傷后引起的腰椎間盤突出會(huì)產(chǎn)生急性神經(jīng)根刺激癥狀，也可以引起患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，有時(shí)還比較劇烈，需要與股骨頸骨折相鑒別。神經(jīng)根刺激癥狀引起的髖關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)局部沒有壓痛，而存在相應(yīng)節(jié)段腰椎間隙一側(cè)的壓痛等神經(jīng)根刺激癥狀和體征。

治療方法

在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。