劉凡凡，劉朝陽，徐毅，鄒毅，吳曉斌，周士進(jìn)

(荊州市第二人民醫(yī)院骨一科，湖北 荊州 434000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位常常因高能量直接或間接暴力致肩鎖或/和喙鎖韌帶斷裂而發(fā)生[1]，Rockwood將其分為6型，其中Ⅰ、Ⅱ型多采用外固定吊帶保守治療，Ⅲ型及以上(又稱完全性)脫位常因相關(guān)韌帶斷裂導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)存有水平和垂直方向的不穩(wěn)，多需手術(shù)干預(yù)[2]。2016年6月至2017年6月，荊州市第二人民醫(yī)院骨科共收治18例完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，均采用可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)進(jìn)行手術(shù)治療，隨訪6～18個(gè)月，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)評(píng)估療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男12例，女6例；年齡18～65歲，平均(41.2±3.0)歲；左側(cè)7例，右側(cè)11例。所有患者均為完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅳ型)，其中Rockwood Ⅲ型12例，Ⅳ型6例。受傷原因：車禍傷5例，摔傷7例，運(yùn)動(dòng)傷4例，重物砸傷2例，除外合并有鎖骨、肩峰、喙突、肱骨及肋骨骨折，無合并胸腹部及顱腦外傷，無血管、神經(jīng)損傷。通過外傷史、癥狀及體征、影像學(xué)檢查證實(shí)完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位。18例患者均為新鮮脫位，手術(shù)時(shí)間為傷后1～7 d。18例患者均由我院同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。

1.2 術(shù)前處理 患肢行肩鎖帶及前臂吊帶臨時(shí)固定制動(dòng)，完善術(shù)前雙肩X線片、患肩CT掃描及三維重建，以幫助評(píng)估肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度、分型，并排除鎖骨、肩峰及喙突等周圍骨折或肩鎖關(guān)節(jié)炎可能。同時(shí)行三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查了解全身情況，排除手術(shù)禁忌癥。同時(shí)記錄術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能Constant評(píng)分。

1.3 手術(shù)方法 采用在頸叢或全身麻醉，沙灘椅位，頭部轉(zhuǎn)健側(cè)。經(jīng)C型臂透視定位并標(biāo)記鎖骨肩峰端及喙突的體表位置，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾。于喙突尖部做2 cm縱形切口，逐層切開皮膚及筋膜層，鈍性分離后顯露喙突基底部外下方。采用前交叉韌帶重建脛骨側(cè)，定位器遠(yuǎn)端鉤住喙突基底部下方，近端頂住鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，經(jīng)定位器引導(dǎo)向近鎖骨外上方向喙突基底部打入1枚直徑1.5 mm導(dǎo)針，沿導(dǎo)針尾部橫行切開鎖骨端皮膚2 cm，顯露鎖骨外上段骨質(zhì)，沿導(dǎo)針用4.0 mm空心鉆頭擴(kuò)孔，骨剝擋于喙突基底部下方避免擴(kuò)孔時(shí)發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。分別取一塊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板及Endobutton袢鋼板，將Endobutton袢鋼板的袢環(huán)剪去并使用2號(hào)Ethibond絲線將其打結(jié)固定于Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)內(nèi)。經(jīng)孔道使用過線導(dǎo)針將Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的牽引線經(jīng)喙突基底部向鎖骨上方牽出，并保證去除袢環(huán)的Endobutton鋼板橫跨于喙突基底部下方骨面，而Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板穿出鎖骨孔道翻轉(zhuǎn)橫置于鎖骨外上方骨質(zhì)。檢查肩鎖關(guān)節(jié)間隙并清除破損的纖維軟骨盤，使用骨剝下壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)與此同時(shí)收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)直至肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位及固定滿意，經(jīng)C型臂透視證實(shí)后將Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的收緊線打結(jié)固定牢。反復(fù)沖洗傷口，加強(qiáng)修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，重建三角肌及斜方肌鎖骨側(cè)止點(diǎn)，逐層縫合各切口。

1.4 術(shù)后處理及療效評(píng)定 術(shù)后24～48 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并囑患者術(shù)后患肢懸吊固定4周，3個(gè)月內(nèi)患肢不得進(jìn)行負(fù)重鍛煉及勞作。術(shù)后1周即開始在疼痛可耐受下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后前3個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，3個(gè)月后每3個(gè)月隨訪1次，隨訪時(shí)需行肩關(guān)節(jié)X線片了解內(nèi)固定物位置及肩鎖關(guān)節(jié)在位情況，并記錄末次隨訪時(shí)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分等情況。

2 結(jié) 果

本組18例均獲6～18個(gè)月的隨訪，平均(12.4±3.0)個(gè)月。術(shù)后切口均獲得一期甲級(jí)愈合，無感染及延遲愈合發(fā)生，術(shù)后未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷和再脫位、鋼板松動(dòng)、應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥。3例患者因術(shù)后3～5周即開始患肢負(fù)重鍛煉及勞作，一度出現(xiàn)肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能受限情況，但復(fù)查X線片未見異常征象，經(jīng)叮囑按計(jì)劃康復(fù)后疼痛消失，功能恢復(fù)滿意。其余患者術(shù)后X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)均獲得解剖復(fù)位，內(nèi)固定物位置良好，肩關(guān)節(jié)功能正常并無明顯肩痛，預(yù)后滿意。參照肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分系統(tǒng)對(duì)本組18例患者進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月評(píng)分(見表1)。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月Constant評(píng)分比較

典型病例為一53歲男性患者，2016年10月26日因“跌倒致右肩部腫痛、畸形伴活動(dòng)受限1 h”入院。入院診斷：右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，Rockwood Ⅲ型。入院后行右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查肩鎖關(guān)節(jié)在位良好，患肢功能恢復(fù)滿意(見圖1～6)。

圖1 術(shù)前右肩關(guān)節(jié)X線片見肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅢ型 圖2 可調(diào)懸吊鈦板大體照 圖3 術(shù)中右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)切口復(fù)位微創(chuàng)操作

圖4 術(shù)中使用可調(diào)懸吊鈦板內(nèi)固定 圖5 術(shù)中切口大體照 圖6 術(shù)后6個(gè)月X線片示肩鎖關(guān)節(jié)在位良好，內(nèi)固定無松動(dòng)

3 討 論

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位特點(diǎn)及手術(shù)治療原則 肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種比較常見的肩部損傷，多由直接暴力或間接暴力導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷所致。而肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由肩鎖韌帶、喙鎖韌帶以及附著于肩峰和鎖骨上的三角肌及斜方肌構(gòu)成。一般來說，因致傷外力的程度、方向以及軟組織韌性等因素，一旦發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)脫位多存在肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的不完全或完全損傷。根據(jù)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，喙鎖韌帶在參與肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)主要發(fā)生垂直力臂且力矩大，它的損傷將直接導(dǎo)致鎖骨遠(yuǎn)端垂直不穩(wěn)定而發(fā)生向上的關(guān)節(jié)脫位，而肩鎖韌帶在肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)中發(fā)生水平的力臂，力矩小，其損傷僅導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)水平的不穩(wěn)定，其單獨(dú)損傷多不會(huì)引起明顯的肩鎖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。由此可見，喙鎖韌帶是維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最重要結(jié)構(gòu)，它是手術(shù)治療完全型肩鎖關(guān)節(jié)脫位所必須重建修復(fù)的重要結(jié)構(gòu)。

由于完全性(Rockwood Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ型)肩鎖關(guān)節(jié)脫位多見于年輕以及活動(dòng)度要求高的患者，隨著當(dāng)下運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的提高，其治療多傾向于早期手術(shù)。一般來講，解剖復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，修復(fù)重建其主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，盡可能恢復(fù)其原有的生物力學(xué)，早期功能鍛煉，避免并發(fā)癥發(fā)生便是當(dāng)前手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要原則。

3.2 肩鎖關(guān)節(jié)手術(shù)方式的選擇 雖然肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方式經(jīng)過不斷發(fā)展和創(chuàng)新，但哪種才是最理想的手術(shù)方式，目前為止仍存爭議。最初的手術(shù)方式主要有克氏針張力帶固定、喙鎖螺釘或鋼絲固定等，以“堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定”為治療理念。雖然能滿足肩鎖關(guān)節(jié)接近解剖關(guān)節(jié)的復(fù)位，但忽略了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)狀態(tài)，以至于并發(fā)癥多，療效不佳。后來隨著研究的深入，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定的手術(shù)方式逐漸成為首選[3]，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板所提供的肩關(guān)節(jié)的微動(dòng)狀態(tài)是由鋼板替代產(chǎn)生的，并非真正意義上的彈性微動(dòng)狀態(tài)，且鉤鋼板在一定程度妨礙肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋，同時(shí)伴有肩峰下撞擊、疼痛及應(yīng)力性骨折、鋼板斷裂等多種并發(fā)癥[4]，限制了它的臨床應(yīng)用。

隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)水平的不斷提高，當(dāng)前肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療理念己逐漸轉(zhuǎn)為以微創(chuàng)方式解剖重建喙鎖韌帶的彈性固定[2]。重建喙鎖韌帶的材料主要是Endobutton帶袢鋼板，其彈性固定于喙鎖與鎖骨遠(yuǎn)端之間，保留肩鎖關(guān)節(jié)一定的微動(dòng)，生物力學(xué)特性極其接近喙鎖韌帶，同時(shí)其組織相容性良好，無毒性、不降解、抗張力強(qiáng)且不易斷裂，經(jīng)微創(chuàng)方式植入無需二次手術(shù)取出，已是目前臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位最為理想的手術(shù)方式。本組所采用的Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板，在組織相容性、線環(huán)強(qiáng)度等方面相當(dāng)，且前者優(yōu)點(diǎn)較后者多，可完全滿足喙鎖韌帶重建的手術(shù)要求。

3.3 可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng) Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，其有以下優(yōu)點(diǎn)：a)滿足手術(shù)微創(chuàng)需求，術(shù)中切口及創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生少；b)Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板與Endobutton帶袢鋼板最大的不同在于可調(diào)節(jié)性，術(shù)中無需苛刻的通道長度測(cè)量，僅通過牽引線收緊袢環(huán)至合適的長度即可復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)，避免了術(shù)后因袢環(huán)選取過長或過短導(dǎo)致復(fù)位固定不佳或肩部疼痛等弊端，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)操作精準(zhǔn)；c)術(shù)中其通道的建立以及位置的安放均不對(duì)肩部任何關(guān)節(jié)造成醫(yī)源性傷害，因此術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，肩峰撞擊及骨溶解、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率極低；d)Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)是由類似于2號(hào)Ethibond不可吸收絲線盤繞3圈構(gòu)成的高強(qiáng)度線環(huán)，其與Endobutton的袢環(huán)強(qiáng)度相當(dāng)且同樣具有一定的彈性，韌性方面更接近喙鎖韌帶，其重建固定牢固且不易發(fā)生斷裂，術(shù)后更大程度上保留肩鎖關(guān)節(jié)的生理性微動(dòng)狀態(tài)；e)其袢環(huán)及鈦板材料組織相容性好，體內(nèi)不降解、無毒性，可長期存留體內(nèi)，日后無需再次手術(shù)取出，進(jìn)而減輕患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

采用Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板技術(shù)微創(chuàng)技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)中注意事項(xiàng)：a)去袢后的Endobutton鋼板在使用2號(hào)Ethibond絲線打結(jié)固定時(shí)，不應(yīng)打死結(jié)或緊結(jié)，應(yīng)允許Endobutton鋼板在Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板的袢環(huán)內(nèi)自由滑動(dòng)為佳，否則會(huì)導(dǎo)致收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板時(shí)發(fā)生牽引線斷裂，進(jìn)而導(dǎo)致固定失敗。b)骨道的定位：鎖骨側(cè)位點(diǎn)為鎖骨外上方距肩峰端2～3 cm處，喙突側(cè)位點(diǎn)為喙突基底部的中部。術(shù)中上下位點(diǎn)均需顯露清楚，在使用前交叉韌帶重建定位器時(shí)遠(yuǎn)端緊鉤于喙突基底部中下方，并用骨剝遮擋其下方保護(hù)血管、神經(jīng)。c)術(shù)中定位導(dǎo)針打入后需經(jīng)過C型臂透視證實(shí)位置滿意后方可采用空心鉆擴(kuò)孔，否則導(dǎo)致韌帶重建失敗，同時(shí)規(guī)避反復(fù)擴(kuò)孔導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、孔道過大等。d)術(shù)后收緊Rigidloop可調(diào)懸吊鈦板袢環(huán)后，固定其上的Endobutton鋼板應(yīng)緊貼喙突基底部中下方且于袢環(huán)內(nèi)，無滑動(dòng)。同時(shí)應(yīng)避免袢環(huán)與鋼板垂直放置發(fā)生切割。e)通道的穿線方式應(yīng)由喙突基底部下方向鎖骨表面牽引穿出，便于在鎖骨上方收緊可調(diào)節(jié)袢環(huán)，并時(shí)刻直視下觀察肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位固定效果。

可調(diào)懸吊鈦板微創(chuàng)技術(shù)，因其微創(chuàng)、組織相容性好，能夠滿足肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生物力學(xué)要求、術(shù)后并發(fā)癥少、無需再次手術(shù)取出等多種優(yōu)點(diǎn)，是目前治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位比較理想的一種方法。但是由于該技術(shù)開展時(shí)間尚短，臨床病例較少，隨訪時(shí)間短等不足，日后尚需更進(jìn)一步觀察和探討。