祝利平，劉克斌

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

?

人工肱骨頭置換與內(nèi)固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較

祝利平，劉克斌

(長(zhǎng)江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434000)

[摘要]目的：通過對(duì)比分析人工肱骨頭置換與常規(guī)通過骨折復(fù)位內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床最終效果，探討治療老年肱骨近端粉碎性骨折的比較適合方法。方法： 2006年12月至2013年12月在醫(yī)院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)的老年病例57例并分為兩組：人工肱骨頭置換組(31例)與常規(guī)骨折復(fù)位內(nèi)固定組(26例)。采用Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)比較兩種方法的治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果：平均隨訪24個(gè)月(18～30個(gè)月)，進(jìn)行人工肱骨頭置換組31例，療效優(yōu)15例、良10例、可4例，差2例，優(yōu)良率80.65%。復(fù)位內(nèi)固定組26例，療效優(yōu)11例、良4例、可7例、差4例，優(yōu)良率57.69%。兩組優(yōu)良率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)論：通過療效對(duì)比，采用人工肱骨頭置換術(shù)的治療方法有著術(shù)后疼痛時(shí)間短，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，尤其是伴有骨折碎片多疏松較明顯的老年患者，人工肱骨頭置換可以作為首選。

[關(guān)鍵詞]肱骨近端；粉碎性骨折；人工肱骨頭置換；內(nèi)固定

肱骨近端粉碎性骨折臨床上較常見，約占臨床上全身骨折的5%左右[1]。隨著現(xiàn)代對(duì)肱骨近端粉碎性骨折的更深入的認(rèn)識(shí)，治療方法也在不斷改善。筆者通過分析2006年12月至2013年12月因肱骨近端粉碎性骨折在我院接受手術(shù)治療的老年患者資料，比較人工肱骨頭置換與骨折復(fù)位鋼板或者多根克氏針內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效，探討針對(duì)老年人肱骨近端骨折的更合理的治療方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2006年12月至2013年12月在醫(yī)院骨科因肱骨近端粉碎性骨折手術(shù)的老年病例57例，所有患者均有近期明確的摔傷病史，局部青紫壓痛，明顯腫脹，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，無主要血管及神經(jīng)的損傷。將所有患者分為兩組：人工肱骨頭置換組31例，其中男14例，女17例，年齡57～73歲，平均(62.5±10.5)歲，根據(jù)Neer分類：三部分骨折21例，四部分骨折10例，所有假體均采用骨水泥固定型；骨折復(fù)位內(nèi)固定組 26例，中男10例，女16例，年齡50～75歲，平均(57.2±10.1)歲，根據(jù)Neer分類：三部分骨折16例，四部分骨折10例，其中18例復(fù)位后采用近端鎖定鋼板內(nèi)固定，8例采用多根克氏針行多角度固定。

1.2手術(shù)方法

1)人工肱骨頭置換組術(shù)前常規(guī)檢查，70歲以上患者均行長(zhǎng)程心電圖檢查，對(duì)老年人常見的內(nèi)科疾病進(jìn)行相應(yīng)治療，傷后1周左右局部腫脹明顯消退后安排手術(shù)。麻醉后，取仰臥位，患側(cè)肩墊高，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口，自三角肌前側(cè)分離，于肱二頭肌長(zhǎng)短頭之間繼續(xù)分離，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨，保留肱骨大小結(jié)節(jié)，取出肱骨頭并測(cè)量其大小。擴(kuò)大肱骨上端髓腔，通過置入假體試模測(cè)量假體放置高度及選擇相應(yīng)的人工肱骨頭假體。髓腔內(nèi)注入合適的骨水泥，放置選好的假體，待骨水泥完全固化后，沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位肱骨頭，將大小結(jié)節(jié)復(fù)位并通預(yù)置縫線固定于原來的位置，修復(fù)肩袖，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口。

2)內(nèi)固定組麻醉后取仰臥位，患側(cè)肩墊高。取肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口，自三角肌前側(cè)分離，于肱二頭肌長(zhǎng)短頭之間繼續(xù)分離，顯露骨折，復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后根據(jù)骨折情況，采用多根克氏針行多角度固定或選擇合適長(zhǎng)度的的近端鎖定加壓鋼板螺釘固定。放置負(fù)壓引流，逐層縫合，關(guān)閉傷口。

1.3術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)使用抗生素，術(shù)后患者患肢繃帶懸吊，一般術(shù)后麻醉清醒后即可開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)的前屈及外展活動(dòng)。腫脹消退，疼痛明顯好轉(zhuǎn)后即在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能行肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能煅燒，兩周左右拆線。術(shù)后定期X片檢查。

1.4療效判斷

參考Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分90分(含)以上為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，60分以下為差。優(yōu)良率(%)=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

2結(jié)果

兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間為18～30個(gè)月，平均24個(gè)月。內(nèi)固定組中肩關(guān)節(jié)僵硬2例，肱骨頭壞死2例，所有患者均未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。人工肱骨頭置換組手術(shù)時(shí)間50～90min，平均70min， 出血量180～300mL。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：患者平均分為(86±4.2)分，其中疼痛評(píng)分平均為(26.9±3.2)分，日?；顒?dòng)評(píng)分平均為(25.4±4.3)分，關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)評(píng)分平均為(234±3.3)分；優(yōu)15 例，良10 例，可4 例，差2 例，優(yōu)良率80.65%。分復(fù)位內(nèi)固定組手術(shù)時(shí)間70～110min，平均90min，出血量300～360mL。終期隨訪時(shí)，患者平均分為(70±4.7)分，其中疼痛評(píng)分平均為(21.6±3.7)分，日?；顒?dòng)評(píng)分平均為(19.5±2.5)分，關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)評(píng)分平均為(22.4±3.7)分;優(yōu)11例，良4例，可7例，差4例，優(yōu)良率57.69%。兩組治療優(yōu)良率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3討論

肱骨近端粉碎性骨折為臨床常見骨折之一，老年人尤其多見，約占全身骨折的5%，與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系，而肱骨近端粉碎性骨折處理不當(dāng)或愈合不佳會(huì)影響術(shù)后上肢活動(dòng)，對(duì)患者以后的生活造成影響。對(duì)老年以下的這類患者的治療方案選擇較明確。但對(duì)老年人肱骨近端粉碎性骨折的治療較為多樣化，因?yàn)槔夏昊颊咭话憔忻黠@骨質(zhì)疏松，骨折粉碎明顯，目前并沒有一個(gè)被大家都接受的治療方案，對(duì)這類患者的肱骨骨折治療的合理方案仍在探索中。

肱骨近端粉碎性骨折大多數(shù)為Neer的3/4型骨折，而且伴隨著不同程度的移位，因此針對(duì)肱骨近端粉碎性骨折的最佳治療方法存在很大的爭(zhēng)議[2]。肱骨近端粉碎性骨折治療目的是減輕患者的疼痛，盡可能早地恢復(fù)其關(guān)節(jié)的功能狀況[3]。要達(dá)到上述目前就必需手術(shù)，但老年人手術(shù)方式的選擇受很多因素的影響，一方面，老年人骨質(zhì)非常疏松，骨折后又往往粉碎明顯，單純的骨折復(fù)位固定有時(shí)達(dá)不到理想的復(fù)位和固定強(qiáng)度，過早活動(dòng)又容易出現(xiàn)骨折不愈內(nèi)固定失效。另一方面，老年人一般合并有心腦血管及糖尿病等內(nèi)科疾病，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。再者，老年人對(duì)疼痛敏感，不能按要求達(dá)到功能鍛煉的目的。目前普遍認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證為：①老年肱骨頭粉碎性骨折；②四部分骨折伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③老年患者嚴(yán)重的肱骨頭壓縮骨折累及關(guān)節(jié)面積過大；④無法進(jìn)行內(nèi)固定的解剖頸骨折[4，5]。近年來Gibson等通過對(duì)比分析復(fù)雜性肱骨近端三、四部分骨折不同治療方法的臨床效果，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能方面，人工肱骨頭置換明顯優(yōu)于其他治療方法，且手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短， 出血少，術(shù)后功能恢復(fù)快，總體滿意率較高[6]。老年人的肱骨近端骨折大多是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)固定的方法很多，常規(guī)采用近端鎖定鋼板固定，也有采用多根克氏針多角度固定的。但均會(huì)有較多并發(fā)癥出現(xiàn)。而

根據(jù)資料顯示：在老年患者中，人工肱骨頭置換組的滿意率要比復(fù)位內(nèi)固定組要高，多數(shù)老年人都傾向于前者。因此，符合上述的適應(yīng)證時(shí)，選擇人工肱骨頭置換可以作為治療肱骨近端粉碎性骨折較理想的方法。

我們認(rèn)為:年齡大于60歲的老年患者的肱骨近端Neer的3/4型骨折或合并肱骨頭的骨折；有明顯的骨質(zhì)疏松；患者肱骨頭壞死可能性大的患者考慮人工肱骨頭置換手術(shù)。人工肱骨頭置換手術(shù)后不存在固定強(qiáng)度問題，因此可以盡快地進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)功能鍛煉，這樣能獲得較好的功能療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hertel R. Fractures of the proximal humerus in osteporotic bone[J].OsteopInt，2005，16(Supple12): s65～s72.

[2] Court-Brown C M，Caesar B. Epidemiology of adult fractures:Areview[J].Injury，2006，37(8):691～697.

[3] Dines D M，Warren R F. Modular shoulder hemiart hroplastyfor acute fratures surgical considerations[J].Clinorthop，1994，4(30) :18226.

[4] Kralinger F，Schwaiger R，Wambacher M，et al. Outcome after primary hemiarthroplasty for fracture of the head of the humerus[J]. J Bone Joint Surg(Br)，2004，86(2)：217.

[5 顧志堅(jiān)，王永剛，王哲軍，等.人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(3)，205～207.

[6] 周來喜，許世存.鄭廷忠，等.人工肱骨頭置換及鎖定接骨板治療老年肱骨頭粉碎骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7):492～495.

[編輯]一凡

20 A Comparison of Humeral Head Replacement with Internal Fixation in the Treatment of Comminuted Fracture of the Proximal Humerus in Elderly Patients

Zhu Liping，Liu Kebin

(DepartmentofOrthopedics，theFirstHospitalofYangtzeUniversity，Jingzhou434000，China)

Abstract：Objective：To compare the clinical efficacies of humeral head prosthesis with internal fixation in the treatment of comminuted proximal humeral fractures and explore a better method．Methods：57 cases of comminuted proximal humeral fractures in elderly patients in the First Hospital of Yangtze University from Dec. 2006 to Dec. 2013 had been divided into 2 groups: 31 cases in the group with humeral head replacement and 26 cases in the group with internal fixation．Neer scores had been used to compare curative effects and complications. Results：In the average follow-up of 24-month (from 18 to 30 months) there were 15 cases with excellent efficacy in the former group, 10 with good efficacy，4 with moderate efficacy and 2 with poor efficacy，the excellent rate 80.65%, while in the latter group 11 cases with excellent efficacy, 4 with good efficacy，7 with moderate efficacy and 4 with poor efficacy，the excellent rate 57.69%. There was a statistically significant difference(P<0.05). Conclusion：Replacement of humeral head prosthesis can promote the short-term functional recovery of the shoulder with minimal surgical complications. Especially humeral head replacement is the first choice for elderly patients with severe osteoporosis.

Key words：proximal humeral；comminuted fractures；humeral head replacement； internal fixation

[中圖分類號(hào)]R683.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)12-0020-02

[作者簡(jiǎn)介]祝利平(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事關(guān)節(jié)脊柱創(chuàng)傷骨科臨床工作；通信作者：劉克斌，zlpaaa@163.com。

[收稿日期]2015-12-19

[引著格式]祝利平，劉克斌.人工肱骨頭置換與內(nèi)固定治療老年肱骨近端粉碎性骨折的療效比較[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版)，2016，13(12)：20～21，36.