石志敏，林桂紅，謝　清

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音樂療法對自閉癥患兒情緒、語言、行為、社交能力影響的Meta分析

石志敏，林桂紅，謝清

摘要：[目的]探討音樂療法對自閉癥患兒語言、行為、社交能力等方面的影響。[方法]計算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索詞選擇“自閉癥兒童”或“孤獨(dú)癥兒童”，“音樂療法”或“音樂治療”，納入隨機(jī)對照試驗(RCT)研究，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，采用RevMan 5.1進(jìn)行Meta分析。[結(jié)果]按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入6篇隨機(jī)對照研究，樣本共計300例病人。Meta分析結(jié)果顯示，音樂療法可改善自閉癥患兒情緒(RR=3.02，95%CI為1.93～4.11，Z=5.45，P<0.000 01)、行為(RR=7.36，95%CI為4.28～10.44，Z=4.69，P<0.00001)，還可提高自閉癥患兒語言(RR=4.05，95%CI為3.38～4.73，Z=11.71，P<0.000 01)、感知覺(RR=4.62，95%CI為1.55～7.69，Z=2.95，P=0.003)和社交能力(RR=4.66，95%CI為1.90～7.42，Z=3.31，P=0.000 9)。[結(jié)論]音樂療法可改善自閉癥患兒情緒、語言、感知覺、行為和社交能力。

關(guān)鍵詞：自閉癥；音樂療法；情緒；語言；感知覺；行為；社交能力

Meta analysis of influence of music therapy on emotion,language,behavior and social skills in children with autism

Shi Zhimin,Lin Guihong,Xie Qing

(First Affiliated Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of music therapy on the emotion,language,behavior and social skills in children with autism.Methods:It searched CNKI,Wan Fang database,CBM,VIP.The “autistic children” or “autistic children”,“music therapy” or“music therapy” were selected as the search words.The literatures included randomized controlled trials (RCT) study.It used RevMan5.1 to carry out Meta analysis.Results:According to the inclusion and exclusion criteria,the 6 randomized controlled studies were included finally,a total of 300 cases of patients.Meta analysis showed that music therapy could improve the mood of children with autism (RR=3.02,95%CI1.93~4.11,Z=5.45,P<0.000 01),behavior (RR=7.36,95%CI4.28~10.44,Z=4.69,P<0.000 01).It can also enhance the language (RR=4.05,95%CIwas 3.38~4.73,Z=11.71,P<0.000 01),perception (RR=4.62,95%CIis 1.55 ~ 7.69 sense,Z=2.95,P= 0.003) and social skills (RR=4.66,95%CIwas 1.90 to 7.42.Z=3.31,P=0.0009) of autistic children.Conclusion:Music therapy could improve the emotion,language,sensory perception,behaviors and social skills in children with autism.

Key wordsautism;music therapy;emotion;language;sensory perception;behavior;social skills

自閉癥是廣泛性發(fā)育障礙(pervasive developmental disorder，PDD)中最為多見的一種亞型，起病于嬰幼兒時期，以溝通障礙、言語障礙和重復(fù)刻板行為(“Kanner”三聯(lián)癥)為主要表現(xiàn)，常伴有智力發(fā)育落后、感知覺和行為異常，自閉癥多見于男孩，男女比例為(4～6)∶1[1]。有些自閉癥兒童終生殘疾，有些在青春期發(fā)展為品行障礙者甚至出現(xiàn)違法犯罪，這不僅給家長造成精神壓力和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給學(xué)校、社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]，已引起醫(yī)學(xué)界、心理學(xué)界、教育界的密

切關(guān)注。20世紀(jì)90年代以來，世界各國對自閉癥的干預(yù)方法有了新的突破。有研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童的音樂能力幾乎是宇宙性的，盡管他們對外面的世界漠不關(guān)心，有的甚至沒有語言，但他們中大多數(shù)對音樂表現(xiàn)出極大的興趣，有些甚至具有超凡的音樂感知和超強(qiáng)的辨音能力[3]。因此，在眾多的自閉癥干預(yù)方法中音樂療法脫穎而出。作者對音樂療法干預(yù)自閉癥兒童的效果進(jìn)行Meta分析，以期尋找出最佳的干預(yù)方法。

1方法

1.1檢索策略采用計算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)。檢索詞選擇“自閉癥兒童”或“孤獨(dú)癥兒童”和“音樂療法”或“音樂治療”，檢索范圍為2000年—2015年8月相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2研究設(shè)計所有評價音樂療法對自閉癥兒童干預(yù)效果的隨機(jī)對照試驗(RCT)研究文獻(xiàn)。納入對象均符合1994年《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)H1[4]及《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]的自閉癥兒童，并且采用音樂干預(yù)療法或音樂療法配合其他治療方法者，排除干預(yù)方法為非音樂療法者。其中男孩228例，女孩72例；年齡2歲～7歲。

1.3干預(yù)方法干預(yù)組采用音樂療法或音樂療法配合其他治療方法，對照組采用非音樂療法。音樂療法有音樂聆聽、演唱、樂器彈奏、音樂表演、音樂故事等方法。

1.4評價工具及指標(biāo)評價工具采用克氏自閉癥行為量表、兒童自閉癥評定量表(CARS量表)、自閉癥兒童行為量表(ABc量表)、Gesell發(fā)育量表、自閉癥治療評估量表(ATEC)評價自閉癥兒童情緒、語言、行為、感知覺、社交能力等，量表分值越高癥狀越重。兩組干預(yù)前基線水平比較具有可比性。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價由經(jīng)過循證學(xué)習(xí)的人員按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2008)隨機(jī)對照試驗研究的評價標(biāo)準(zhǔn)對初篩文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。文獻(xiàn)質(zhì)量評價依據(jù)Cochrane Handbook for Systematic Review of Intervention質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：是否采用隨機(jī)、盲法、分配隱藏、退出或失訪報道，是否采用意向性分析，基線資料是否可比。以上項目均滿足時發(fā)生偏倚的可能性最小，其質(zhì)量為A級；部分滿足時，發(fā)生偏倚的可能性為中度，其質(zhì)量為B級；完全不滿足時，發(fā)生偏倚的可能性為高度，其質(zhì)量為C級。

1.6數(shù)據(jù)提取及資料分析由作者獨(dú)立提取資料，提取內(nèi)容包括研究人群(納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、組別、樣本量)、抽樣方法、干預(yù)方法(干預(yù)時間、詳盡的干預(yù)措施)、各結(jié)局指標(biāo)(指標(biāo)名稱、評價工具、基線、評定時間)。經(jīng)2人討論達(dá)成一致共識后形成正式的文獻(xiàn)信息提取表。采用RevMan 5.1軟件對資料進(jìn)行Meta>分析。通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%可認(rèn)為有同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，判斷各組間具有異質(zhì)性時選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2結(jié)果

2.1納入研究文獻(xiàn)的一般情況通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)69篇，均為中文文獻(xiàn)；閱讀文題和摘要初篩獲得25篇，剔重后獲得相關(guān)文獻(xiàn)16篇，通過閱讀全文獲得RCT文獻(xiàn)6篇，根據(jù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)類型均為B級。此Meta分析結(jié)合試驗數(shù)據(jù)評估比值比(RR)和95%的可信區(qū)間(CI)。納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1　納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2音樂治療對自閉癥兒童情緒的影響3篇[7，11-12]文獻(xiàn)共計108例，其中干預(yù)組54例，對照組54例。>Meta分析結(jié)果顯示，3項研究95%可信區(qū)間橫線落>在無效豎線的右側(cè)，表明干預(yù)后兩組情緒得分比較差>異有統(tǒng)計學(xué)意義，異質(zhì)性檢驗χ2=0.04，P=0.84(>0.1)，I2=0%，說明各研究間具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。RR=3.02，95%CI(1.93，4.11)，Z=5.45，P<0.000 01，說明音樂干預(yù)有利于改善自閉癥患兒情緒。見圖1。

圖1音樂治療對自閉癥兒童情緒影響的Meta分析

2.3音樂治療對自閉癥兒童社交能力的影響納入文獻(xiàn)6篇[7-12]共計300例，其中干預(yù)組160例，對照組140例。同質(zhì)性檢驗P=0.010(<0.1)，I2=67%，說明各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，RR=4.66，95%CI(1.90，7.42)，Z=3.31，P=0.000 9，顯示音樂干預(yù)有利于提高自閉癥患兒社交能力。見圖2。

圖2音樂治療對自閉癥兒童社交能力影響的Meta分析

2.4音樂治療對自閉癥兒童行為的影響納入文獻(xiàn)6篇[7-12]共計300例，其中干預(yù)組160例，對照組140例。異質(zhì)性檢驗χ2=31.86，P<0.000 01(<0.1)，I2=84%，說明各研究間具有異質(zhì)性，選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，Meta分析結(jié)果顯示，RR=7.36，95%CI(4.28，10.44)，Z=4.69，P=0.000 01，說明音樂干預(yù)有利于改善自閉癥患兒行為。見圖3。

圖3音樂治療對自閉癥兒童行為評分影響的Meta分析

2.5音樂治療對自閉癥兒童感知覺的影響納入文獻(xiàn)4篇[7，9，11-12]共計160例，其中干預(yù)組80例，對照組80例。同質(zhì)性檢驗P=0.66(>0.1)，I2=0%，說明各研究間具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。RR=4.62，95%CI(1.55，7.69)，Z=2.95，P=0.003，顯示音樂干預(yù)有利于改善自閉癥患兒感知覺。見圖4。

圖4音樂治療對自閉癥兒童感知覺影響的Meta分析

2.6音樂治療對自閉癥兒童語言的影響納入文獻(xiàn)4篇[8-11]共計210例，其中干預(yù)組115例，對照組95>例。Meta分析結(jié)果顯示，同質(zhì)性檢驗P=0.72(>0.1)，I2=0%，說明各研究間具有同質(zhì)性，所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。RR=4.05，95%CI(3.38，4.73)，Z=11.71，P=0.000 01，顯示音樂干預(yù)可改善自閉癥患兒語言。見圖5。

圖5音樂治療對自閉癥兒童語言影響的Meta分析

3討論

3.1自閉癥兒童發(fā)病情況及其對音樂的感知性自閉癥是廣泛性發(fā)育障礙中具有代表性的一種病癥，是在嬰幼時期發(fā)病的心理發(fā)育障礙性疾病，多在5歲之前癥狀就比較明顯，起病年齡越小癥狀越重。主要表現(xiàn)在與人交往、交流溝通、興趣和行為方面的異常。最早認(rèn)為自閉癥是一種罕見的疾病，當(dāng)時患病率較低，到>20世紀(jì)70年代～80年代其患病率達(dá)到0.07%～0.14%，90年代后自閉癥患病率升高，美國有影響的雜志報道，每250名兒童就有1名自閉癥，2005年報道患病率為1/166[13]。大多數(shù)自閉癥患兒存在感覺異常，尤其是聽覺敏感[14]，表現(xiàn)為捂耳，聽到環(huán)境中某些聲音而出現(xiàn)煩躁、哭泣、發(fā)脾氣、摔東西，自閉癥患兒語言障礙同聽覺障礙有直接關(guān)系[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，自閉癥患兒音樂模仿能力比一些有音樂天賦的正常兒童還要高[16]。美國自閉癥研究院院長里姆蘭博士認(rèn)為，自閉癥患兒音樂能力幾乎是宇宙性的，盡管他們對外面的世界漠不關(guān)心，有的甚至沒有語言，但他們對音樂卻表現(xiàn)出極大的興趣，有些患兒甚至具有超凡的音樂感知和超強(qiáng)的辨音能力。因此，在眾多的干預(yù)方法中，音樂療法具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢。

3.2音樂治療自閉癥的優(yōu)勢及機(jī)制音樂治療學(xué)是一門集心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、音樂學(xué)、教育學(xué)為一體的綜合性邊緣交叉學(xué)科，音樂具有治病健身的作用，原始人部落中的巫師就有通過音樂治病的先例，通過歌舞、音樂給病人提供精神和情緒的支持。1950年美國成立了國>家音樂治療協(xié)會(NAMT)，美國現(xiàn)有音樂治療師7 000多人。1984年我國湖南長沙馬王堆療養(yǎng)院開始嘗試音樂治療；1985年北京回龍觀醫(yī)院與中央音樂學(xué)院合作治療慢性精神分裂癥；1989年中國音樂治療學(xué)會成立，音樂治療師成為新興的職業(yè)。音樂治療的原理有神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、共振學(xué)說、心理學(xué)機(jī)制、音樂波能量頻譜學(xué)說等，音樂聲波作用于大腦邊緣系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，提高了神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。音樂憑借其節(jié)奏、旋律形成復(fù)合的聽覺刺激，通過接觸不同的音樂信息，引起人們情感上的共鳴。音樂治療對兒童有促進(jìn)腦部發(fā)育，促進(jìn)其注意力、記憶力、想象力、抽象思維能力、語言能力等多種能力發(fā)展的作用，運(yùn)用音樂對自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)可以增強(qiáng)其學(xué)習(xí)與社會活動的參與感，利用歌詠、樂器彈奏、節(jié)奏訓(xùn)練、音樂游戲、音樂聆聽等來重建、維持及促進(jìn)心理和生理的健康[17]，從而促進(jìn)自閉癥兒童語言、社交和情感的發(fā)展以及認(rèn)知和理解能力的提高。采用音樂治療自閉癥患兒應(yīng)注意音樂選擇的針對性，根據(jù)年齡、病情選擇適合的音樂樂曲、節(jié)奏，集體治療與個性化治療相結(jié)合；注意音樂治療的時間性，干預(yù)時間最少3個月。

3.3本研究的局限性本研究納入文獻(xiàn)均為近10多年國內(nèi)文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。檢索文獻(xiàn)時發(fā)現(xiàn)有些研究文獻(xiàn)不規(guī)范、不完整、缺少有力的數(shù)據(jù)，對本研究的資料收集和利用造成一定困難，有些研究數(shù)據(jù)無法利用而舍棄，造成信息量的丟失。本研究文獻(xiàn)僅6篇，且納入文獻(xiàn)質(zhì)量均為B級，6篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)對照研究，但并未說明具體的隨機(jī)對照方法，只有2篇說明研究中有脫落例數(shù)，這對本研究結(jié)果的質(zhì)量有一定的影響。因此，今后有待更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、多中心、大樣本的RCT進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)、深入、全面的驗證音樂治療對自閉癥兒童的干預(yù)效果。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-10-11；修回日期：2016-02-24)

中圖分類號：R473.72

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.009

文章編號：1009-6493(2016)03B-0922-05

作者簡介石志敏，主管護(hù)師，本科，單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；林桂紅單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；謝清單位：030002，太原市第二人民醫(yī)院。