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        關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎的療效觀察

        2018-11-26 08:32:28劉艷偉孟愛霞謝雙喜孫建君徐叢李寶新
        實(shí)用骨科雜志 2018年11期
        關(guān)鍵詞:髕股股關(guān)節(jié)髕骨

        劉艷偉,孟愛霞,謝雙喜,孫建君,徐叢,李寶新

        (1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科,河北 承德 067000;2.承德市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,河北 承德 067000)

        膝關(guān)節(jié)髕股關(guān)節(jié)炎(patella femoral osteoarthritis,PFOA)是以髕股關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為臨床特征的慢性關(guān)節(jié)病[1],是導(dǎo)致膝前疼痛的常見原因之一。PFOA被認(rèn)為是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要部分,有研究表明在有癥狀的膝骨關(guān)節(jié)炎患者中,67%為孤立性髕股關(guān)節(jié)炎,且多以40~50歲女性多見[2]。目前該病各個(gè)階段尚無確切的治療方案,終末期常需手術(shù)處理[3]。而膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥較多,難以被患者接受。非甾體類抗炎藥因易引起心血管事件、消化性潰瘍等不良反應(yīng),使很多患者禁用[4]。筆者自2016年1月至2017年10月期間,采用關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)對髕股關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行WOMAC評分及Kujala評分,結(jié)果取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年10月就診我科的76例髕股關(guān)節(jié)炎患者為研究對象,其中男17例,女59例;年齡39~61歲,平均(51.6±4.2)歲;病程最短2個(gè)月,最長8年,平均(22.5±7.1)個(gè)月。左膝17例,右膝21例,雙膝38例。就診患者按數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各38例。對照組采用關(guān)節(jié)鏡清理治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上給予髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療。

        1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):a)以膝前疼痛為主,尤其以上下樓梯及蹲起時(shí)疼痛明顯,屈膝位時(shí)會有膝關(guān)節(jié)前方疼痛、骨擦音、關(guān)節(jié)絞鎖現(xiàn)象[5]等;b)髕骨軸位X線片示髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、軟骨下骨質(zhì)增生硬化;c)髕骨活動(dòng)度差、髕骨研磨試驗(yàn)陽性或髕骨周圍壓痛。d)MRI檢查髕骨軟骨改變符合髕股關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):a)嚴(yán)重半月板撕裂及前后交叉韌帶損傷;b)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等代謝性關(guān)節(jié)??;c)膝關(guān)節(jié)感染及膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核等骨病患者;d)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重內(nèi)、外翻畸形影響下肢力線。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1),具有可比性。本研究獲承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并簽署知情同意書。

        1.3 治療方法

        1.3.1 對照組 采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療,患者硬脊膜外麻醉成功后,常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。選擇內(nèi)外側(cè)入路,常規(guī)注入生理鹽水進(jìn)行灌洗,采用刨削清理增生的骨贅、骨膜,同時(shí)射頻止血,將關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體和關(guān)節(jié)軟骨表面的碎屑清理干凈,修整退變的關(guān)節(jié)軟骨,確保軟骨不會卡壓周圍軟組織,大面積軟骨退變采用軟骨成形術(shù),盡量將半月板正常組織保留,使用大量生理鹽水對關(guān)節(jié)腔和切口進(jìn)行沖洗。

        表1 兩組患者一般情況比較

        1.3.2 治療組 在關(guān)節(jié)鏡清理基礎(chǔ)上給予去神經(jīng)化術(shù)治療。髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù):顯露髕周,鏡下射頻環(huán)髕骨360°,在距髕骨邊緣4.0~5.0 mm處燒灼,燒灼深度為2.0~3.0 mm,以切斷髕骨關(guān)節(jié)面神經(jīng),達(dá)到去神經(jīng)化目的。

        1.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后冷敷患膝24 h并抬高患肢;術(shù)后第1天仰臥位直腿抬高患肢并進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練;術(shù)后1周盡量達(dá)到屈膝90°并開始借助外力下地活動(dòng);2周后患肢部分負(fù)重,屈伸角度盡量達(dá)到正常;術(shù)后3周在完全負(fù)重狀態(tài)下開始下蹲練習(xí),并適當(dāng)正常步態(tài)行走。

        1.5 療效觀察 采用髕股關(guān)節(jié)功能評分(Kujala評分)[6]和WOMAC評分評價(jià)術(shù)后療效。Kujala評分包括13個(gè)評分項(xiàng),分別為上下樓時(shí)的癥狀及步行距離、能否承受體重、能否下蹲、是否存在跛行、膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度、是否存在髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)異常以及膝關(guān)節(jié)屈伸受限等。滿分100分,分值越高說明髕股關(guān)節(jié)功能越好。WOMAC評分有疼痛(0~20分)、僵硬(0~8分)和軀體功能評分(0~68分)3個(gè)維度,評分在0~96分之間,分值越低表明關(guān)節(jié)病損程度越輕。

        2 結(jié) 果

        所有患者均獲得半年隨訪,對照組和治療組在治療結(jié)束3個(gè)月、半年后WOMAC評分均較治療前降低,Kujala評分明顯高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且治療組的效果優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但治療組在治療結(jié)束3個(gè)月和治療結(jié)束半年比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。所有患者均未出現(xiàn)重要血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

        3 討 論

        PFOA是引起膝前痛的主要原因,一般認(rèn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎在人群發(fā)病率為5%左右,中年以上人群尤其是女性患病率高[7]。該病可引起膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,干擾本體感覺輸入,反射性抑制肌肉活動(dòng)[8],下肢運(yùn)動(dòng)減少導(dǎo)致股四頭肌等肌肉力量減弱及體重增加,加重膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān),形成惡性循環(huán),給家庭和社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。髕股關(guān)節(jié)和股脛關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)的主要組成部分,髕股關(guān)節(jié)在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中發(fā)揮著滑車的作用。膝關(guān)節(jié)隨著屈曲角度加大,髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也增加。髕股關(guān)節(jié)炎的確切病理機(jī)制尚未完全明了[9-10],目前研究認(rèn)為,任何導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)間局部壓力增高或受力不均勻的因素,如下肢力線改變、骨性結(jié)構(gòu)先天發(fā)育異?;蝮x骨壓力增高等均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損害。該病曾一直以玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射及口服非甾體類抗炎藥物等為主要治療方法,但效果差強(qiáng)人意[11]。髕股關(guān)節(jié)炎痛覺的形成不但與關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激有關(guān),還與局部神經(jīng)分布特點(diǎn)密切相關(guān)。本研究通過關(guān)節(jié)鏡清理去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥因子刺激,并通過去神經(jīng)化阻斷慢性疼痛處的傳入神經(jīng)、打斷疼痛反射弧,以達(dá)到減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的。兩組患者通過關(guān)節(jié)鏡清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、炎性碎屑及壞死的滑膜組織,解除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌頓絞鎖等因素,去除關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨刺,可以將關(guān)節(jié)內(nèi)磨損碎屑和炎性因子沖出關(guān)節(jié)腔,減輕炎性反應(yīng),從而消除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性因素,所以對照組治療后較治療前癥狀比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        髕骨周圍神經(jīng)主要來源于股神經(jīng)關(guān)節(jié)支及隱神經(jīng)髕上支,脛骨結(jié)節(jié)、髕腱及其深部脂肪墊、前交叉韌帶等神經(jīng)支配主要來源于腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)關(guān)節(jié)支。上述神經(jīng)位置較固定,采用去神經(jīng)化術(shù)操作簡單易行,且不會對皮膚感覺產(chǎn)生嚴(yán)重影響。程銳等[12]報(bào)道髕骨周圍燒灼去神經(jīng)化對減輕膝前痛具有重要意義,進(jìn)一步證實(shí)去神經(jīng)化對于膝關(guān)節(jié)疼痛治療的有效性。肖春茍等[13]研究表明,選擇性地切斷膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支,可以減輕關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)。對照組治療后仍遺留一定程度疼痛,考慮可能與軟骨下骨、滑膜、骨膜、關(guān)節(jié)囊和韌帶等部位均布滿豐富的神經(jīng)末梢有關(guān)[14]。炎性因子對神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激,單純關(guān)節(jié)鏡清理難以完全去除疼痛。本研究通過髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)阻斷慢性疼痛處的傳入神經(jīng)、打斷疼痛反射弧、減輕關(guān)節(jié)疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度并改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng),在WOMAC評分和Kujala評分方面較對照組明顯改善,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療結(jié)束后3個(gè)月與6個(gè)月比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說明療效較持久,病情短時(shí)間無反復(fù)。臨床所參照的WOMAC評分和Kujala評分是目前較公認(rèn)的測評髕股關(guān)節(jié)炎療效的指標(biāo),具有較高的可信度。

        總之,關(guān)節(jié)鏡清理加髕骨周圍去神經(jīng)化術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷較小、療效確切,且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究收集樣本量較小,隨訪次數(shù)較少,今后有待加大樣本量和增加隨訪次數(shù)。

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