李　潔，溫躍春

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥　230001)

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翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)的療效觀察

李潔，溫躍春

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥230001)

摘要：目的觀察和評估翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植手術(shù)應用于翼狀胬肉治療的療效。方法 對243例(257只眼)單一、內(nèi)眥側(cè)、頭部侵入角膜2～6 mm的原發(fā)性翼狀胬肉患者，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后按常規(guī)處理。結(jié)果術(shù)后一周角膜創(chuàng)面上皮完整覆蓋，移植的自體結(jié)膜瓣成活；術(shù)后隨訪6～10個月，257只眼中復發(fā)6只眼，復發(fā)率2.3%。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)治療翼狀胬肉能有效的減少術(shù)后翼狀胬肉的復發(fā)，療效好，值得推廣應用。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；球結(jié)膜瓣移植術(shù)；復發(fā)

原發(fā)性翼狀胬肉是眼科常見病，多發(fā)病，表現(xiàn)為上皮細胞增生與纖維血管生長[1]，確切病因及發(fā)病機制尚不明確，但環(huán)境因素、慢性紫外線的損傷[2]是導致翼狀胬肉發(fā)生、發(fā)展的重要原因之一。對于原發(fā)性翼狀胬肉患者目前多采用手術(shù)治療，我院采取了翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，取得了滿意效果?，F(xiàn)分析報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年9月至2015年2月間門診明確診斷為原發(fā)性翼狀胬肉患者243例(257只眼)，其中男118例(125只眼)，女125例(132只眼)，年齡48～75歲；翼狀胬肉為單發(fā)并均位于內(nèi)眥一側(cè)，且纖維血管組織侵入角膜緣內(nèi)2～6 mm。排除瞼內(nèi)翻倒睫等眼瞼疾病，排除急性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎等眼表疾病。

1.2術(shù)前準備術(shù)前常規(guī)妥布霉素滴眼液點術(shù)眼3 d，每天4次。部分充血明顯病例加用皮質(zhì)類固醇眼藥點眼。術(shù)前行常規(guī)心肺檢查，血液檢查，眼科檢查排除各種眼前節(jié)、眼后節(jié)疾病。

1.3手術(shù)方法采取翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，手術(shù)均在顯微鏡下操作。首先使用0.5%的鹽酸丙美卡因滴眼液滴行表面麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼。然后于翼狀胬肉頸部和體部結(jié)膜下注射適量2%利多卡因行浸潤麻醉。用有齒鑷子夾持胬肉頭部，用顯微剪在距離角膜緣2 mm并與之平行處剪開翼狀胬肉頸部球結(jié)膜，充分分離結(jié)膜與胬肉組織至淚阜處，并分離胬肉組織與鞏膜，注意不要損傷內(nèi)直肌，用有齒鑷子夾持胬肉組織，自淚阜下用顯微剪剪開胬肉組織，鞏膜低溫燒灼止血。有齒鑷夾持胬肉頭部，圓刀片沿胬肉頭部0.5 mm處劃開一淺界，達角膜前彈力層，形成小的切面，用有齒鑷夾起此處沿切線方向撕去附著在角膜面上的胬肉組織，殘留的胬肉組織使用圓刀片清除。胬肉組織清除干凈后，在顳上方沿角膜緣剪開球結(jié)膜組織，盡量分離球結(jié)膜與筋膜組織，取與缺損大小適合的球結(jié)膜瓣。將結(jié)膜瓣平鋪在暴露的鞏膜上，上皮面朝上，且植片角膜緣側(cè)與胬肉創(chuàng)面的角膜緣側(cè)相吻合，使用10-0尼龍線將結(jié)膜瓣間斷縫合固定于鞏膜淺層。顳上方傷口無需特殊處理。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4術(shù)后處理患者均于術(shù)后第1天換藥，術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)涂抹妥布霉素地塞米松眼膏后包扎，3 d后暴露術(shù)眼，予以妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，每天4次，共2周。注意觀察眼壓，防止激素性青光眼的發(fā)生。10-0縫線，平均2周摘除。

1.5療效評定的標準[3]痊愈：術(shù)后角膜面透明、光滑，結(jié)膜平整無明顯充血水腫，未見明顯新生血管以及增生的胬肉組織。復發(fā)：手術(shù)面可見新生血管以及增生的胬肉組織，球結(jié)膜顯著充血肥厚。

2結(jié)果

術(shù)中無眼球穿孔、內(nèi)直肌損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1周，術(shù)眼角膜創(chuàng)面上皮覆蓋完整，角膜基質(zhì)無水腫；轉(zhuǎn)移的結(jié)膜瓣輕度充血、對合良好，無移位，更無壞死脫落表現(xiàn)。眼球活動正常。且病人主訴視力有所提高。

術(shù)后隨訪6～10個月，257只眼中251只眼痊愈，6只眼復發(fā)，復發(fā)率為2.3%。無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

翼狀胬肉是臨床上常見的眼科疾病，目前具體的病因及發(fā)病機制尚不明確，多與風塵、煙霧、紫外線等環(huán)境因素有關(guān)[4]，有學者關(guān)于我國三亞地區(qū)翼狀胬肉的調(diào)查研究表明：紫外線暴露時間長的人群中翼狀胬肉患病率明顯高于紫外線暴露時間短的人群[5]，同時有研究表明人類乳頭狀瘤病毒(humanpap illomav irus，HPV)的感染也是翼狀胬肉發(fā)病的原因[6]。翼狀胬肉的組織學上表現(xiàn)主要是以下兩方面[7]：結(jié)締組織的彈性纖維變性、纖維血管化和角膜上皮基底膜被損害?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)是一類生物活性依賴于鈣鋅離子，有研究表明MMP-3[8]在翼狀胬肉的結(jié)構(gòu)中有表達，可能對翼狀胬肉的發(fā)病有一定的影響。與正常的結(jié)膜組織相比較，翼狀胬肉組織中的T淋巴細胞浸潤和炎癥標志物水平增加了，環(huán)氧化酶-2(COX-2)和血管內(nèi)皮生長因子以及巨噬細胞在翼狀胬肉中表達[9]，這些均提示翼狀胬肉發(fā)病過程中有免疫因素存在。多名學者研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)型翼狀胬肉組織中均檢測到HPV[6]，提示HPV是翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的重要因素。目前翼狀胬肉的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方法多樣，但術(shù)后復發(fā)率仍高達20%～70%，有文獻報道稱單純性翼狀胬肉切除術(shù)后復發(fā)率高達24%～89%[10]，因此現(xiàn)在較少使用。近年來多采用改良術(shù)，主要有翼狀胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜、羊膜或角膜移植及手術(shù)加絲裂霉素應用等類型。以上幾種手術(shù)方式治療翼狀胬肉有著可取點，但羊膜移植與角膜緣干細胞移植手術(shù)時間長，術(shù)前檢查繁瑣(孕婦首先需進行常規(guī)的健康產(chǎn)檢，其次行血液檢查排除一些傳染性疾病如乙肝、梅毒、艾滋病)，此外取材過程復雜，材料保存的時間過短。手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物如絲裂霉素C(MMC)可以降低翼狀胬肉的復發(fā)率，術(shù)后還可以滴用MMC，但是相關(guān)研究表明使用MMC后會出現(xiàn)一些嚴重的并發(fā)癥[4]，例如愈合時間較長、感染性的鞏膜炎、眼內(nèi)炎以及鞏膜溶解等，因此關(guān)于MMC的應用還需進一步的探討。上方穹窿部健康的球結(jié)膜組織上皮細胞增殖能力強，具有豐富的延緩標志細胞，結(jié)膜瓣移植術(shù)多取自此處球結(jié)膜，移植的結(jié)膜瓣遮蓋暴露的鞏膜，從而防止翼狀胬肉的復發(fā)。并且自體的球結(jié)膜組織不會發(fā)生排斥反應，因此翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)是十分有效的手術(shù)方式。本組原發(fā)性翼狀胬肉患者243例(257只眼)采用翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，術(shù)后隨訪6～10個月，僅6只眼復發(fā)，復發(fā)率為2.3%，該手術(shù)方式是我院目前主要的治療翼狀胬肉的手術(shù)方法。本組翼狀胬肉患者復發(fā)率低，術(shù)后隨訪角膜面透明、平整、光滑，結(jié)膜未見明顯充血與水腫，未見新生血管以及增生的胬肉組織，整體治療效果較好。同時有關(guān)翼狀胬肉患者復發(fā)及防止復發(fā)，與手術(shù)方式的選擇有關(guān)，也與術(shù)前準備以及術(shù)后的處理有關(guān)系，具體如下：術(shù)前滴用妥布霉素滴眼液減輕術(shù)眼的炎癥反應，減輕結(jié)膜的充血水腫情況，從而減少術(shù)中出血，以保證手術(shù)順利進行和減少術(shù)后復發(fā)。手術(shù)切除翼狀胬肉時應徹底的去除增生的胬肉組織，防止胬肉復發(fā)，但切除過深容易造成患者恢復時間延長，同時注意不要損傷眼直肌，以撕脫法去除胬肉頭部時要注意盡量較少對角膜前彈力層和基質(zhì)層的損傷，從而減少術(shù)后角膜的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中轉(zhuǎn)移的結(jié)膜瓣多取自上方穹窿部的健康球結(jié)膜組織，靠近顳側(cè)球結(jié)膜，為以后可能的手術(shù)操作如青光眼等留有余地，大小適中、薄結(jié)膜瓣能有利于減少胬肉的復發(fā)。術(shù)后應用妥布霉素地塞米松滴眼液點術(shù)眼，應注意眼壓變化，防止激素性青光眼的發(fā)生，本組患者術(shù)后均無激素性青光眼發(fā)生。

總之，翼狀胬肉是一種臨床常見的眼科疾病，發(fā)病原因及確切機制尚不明確，手術(shù)方式多樣，其中翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)手術(shù)方式簡單，術(shù)后復發(fā)率低，適于臨床推廣應用。

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(收稿日期：2016-01-25，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.032

通信作者：溫躍春，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，研究方向：白內(nèi)障與青光眼，E-mail:wenyuechun@sina.com