李丹陽，王新民(咸陽市中心醫(yī)院，陜西咸陽 712000)

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腹部腹腔鏡手術(shù)中較大標(biāo)本的取出切口位置選擇

李丹陽，王新民(咸陽市中心醫(yī)院，陜西咸陽 712000)

摘要：目的選擇腹部腹腔鏡手術(shù)中較大標(biāo)本取出的最佳切口位置。方法 將67例成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)但手術(shù)標(biāo)本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者分為A組(21例)、B組(24例)、C組(22例)，A組標(biāo)本取出時(shí)選擇下腹部橫切口，B組選擇下腹部縱切口，C組選擇上腹部切口。比較三組患者術(shù)后切口疼痛程度、患者對(duì)切口美觀滿意度及術(shù)后切口并發(fā)癥。結(jié)果與C組比較，A、B組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)切口疼痛評(píng)分減少(P均<0.05)。A、B、C組切口美觀滿意度分別為92.5%、68.3%、66.7%，B、C組分別與A組比較，P均<0.05。A組發(fā)生切口感染1例、脂肪液化2例、切口疝1例，B組分別為2、1、1例，C組分別為1、1、2例，三組并發(fā)癥兩兩比較，P均>0.05。結(jié)論 腹部腹腔鏡手術(shù)中標(biāo)本取出時(shí)選擇下腹部橫行切口，術(shù)后患者疼痛輕，切口美觀滿意度高，且并不增加術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡手術(shù)；切口疼痛程度；切口美觀度；切口感染；脂肪液化；切口疝

隨著外科技術(shù)的發(fā)展，目前腹部微創(chuàng)外科中最常用的是腹腔鏡手術(shù)，其有術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)中損傷小、手術(shù)傷口小等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于腹腔鏡膽囊切除、闌尾切除等切除標(biāo)本較小的手術(shù)，術(shù)后標(biāo)本均可由操作孔取出。對(duì)于術(shù)后標(biāo)本較大的手術(shù)，如腹腔鏡脾臟切除、肝葉切除、胃腸道腫瘤根治術(shù)等，手術(shù)時(shí)腹部有輔助切口的，手術(shù)標(biāo)本可由輔助切口取出；完全腹腔鏡下操作的手術(shù)則需另外作腹壁切口以取出手術(shù)標(biāo)本。本研究對(duì)成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)但手術(shù)標(biāo)本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者，分別采用下腹部橫切口、下腹部縱切口、上腹部切口取出手術(shù)標(biāo)本，旨在選擇最佳切口位置。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年4月～2015年9月在咸陽市中心醫(yī)院成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)但手術(shù)標(biāo)本不能由Trocar或腹壁刺孔直接取出者67例，男35例，女32例；年齡27～77歲，平均41.5歲；病程3～47個(gè)月，平均24.3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有手術(shù)病史者，術(shù)中需行輔助切口者，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹者。其中胃間質(zhì)瘤22例，胃癌9例，結(jié)腸癌14例，直腸癌8例，脾臟功能亢進(jìn)9例，脾良性腫瘤5例。

1.2標(biāo)本取出切口位置選擇全麻下，患者取仰臥位，常規(guī)建立氣腹(腹內(nèi)壓<15 mmHg)并進(jìn)鏡探查，按照術(shù)前擬定手術(shù)方案操作，術(shù)中嚴(yán)格無瘤、無菌操作。術(shù)后手術(shù)標(biāo)本均置入標(biāo)本袋中，腹壁另作一切口取出標(biāo)本。A組切口位置選擇在恥骨聯(lián)合上方；B組切口位置選擇延長(zhǎng)下腹部腹壁刺孔，或左下腹、右下腹腹直肌旁切口；C組切口位置選擇延長(zhǎng)上腹部腹壁刺孔，或上腹部正中切口。切口大小約3 cm。對(duì)于惡性疾病病例，術(shù)中切緣常規(guī)送病理冰凍檢查，標(biāo)本較大不能完整取出者，則在標(biāo)本袋內(nèi)將標(biāo)本粉碎后取出。

1.3患者切口疼痛程度、切口美觀滿意度及并發(fā)癥觀察采用疼痛評(píng)分法評(píng)價(jià)術(shù)后第12、24、36、48 h患者切口疼痛程度[1,2]，無痛計(jì)0分，極度或無法忍受計(jì)10分。切口美觀滿意度分為滿意、不滿意兩種情況。觀察術(shù)后切口疝[3]、切口脂肪液化[4]、切口感染[5]的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1各組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口疼痛評(píng)分比較結(jié)果見表1。

表1　各組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)切口疼痛評(píng)分比較(分，±s)

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2各組切口美觀滿意度及切口并發(fā)癥比較A、B、C組切口美觀滿意度分別為92.5%、68.3%、66.7%，A組分別與B、C組比較，P均<0.05。A組發(fā)生切口感染1例、脂肪液化2例、切口疝1例，B組分別為2、1、1例，C組分別為1、1、2例，三組并發(fā)癥兩兩比較，P均>0.05。

3討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，外科也進(jìn)入了“微創(chuàng)時(shí)代”。對(duì)于普通外科手術(shù)而言，甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)以及腹腔內(nèi)絕大部分臟器手術(shù)均可通過微創(chuàng)方法完成。Gagner等于1996年首次在內(nèi)鏡下成功完成甲狀旁腺次全切術(shù)，Hüscher等[6]于1997年首次運(yùn)用內(nèi)鏡技術(shù)成功完成甲狀腺葉切除術(shù)，開啟了甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(MIT)。MIT最先報(bào)道的入路是頸部入路[7]，隨后出現(xiàn)鎖骨下入路、胸乳入路、腋下入路，內(nèi)鏡下完成甲狀腺手術(shù)的路徑選擇也逐漸改進(jìn)，切口更加隱蔽，并逐漸出現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)。2009年國(guó)內(nèi)首例經(jīng)陰道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)的成功實(shí)施，是我國(guó)NOTES手術(shù)開始的臨床標(biāo)志[8]，此后出現(xiàn)經(jīng)胃、肛門、尿道等自然腔道的微創(chuàng)手術(shù)，國(guó)內(nèi)已有經(jīng)口內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)的人體標(biāo)本手術(shù)實(shí)驗(yàn)研究[9]。

對(duì)于胃腸道及有大標(biāo)本的腹腔手術(shù)，術(shù)中需行輔助腹壁切口，或術(shù)后需行切口取出標(biāo)本。隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，人們對(duì)于微創(chuàng)的要求越來越高，不僅要達(dá)到與開放手術(shù)同樣的治療效果，同時(shí)要求腹壁切口越來越小,對(duì)于手術(shù)切口的隱蔽性要求也越來越高。對(duì)于尸體解剖的研究可以得出皮膚以及皮下組織的解剖學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)此特點(diǎn)繪制出的皮膚紋理線稱為L(zhǎng)anger線，此命名由其研究者名字命名。在選擇腹壁切口時(shí)，縱行切口需要切斷Langer線，破壞了皮膚及皮下組織的解剖學(xué)特點(diǎn)，切口在愈合時(shí)瘢痕較大[10]。因此，對(duì)于既往有手術(shù)史腹壁存在手術(shù)瘢痕者，可選擇切除手術(shù)瘢痕，減少腹壁切口。需要重新選擇腹壁切口時(shí)，下腹部橫行切口術(shù)后瘢痕更小，更具隱蔽性。上腹部切口為縱行切口，破壞了Langer線，術(shù)后瘢痕較大，且上腹部切口隱蔽性差，美觀滿意度最低；下腹部縱行切口相對(duì)于上腹部切口隱蔽性稍好，但縱行切口均需要切斷Langer線，術(shù)后瘢痕仍大；下腹部橫行切口既有較好的隱蔽性，術(shù)后瘢痕又較小，且切口美觀滿意度最高。

總之，腹部腹腔鏡手術(shù)中較大標(biāo)本取出時(shí)選擇下腹部橫行切口，患者術(shù)后疼痛輕，術(shù)后切口美觀滿意度高，且并不增加切口并發(fā)癥。

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(收稿日期:2015-11-19)

中圖分類號(hào)：R656.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)03-0062-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.024