劉凡凡,劉朝陽,徐毅,鄒毅,吳曉斌,周士進(jìn)
(荊州市第二人民醫(yī)院骨一科,湖北 荊州 434000)
肩鎖關(guān)節(jié)脫位常常因高能量直接或間接暴力致肩鎖或/和喙鎖韌帶斷裂而發(fā)生[1],Rockwood將其分為6型,其中Ⅰ、Ⅱ型多采用外固定吊帶保守治療,Ⅲ型及以上(又稱完全性)脫位常因相關(guān)韌帶斷裂導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)存有水平和垂直方向的不穩(wěn),多需手術(shù)干預(yù)[2]。2016年6月至2017年6月,荊州市第二人民醫(yī)院骨科共收治18例完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者,均采用可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)進(jìn)行手術(shù)治療,隨訪6~18個(gè)月,術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組共18例,其中男12例,女6例;年齡18~65歲,平均(41.2±3.0)歲;左側(cè)7例,右側(cè)11例。所有患者均為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ~Ⅳ型),其中Rockwood Ⅲ型12例,Ⅳ型6例。受傷原因:車禍傷5例,摔傷7例,運(yùn)動(dòng)傷4例,重物砸傷2例,除外合并有鎖骨、肩峰、喙突、肱骨及肋骨骨折,無合并胸腹部及顱腦外傷,無血管、神經(jīng)損傷。通過外傷史、癥狀及體征、影像學(xué)檢查證實(shí)完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。18例患者均為新鮮脫位,手術(shù)時(shí)間為傷后1~7 d。18例患者均由我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。
1.2 術(shù)前處理 患肢行肩鎖帶及前臂吊帶臨時(shí)固定制動(dòng),完善術(shù)前雙肩X線片、患肩CT掃描及三維重建,以幫助評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度、分型,并排除鎖骨、肩峰及喙突等周圍骨折或肩鎖關(guān)節(jié)炎可能。同時(shí)行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查了解全身情況,排除手術(shù)禁忌癥。同時(shí)記錄術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分。
1.3 手術(shù)方法 采用在頸叢或全身麻醉,沙灘椅位,頭部轉(zhuǎn)健側(cè)。經(jīng)C型臂透視定位并標(biāo)記鎖骨肩峰端及喙突的體表位置,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒,鋪巾。于喙突尖部做2 cm縱形切口,逐層切開皮膚及筋膜層,鈍性分離后顯露喙突基底部外下方。采用前交叉韌帶重建脛骨側(cè),定位器遠(yuǎn)端鉤住喙突基底部下方,近端頂住鎖骨外上方距肩峰端2~3 cm處,經(jīng)定位器引導(dǎo)向近鎖骨外上方向喙突基底部打入1枚直徑1.5 mm導(dǎo)針,沿導(dǎo)針尾部橫行切開鎖骨端皮膚2 cm,顯露鎖骨外上段骨質(zhì),沿導(dǎo)針用4.0 mm空心鉆頭擴(kuò)孔,骨剝擋于喙突基底部下方避免擴(kuò)孔時(shí)發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。分別取一塊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板及Endobutton袢鋼板,將Endobutton袢鋼板的袢環(huán)剪去并使用2號(hào)Ethibond絲線將其打結(jié)固定于Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)內(nèi)。經(jīng)孔道使用過線導(dǎo)針將Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的牽引線經(jīng)喙突基底部向鎖骨上方牽出,并保證去除袢環(huán)的Endobutton鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面,而Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉(zhuǎn)橫置于鎖骨外上方骨質(zhì)。檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙并清除破損的纖維軟骨盤,使用骨剝下壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)與此同時(shí)收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)直至肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及固定滿意,經(jīng)C型臂透視證實(shí)后將Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的收緊線打結(jié)固定牢。反復(fù)沖洗傷口,加強(qiáng)修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊,重建三角肌及斜方肌鎖骨側(cè)止點(diǎn),逐層縫合各切口。
1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)定 術(shù)后24~48 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染,并囑患者術(shù)后患肢懸吊固定4周,3個(gè)月內(nèi)患肢不得進(jìn)行負(fù)重鍛煉及勞作。術(shù)后1周即開始在疼痛可耐受下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次,3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪1次,隨訪時(shí)需行肩關(guān)節(jié)X線片了解內(nèi)固定物位置及肩鎖關(guān)節(jié)在位情況,并記錄末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分等情況。
本組18例均獲6~18個(gè)月的隨訪,平均(12.4±3.0)個(gè)月。術(shù)后切口均獲得一期甲級(jí)愈合,無感染及延遲愈合發(fā)生,術(shù)后未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和再脫位、鋼板松動(dòng)、應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥。3例患者因術(shù)后3~5周即開始患肢負(fù)重鍛煉及勞作,一度出現(xiàn)肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限情況,但復(fù)查X線片未見異常征象,經(jīng)叮囑按計(jì)劃康復(fù)后疼痛消失,功能恢復(fù)滿意。其余患者術(shù)后X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)均獲得解剖復(fù)位,內(nèi)固定物位置良好,肩關(guān)節(jié)功能正常并無明顯肩痛,預(yù)后滿意。參照肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組18例患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)分(見表1)。
表1 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Constant評(píng)分比較
典型病例為一53歲男性患者,2016年10月26日因“跌倒致右肩部腫痛、畸形伴活動(dòng)受限1 h”入院。入院診斷:右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位,Rockwood Ⅲ型。入院后行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)在位良好,患肢功能恢復(fù)滿意(見圖1~6)。
圖1 術(shù)前右肩關(guān)節(jié)X線片見肩鎖關(guān)節(jié)脫位,RockwoodⅢ型 圖2 可調(diào)懸吊鈦板大體照 圖3 術(shù)中右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切口復(fù)位微創(chuàng)操作
圖4 術(shù)中使用可調(diào)懸吊鈦板內(nèi)固定 圖5 術(shù)中切口大體照 圖6 術(shù)后6個(gè)月X線片示肩鎖關(guān)節(jié)在位良好,內(nèi)固定無松動(dòng)
3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)及手術(shù)治療原則 肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種比較常見的肩部損傷,多由直接暴力或間接暴力導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷所致。而肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及附著于肩峰和鎖骨上的三角肌及斜方肌構(gòu)成。一般來說,因致傷外力的程度、方向以及軟組織韌性等因素,一旦發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位多存在肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的不完全或完全損傷。根據(jù)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),喙鎖韌帶在參與肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)主要發(fā)生垂直力臂且力矩大,它的損傷將直接導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端垂直不穩(wěn)定而發(fā)生向上的關(guān)節(jié)脫位,而肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)生水平的力臂,力矩小,其損傷僅導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)水平的不穩(wěn)定,其單獨(dú)損傷多不會(huì)引起明顯的肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。由此可見,喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最重要結(jié)構(gòu),它是手術(shù)治療完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位所必須重建修復(fù)的重要結(jié)構(gòu)。
由于完全性(Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于年輕以及活動(dòng)度要求高的患者,隨著當(dāng)下運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的提高,其治療多傾向于早期手術(shù)。一般來講,解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),修復(fù)重建其主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu),盡可能恢復(fù)其原有的生物力學(xué),早期功能鍛煉,避免并發(fā)癥發(fā)生便是當(dāng)前手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原則。
3.2 肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)方式的選擇 雖然肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式經(jīng)過不斷發(fā)展和創(chuàng)新,但哪種才是最理想的手術(shù)方式,目前為止仍存爭議。最初的手術(shù)方式主要有克氏針張力帶固定、喙鎖螺釘或鋼絲固定等,以“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”為治療理念。雖然能滿足肩鎖關(guān)節(jié)接近解剖關(guān)節(jié)的復(fù)位,但忽略了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)狀態(tài),以至于并發(fā)癥多,療效不佳。后來隨著研究的深入,鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式逐漸成為首選[3],但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),鎖骨鉤鋼板所提供的肩關(guān)節(jié)的微動(dòng)狀態(tài)是由鋼板替代產(chǎn)生的,并非真正意義上的彈性微動(dòng)狀態(tài),且鉤鋼板在一定程度妨礙肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋,同時(shí)伴有肩峰下撞擊、疼痛及應(yīng)力性骨折、鋼板斷裂等多種并發(fā)癥[4],限制了它的臨床應(yīng)用。
隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高,當(dāng)前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療理念己逐漸轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)方式解剖重建喙鎖韌帶的彈性固定[2]。重建喙鎖韌帶的材料主要是Endobutton帶袢鋼板,其彈性固定于喙鎖與鎖骨遠(yuǎn)端之間,保留肩鎖關(guān)節(jié)一定的微動(dòng),生物力學(xué)特性極其接近喙鎖韌帶,同時(shí)其組織相容性良好,無毒性、不降解、抗張力強(qiáng)且不易斷裂,經(jīng)微創(chuàng)方式植入無需二次手術(shù)取出,已是目前臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最為理想的手術(shù)方式。本組所采用的Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板,在組織相容性、線環(huán)強(qiáng)度等方面相當(dāng),且前者優(yōu)點(diǎn)較后者多,可完全滿足喙鎖韌帶重建的手術(shù)要求。
3.3 可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療,其有以下優(yōu)點(diǎn):a)滿足手術(shù)微創(chuàng)需求,術(shù)中切口及創(chuàng)傷小,并發(fā)癥發(fā)生少;b)Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板最大的不同在于可調(diào)節(jié)性,術(shù)中無需苛刻的通道長度測(cè)量,僅通過牽引線收緊袢環(huán)至合適的長度即可復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié),避免了術(shù)后因袢環(huán)選取過長或過短導(dǎo)致復(fù)位固定不佳或肩部疼痛等弊端,從而縮短了手術(shù)時(shí)間,手術(shù)操作精準(zhǔn);c)術(shù)中其通道的建立以及位置的安放均不對(duì)肩部任何關(guān)節(jié)造成醫(yī)源性傷害,因此術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,肩峰撞擊及骨溶解、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率極低;d)Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)是由類似于2號(hào)Ethibond不可吸收絲線盤繞3圈構(gòu)成的高強(qiáng)度線環(huán),其與Endobutton的袢環(huán)強(qiáng)度相當(dāng)且同樣具有一定的彈性,韌性方面更接近喙鎖韌帶,其重建固定牢固且不易發(fā)生斷裂,術(shù)后更大程度上保留肩鎖關(guān)節(jié)的生理性微動(dòng)狀態(tài);e)其袢環(huán)及鈦板材料組織相容性好,體內(nèi)不降解、無毒性,可長期存留體內(nèi),日后無需再次手術(shù)取出,進(jìn)而減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
采用Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中注意事項(xiàng):a)去袢后的Endobutton鋼板在使用2號(hào)Ethibond絲線打結(jié)固定時(shí),不應(yīng)打死結(jié)或緊結(jié),應(yīng)允許Endobutton鋼板在Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)內(nèi)自由滑動(dòng)為佳,否則會(huì)導(dǎo)致收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板時(shí)發(fā)生牽引線斷裂,進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗。b)骨道的定位:鎖骨側(cè)位點(diǎn)為鎖骨外上方距肩峰端2~3 cm處,喙突側(cè)位點(diǎn)為喙突基底部的中部。術(shù)中上下位點(diǎn)均需顯露清楚,在使用前交叉韌帶重建定位器時(shí)遠(yuǎn)端緊鉤于喙突基底部中下方,并用骨剝遮擋其下方保護(hù)血管、神經(jīng)。c)術(shù)中定位導(dǎo)針打入后需經(jīng)過C型臂透視證實(shí)位置滿意后方可采用空心鉆擴(kuò)孔,否則導(dǎo)致韌帶重建失敗,同時(shí)規(guī)避反復(fù)擴(kuò)孔導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、孔道過大等。d)術(shù)后收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板袢環(huán)后,固定其上的Endobutton鋼板應(yīng)緊貼喙突基底部中下方且于袢環(huán)內(nèi),無滑動(dòng)。同時(shí)應(yīng)避免袢環(huán)與鋼板垂直放置發(fā)生切割。e)通道的穿線方式應(yīng)由喙突基底部下方向鎖骨表面牽引穿出,便于在鎖骨上方收緊可調(diào)節(jié)袢環(huán),并時(shí)刻直視下觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定效果。
可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)技術(shù),因其微創(chuàng)、組織相容性好,能夠滿足肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)要求、術(shù)后并發(fā)癥少、無需再次手術(shù)取出等多種優(yōu)點(diǎn),是目前治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較理想的一種方法。但是由于該技術(shù)開展時(shí)間尚短,臨床病例較少,隨訪時(shí)間短等不足,日后尚需更進(jìn)一步觀察和探討。