傅昌芳,周明皓，史天陸，姜　玲

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥　230031)

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◇醫(yī)院藥學◇

某三甲醫(yī)院人血白蛋白使用的干預前后研究

傅昌芳1,周明皓2，史天陸1，姜玲1

(1.安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230001；2.安徽省腫瘤醫(yī)院藥劑科，安徽 合肥230031)

摘要：目的通過對某三甲醫(yī)院人血白蛋白使用的干預研究，發(fā)現存在的問題并進行跟蹤管理，促進合理用藥。方法 利用臨床藥學管理系統(tǒng)(PASS)和藥品微機管理系統(tǒng)(HIS)，隨機等間距抽取該院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10個科室共85例人血白蛋白處方，作為干預前資料，由藥學人員進行初評，處方點評專家組終評，點評結果反饋給臨床科室，并提出存在的問題及改進措施；隨機抽取2015年6月相同的10個科室共71例人血白蛋白處方作為干預后資料，采用同樣標準進行點評，比較干預前、后效果。結果干預前抽取的85例處方中，不合理處方為54例，不合理率為63.53%；干預后所抽取的71例處方中，不合理處方為39例，不合理率為54.93%，不合理處方的主要類型均為用藥適應證不適宜、用法用量不適宜。干預前后相比，人血白蛋白使用的不合理率有所下降，但有部分科室不合理率仍較高。結論通過干預，該院人血白蛋白使用不合理率有所下降，但仍較嚴重，需重點加強對部分科室和部分人員的使用管理，加強合理使用的培訓及宣傳等干預措施，進一步促進合理用藥。

關鍵詞：人血白蛋白；處方點評；合理性

人血白蛋白是由健康人的血漿經分離和滅菌處理后配制而成，主要通過維持血漿膠體滲透壓和增加血容量而發(fā)揮藥理作用，其適應證較廣泛，作用特殊，價格較貴，原料供應有限。目前臨床上人血白蛋白使用存在很多誤區(qū)，濫用現象較為普遍，市場短缺日益明顯[1-2]。規(guī)范人血白蛋白的臨床應用，有助于將有限的資源用于最需要的患者，減少醫(yī)療資源浪費[3]。鑒于此，本文通過專項處方點評的方法，抽取某三甲醫(yī)院住院患者人血白蛋白處方，對其合理性進行分析，發(fā)現存在的問題并進行干預，探討干預前后人血白蛋白使用情況，促進其在臨床合理應用。

1資料與方法

1.1資料來源利用臨床藥學管理系統(tǒng)(PASS)統(tǒng)計該院2015年3月人血白蛋白使用量最多的前10個科室，利用藥品微機管理系統(tǒng)(HIS)和PASS隨機等間距抽取該10個科室每科室10例住院患者人血白蛋白處方，未滿10例以實際例數為準，共85例，作為干預前資料；隨機抽取2015年6月相同的10個科室共71例住院患者人血白蛋白處方作為干預后資料。

1.2方法收集患者的用藥信息：包括姓名、年齡、性別、住院科室、臨床診斷、實驗室檢查指標、用藥數量、轉歸情況，根據該院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》以及美國醫(yī)院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》[4-5]，并結合藥品說明書，針對人血白蛋白使用的適應證、用法用量、遴選藥品等指標，由藥學人員對每份病例進行初評，然后由醫(yī)務處、不同臨床科室專家組成的專家組(其中1名為所抽科室專家) 進行終評，并將存在的問題及改進措施反饋給所在的臨床科室，進行有效干預。干預前、后采用相同的點評標準，將結果進行統(tǒng)計分析，評價該院人血白蛋白使用的合理性。

2結果

2.1各科室處方分布及不合理率干預前人血白蛋白使用最多的前10個科室分別為放射介入科、骨科、腫瘤放療科、呼吸內科、重癥醫(yī)學科、普外科、神經內科、腦外科、移植病房、感染科，共抽得85例人血白蛋白處方，不合理54例，平均不合理率為63.53%，其中普外科、移植病房不合理率較高；干預后抽取的人血白蛋白使用病例數明顯減少，為71例，不合理例數39例，不合理率降低，為54.93%，但普外科100%、骨科100%不合理率仍較高，具體見表1。

表1　各科室處方分布及不合理率

2.2不同年齡及性別患者用藥情況男性患者使用較多，干預前后分別為50例和35例；干預前后的年齡分布一致，均以40～80歲年齡段患者較多，超過80歲患者用藥較少。不同性別年齡患者用藥狀況統(tǒng)計見表2。

表2　不同年齡及性別患者用藥情況

2.3患者用藥前血清白蛋白水平干預前、后患者用藥前血清白蛋白水平在正常值范圍的分別為12例和17例；低于正常值的分別為73例和54例，其中以血清白蛋白濃度在31～35 g·L-1范圍內較多；用藥前的血清白蛋白水平分布見表3(正常人血清白蛋白的濃度范圍為35～55 g·L-1)。

表3　患者用藥前血清蛋白水平

2.4人血白蛋白用量統(tǒng)計多數患者個人用藥總量為1～4支，干預前、后分別為70例和33例。干預前人血白蛋白用藥量超過12支的患者較少，為4例；干預后有7例用量為13～16支，有17例用量超過16支，比干預前個人用藥總量明顯增加?；颊邆€人用藥總量分布見表4。

表4　患者個人用藥總量分布

2.5人血白蛋白不合理處方的類型人血白蛋白使用不合理處方類型主要包括適應證不適宜，用法用量不適宜和兩者均不適宜，干預前后不合理處方類型基本相同，以適應證不適宜例數最多，具體見表5。

表5　不合理處方的類型

2.6適應證不適宜處方中人血白蛋白的主要應用理由干預前適應證不適宜處方有52例，干預后有38例，分別占61.2%和53.5%，用藥理由主要有5種，包括腫瘤患者營養(yǎng)支持、外科手術術后補充、感染病人的營養(yǎng)支持、危重病人的營養(yǎng)支持及未知，其中用于腫瘤患者的營養(yǎng)支持和外科手術的術后補充較多，具體見表6。

表6　適應證不適宜處方中人血白蛋白的主要應用理由

3分析與討論

3.1人血白蛋白臨床使用情況本研究發(fā)現，干預前后人血白蛋白不合理用藥的原因基本相同，均為用藥適應證不適宜、用法用量不適宜，干預后不合理率有所下降，其中，干預后骨科、腫瘤放療科、普外科、神經內科、腦外科人血白蛋白抽樣例數明顯減少，說明人血白蛋白在這些科室的使用量減少，尤其是神經內科，僅有3例患者使用人血白蛋白，但仍有部分科室如骨科、普外科的不合理率較高，為100%。

此外，患者的血清白蛋白濃度是臨床用藥的參考指標之一。當人體血清白蛋白在正常水平時，補充人血白蛋白可導致自身白蛋白合成受到抑制，并加速其分解，干預前后，患者血清白蛋白濃度在正常值范圍的分別占14.11%和23.94%，此類患者沒有人血白蛋白使用指證。本次調查還發(fā)現大多數患者為短期用藥，用量較少；干預后用量超過12支的明顯增多，其中部分存在人血白蛋白過度使用現象。因人血白蛋白制劑具有高滲作用，過量可造成脫水、循環(huán)負荷增加、充血性心力衰竭及及肺水腫，因此，因嚴格掌握，不可超量使用。

3.2人血白蛋白不合理用藥分析干預前、后數據統(tǒng)計結果顯示，該院不適宜處方的主要用藥理由為腫瘤患者的營養(yǎng)支持、外科術后補充、感染患者和危重患者的營養(yǎng)支持。根據該院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》、美國醫(yī)院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》及藥品說明書，人血白蛋白可用于治療因失血、創(chuàng)傷、燒傷引起的休克；腦水腫及損傷引起的顱壓升高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；新生兒高膽紅素血癥；用于體外循環(huán)、燒傷、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征；低蛋白血癥的治療(血清白蛋白≤25 g·L-1并伴有低蛋白血癥臨床表現，如消瘦，水腫，腹水等)。美國醫(yī)院聯合會指南指出：對于需要營養(yǎng)干預的患者，白蛋白不能作為蛋白質的補充來源；對于不能耐受腸道喂食的患者、血清白蛋白濃度低于20 g·L-1的患者，使用非蛋白膠體溶液即可能獲益；肝腎移植的患者血清白蛋白濃度低于25 g·L-1可使用人血白蛋白[6-7]?？梢姡Ｒ?guī)使用人血白蛋白作為營養(yǎng)支持及術后補充是不合理的，該院部分醫(yī)師尚未掌握人血白蛋白的使用指征。

3.2.1用于術后補充干預前后數據顯示，用于外科術后補充的用藥例數分別占50.00%和47.37%，干預后用藥例數仍較高。手術可導致毛細血管通透性增加，使白蛋白更多的分布到血管外，造成術后白蛋白低于正常，此時補充白蛋白，白蛋白仍會滲漏到組織液中，對于提高血漿膠體滲透壓并無意義，手術結束后滲透到組織液的白蛋白也會回流到血管內。且有研究表明，術后補充人血白蛋白對住院時間、病死率、術后并發(fā)癥等指標并無改善。因此，外科手術患者，除術后白蛋白低于25 g·L-1，出現明顯的低蛋白血癥癥狀外，均不宜外源性補充人血白蛋白。

3.2.2用于營養(yǎng)支持該院不合理用藥理由也包括用于腫瘤患者、感染患者和危重患者的營養(yǎng)支持，其中以用于腫瘤患者營養(yǎng)支持較多，干預前后分別有12例和10例，干預后在部分科室該現象仍較為嚴重。惡性腫瘤屬于慢性消耗性疾病，很多將人血白蛋白作為營養(yǎng)劑使用，以期提高腫瘤患者的免疫力，但有研究表明，人血白蛋白中的微量α-1酸性糖蛋白反而會降低機體免疫力。惡性腫瘤患者可通過食物補充或者使用腸內外營養(yǎng)支持治療來改善營養(yǎng)狀況，無須輸注白蛋白[8-9]。因此，需要嚴格管理將人血白蛋白在惡性腫瘤患者中的應用，以免白蛋白濫用，增加患者負擔。

干預后將人血白蛋白用于感染患者營養(yǎng)支持的例數減少，不合理率明顯下降，但用于重癥患者營養(yǎng)支持病例數反而有所增加。已有循證研究表明，與晶體液或其他膠體液相比，無證據支持危重患者使用人血白蛋白可夠降低患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；ICU患者急性腎衰竭的預防與處理共識會議也指出，高張力性液體如淀粉類，20%～25%人血白蛋白等，可誘發(fā)腎衰竭，ICU危重患者不推薦使用[10]。因此，危重患者，尤其是血清白蛋白濃度>25 g·L-1，應當充分權衡利弊后謹慎使用。

3.3加強人血白蛋白合理應用的改進措施此次干預對比研究結果顯示，干預前、后相比，人血白蛋白使用總體抽樣例數明顯減少，不合理率有所下降，但有部分科室如骨科、普外科不合理率仍較高。分析其原因，提出以下改進措施：(1)加強全院醫(yī)務人員對醫(yī)院《人血白蛋白使用和管理暫行規(guī)定》以及美國醫(yī)院聯合會《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》的培訓學習，嚴格掌握人血白蛋白臨床使用的適應證和用法用量；(2)定期組織專家對人血白蛋白的臨床使用情況進行調查和專項處方點評，對違規(guī)使用科室及個人給予提醒和警告，對濫用者給予一定的經濟處罰或在臨床反饋會議中予以批評、誡勉談話，必要時取消其處方權，培訓合格后恢復處方權；(3)重點加強對不合理率較高的部分科室和部分醫(yī)師使用人血白蛋白的情況進行跟蹤點評[11]。

4結論

該院人血白蛋白臨床應用不合理現象仍較嚴重，需要重點加強對部分科室和部分人員人血白蛋白的使用管理，加強對人血白蛋白的藥理作用的認識，嚴格掌握人血白蛋白的適應證和用法用量，規(guī)范臨床使用，減少不合理用藥現象，減輕患者的經濟負擔，減少藥品浪費，緩解人血白蛋白臨床供應緊張的局面，讓有限的藥物資源得以更科學的分配，發(fā)揮其最佳效果。

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Rational use of albumin in a 3A hospital: an intervention study

FU Chang-fang1，ZHOU Ming-hao2，SHI Tian-lu1，et al

(1.DepartmentofPharmacy,theAffiliatedProvincialHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230001,China;2.DepartmentofPharmacy,AnhuiProvincialCancerHospital,Hefei,Anhui230031,China)

Abstract:Objective We undertook the intervention study of albumin in a 3A hospital to find out the problems and give feedback to promote the rational albumin use in clinic. Methods 85 albumin prescriptions in March 2015 were randomly selected in top ten departments by Hospital Information System (HIS) and PASS Pharm Assist (PASS) in a 3A hospital as data before intervention. Preliminary review was carried out by pharmacists followed by final evaluation given by experts. The results of prescription review, problems and improvement measures were fed back to these clinical departments. Albumin prescriptions in June 2015 in the same departments were randomly selected as data after intervention and evaluations were given in the same way. And then the effects were compared before and after intervention.Results In 85 cases of prescriptions before intervention, the rational prescriptions accounted for 63.53% (54 cases) while in the 71 cases after intervention, the irrational prescriptions accounted for 54.93% (39 cases). Irrational prescriptions were shown as: inappropriate indication, incorrect usage and dosage. The proportion of irrational prescriptions of albumin decreased after intervention and the total cases also decreased. But unreasonable ratio was still high in some departments. Conclusions By intervention，the unreasonable rate of albumin prescriptions was decreased in this hospital，but still high. It is strongly recommended to strengthen the management of albumin usage in some departments, and also carry out training and learning of the rational use of albumin.

Key words:albumin;prescription evaluation;rationality

(收稿日期：2015-11-16，修回日期：2016-01-25)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.058

通信作者：姜玲，女，主任藥師，碩士生導師，研究方向：醫(yī)院藥學與藥事管理，E-mail:ahslyyjl@126.com