程加峰，趙平，耿家金，楊民，張永強，張強，汪洋，魯斌

(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蕪湖 241000)

鎖骨骨折是骨科最常見的骨折之一，占所有骨折的2.6%～4%[1-2]。鎖骨骨折切開復位內固定術后有一定的不愈合率，文獻報道為5.1%～6%[3-4]。目前臨床上鎖骨骨折切開復位內固定術一般將鋼板放置于鎖骨上方或鎖骨前方[5-6]，由于骨折術后內固定物的遮擋，常規(guī)鎖骨前-后位片只能評估一個平面情況，有時很難準確評估骨折愈合情況。即便術前行ICT平掃+三維重建，由于內固定物偽影的影響，有時也很難評估骨折愈合情況[7]。特別是基層醫(yī)院，沒有CT或ICT，更難評估術后骨折愈合情況。我科自2012年1月至2013年12月，有2例鎖骨骨折術后患者，因術前對骨折愈合評估錯誤，術中發(fā)現骨折未愈合，導致醫(yī)療糾紛。鑒于此，筆者查閱文獻，發(fā)現1991年Riemer等[7]報道通過鎖骨前-后位片聯(lián)合外展-前凸位片幾乎可以看到鎖骨90°位，能夠準確的評估骨折愈合情況。故于2014年1月開始，對我科住院的24例鎖骨骨折術后患者，均術前常規(guī)行前后位片和外展-前凸位片評估鎖骨骨折愈合情況，發(fā)現所有患者術前評估均與術中所見一致?，F將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 自2014年1月至2017年8月蕪湖市第一人民醫(yī)院骨一科收治24例鎖骨骨折切開復位鋼板內固定術后患者，男18例，女6例；年齡19～69歲，平均(44.52±12.57)歲。左鎖骨骨折內固定術后15例，右鎖骨骨折內固定術后9例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者術前均常規(guī)行鎖骨前-后位片和外展-前凸位片，由科內同一組醫(yī)師術前討論評估骨折愈合情況，然后由該組醫(yī)師術中進一步證實骨折愈合情況，明確術前討論評估的準確性。鎖骨外展-前凸位片拍攝方法：患者仰臥于透視床上或站立位，手抱頭使患肩外展135°，X線射線向頭側成25°拍攝鎖骨[6]。具體投照方法見圖1。

2 結 果

24例患者術前通過鎖骨前后位片和外展-前凸位片評估鎖骨骨折愈合情況，結果均與術中直視下所見一致，23例骨折愈合，1例骨不連，骨折愈合評估的準確率為100%。兩種方法評估骨折愈合的準確率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。23例患者骨折愈合，給予手術取出骨折內固定物。1例患者骨不連，術前與患者交代病情后，術中給予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、鎖定鋼板內固定術，最終獲得臨床愈合。

典型病例為一28歲男性患者，因右鎖骨骨折術后1年余要求取內固定物入院。入院診斷：右鎖骨骨折內固定術后骨性愈合。入院后完善術前相關檢查，于入院后第3天行右鎖骨骨折內固定物取出術，手術順利。術中見骨折愈合良好，術后影像資料進一步證實骨折愈合，術后1周順利出院。手術前后影像學資料見圖2～3。

圖1 鎖骨外展-前凸位片拍攝方法示意圖 圖2 術前右鎖骨前后位X線片和外展前凸位X線片示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂生長 圖3 內固定物取出術后第1天右鎖骨正位X線片示內固定物取出完整，骨折線模糊

3 討 論

鎖骨骨折是骨科最常見的骨折之一，絕大多數可以通過非手術治療獲得滿意的臨床療效，但在一定情況下仍需要手術治療，例如：開放性骨折，伴血管、神經損傷，明顯的移位使皮膚頂起似乎要導致皮膚破損，遠端骨折使喙鎖韌帶撕裂，浮肩，多發(fā)性損傷，雙側鎖骨骨折，復雜的、合并同側上肢骨折等。目前臨床上應用最廣泛的手術方式是切開復位鋼板內固定。鎖骨骨折術后存在一定不愈合率，目前文獻報道不一致，大致在5.1%～6%[3-4]。因此，在患者要求取出骨折內固定物時，需要臨床醫(yī)師正確評估骨折愈合情況，避免不必要的醫(yī)療糾紛。本科室于2012年1月至2013年12月，有2例鎖骨骨折切開復位內固定患者，因術前評估錯誤，術中發(fā)現骨折未愈合，導致醫(yī)療糾紛。評估錯誤的主要原因是手術組醫(yī)師術前僅僅通過鎖骨前-后位片判斷骨折符合骨性愈合標準，術中取內固定物時發(fā)現骨折未愈合。之所以出現上述現象，主要因為鎖骨前-后位片只能提供一個平面骨折愈合情況，不能提供骨折部位足夠顯影。如果內固定物放在鎖骨前方，骨折內固定物遮蓋了骨折部，更難評估骨折愈合情況。此外，即便術前行CT平掃+三維重建，由于內固定物金屬偽影的影響，有時也很難評估骨折愈合情況。特別是基層醫(yī)院，由于沒有CT或ICT，評估鎖骨骨折術后骨折愈合情況就顯得更加困難。為了避免類似現象的發(fā)生，筆者查閱文獻發(fā)現1991年Riemer等[7]報到通過鎖骨前-后位片和外展-前凸位片幾乎可以看到鎖骨90°位，能夠準確的評估骨折愈合情況。因此，2014年1月至2017年8月對我科收治的24例鎖骨骨折切開復位內固定術后患者，術前均常規(guī)拍攝鎖骨前-后位片和外展-前凸位片，術前由科內同一組醫(yī)師通過鎖骨外展-前凸位片和前-后位片評估骨折愈合情況，然后由該組醫(yī)師術中直視下進一步證實上述評估準確性。24例患者術前利用鎖骨外展-前凸位片和前-后位片評估骨折愈合準確率達到100%，無一例出現評估錯誤。其中23例術前評估符合骨性愈合，術中證實評估準確后給予取出骨折內固定物。1例患者因術前評估發(fā)現骨折未愈合，術前與術者充分交流后，建議給予去除死骨、打通骨髓腔，行植骨、鎖定鋼板內固定術，術中同樣發(fā)現術前評估完全正確，術后隨訪1年骨折最終獲得骨性愈合。術前利用鎖骨前-后位片和外展-前凸位片評估骨折愈合的準確率與術中直視下評估骨折愈合準確率無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明術前利用鎖骨前-后位片和外展-前凸位片評估骨折愈合情況準確可靠。因此，筆者認為鎖骨外展-前凸位片具有重要的臨床應用價值，通過鎖骨外展-前凸位片聯(lián)合前-后位片幾乎可以看到鎖骨90°位，無論鋼板放置于鎖骨前方還是鎖骨上方，都能夠準確的評估骨折愈合情況。該方法在鎖骨骨折內固定術后隨訪和鎖骨骨折內固定術后準備取出內固定物術前評估中均具有重要的臨床應用價值，進一步證實Riemer等觀點[7]，值得臨床推廣。鎖骨外展-前凸位片的投照可以采取仰臥于透視床上或站立位，值得注意的是手抱頭時必須使患肩外展135°，然后使X線射線向頭側成25°拍攝鎖骨。如果患者肩關節(jié)外展困難、不能外展達到135°，外展-前凸位片的投照效果就會欠佳。

本研究主要不足之處是患者例數較少。筆者準備繼續(xù)擴大樣本量，進一步證實鎖骨外展-前凸位片聯(lián)合前-后位片評估鎖骨骨折鋼板內固定術后骨折愈合的準確性。