張馨芝李秀明徐晶張永進蔡增林

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1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)危險因素的Logistic分析

張馨芝①李秀明①徐晶①張永進①蔡增林①

【摘要】目的：了解腦梗死的患病情況，探討腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素，為制定腦梗死再復(fù)發(fā)的預(yù)防策略提供科學(xué)依據(jù)。方法：將確診為腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者60例作為病例組，采用隨機抽樣的方法從1000份腦梗死人群的資料中抽取出40例1年內(nèi)未復(fù)發(fā)的病例作為對照組。使用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0對100例患者的資料用Logistic回歸模型及因子分析篩選腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的主要危險因素。結(jié)果：Logistic回歸分析顯示入院收縮壓、收縮壓分級、糖尿病、吸煙與1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)有相關(guān)性，因子分析顯示腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素可以分成8個因子，而關(guān)系最密切的是第一個因子，即入院收縮壓及收縮壓分級。結(jié)論：腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)與入院收縮壓、收縮壓分級、糖尿病、吸煙有關(guān)，尤其與入院收縮壓及收縮壓分級關(guān)系密切，在一定程度上控制這些因素可以降低腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】腦梗死； 復(fù)發(fā)； 危險因素； Logistic回歸； 因子分析

①徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院 江蘇 連云港 222002

First-author’s address：The First People’s Hospital of Lianyungang， Lianyungang 222002， China

腦梗死是各種原因致腦部血流供應(yīng)障礙，腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失[1]。腦梗死是目前全球范圍內(nèi)的死亡并導(dǎo)致腦梗死第1年年底1/3死亡率或傷殘率的第三大原因。雖然院內(nèi)死于中風(fēng)患者有所減少，然而腦梗死復(fù)發(fā)率逐年上升，給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)[2]。預(yù)防腦梗死風(fēng)險控制仍是改善預(yù)后，降低全球卒中負擔(dān)的關(guān)鍵。腦梗死患者的二級預(yù)防顯得尤為重要，包括早期治療（抗血小板藥和頸動脈干預(yù)）和長期管理，如改變生活方式，（降壓降糖降脂、戒煙戒酒），抗血小板藥以及使用他汀類藥物和其他藥物[3]。目前腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素也有相關(guān)報道，本文研究1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)的危險因素，以期指導(dǎo)二級預(yù)防，提高腦梗死患者的預(yù)后，預(yù)防再次復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-2013年本科確診為腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者60例作為病例組，男40例，女20例，平均年齡（68.2±10.3）歲，高血壓51例，糖尿病24例，房顫8例，冠心病8例，有吸煙史12例，有飲酒史13例；采用隨機抽樣的方法從1000份腦梗死人群的資料中抽取出40例1年內(nèi)未復(fù)發(fā)的病例作為對照組，男24例，女16例，平均年齡（62.2±12.1）歲，高血壓14例，糖尿病7例，房顫1例，冠心病5例，有吸煙史14例，飲酒8例。兩組病例符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦梗死診斷標準。排除腦出血、惡性腫瘤、血液病等嚴重疾病。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 將所有入選患者的臨床資料進行整理并記錄有關(guān)內(nèi)容，選擇腦梗死已知危險因素進行分析，包括年齡、血壓、糖尿病、房顫、冠心病、吸煙、飲酒、血漿纖維蛋白、紅細胞壓積、血紅蛋白含量、血小板含量、次晨抽空腹靜脈血化驗血糖、血脂、膽固醇、低密度脂蛋白等，以篩選腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素。為了觀察血壓的嚴重程度與腦梗死的關(guān)系，將患者的收縮壓舒張壓分別分級，收縮壓：0級（≤139 mm Hg），1級（140～149 mm Hg），2級（150～159 mm Hg），3級（160～169 mm Hg），4級（≥170 mm Hg）。舒張壓：0級（≤89 mm Hg），1級（90～99 mm Hg），2級（100～109 mm Hg），3級（≥110 mm Hg）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。相關(guān)危險因素有：年齡x1、性別x2、血壓x3、糖尿病x4、房顫x5、冠心病x6、吸煙x7、飲酒x8、入院收縮壓x9、入院收縮壓分級x10、入院舒張壓x11、入院舒張壓分級x12、平均收縮壓x13、平均收縮壓分級x14、平均舒張壓x15、平均舒張壓分級x16、血漿纖維蛋白x17、紅細胞壓積x18、血紅蛋白含量x19、血小板含量x20、次晨抽空腹靜脈血化驗血糖 x21、血脂 x22、膽固醇 x23、低密度脂蛋白 x24，1年內(nèi)腦梗死是否復(fù)發(fā)作為因變量，以上24個危險因素作為自變量，進行Logistic成組分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。并進一步將上述危險因素做因子分析。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析 用Logistic回歸方程預(yù)測了51例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，正確率為85% （51/60）；在40例腦梗死1年內(nèi)未復(fù)發(fā)的患者中，用Logistic回歸方程預(yù)測有28例1年內(nèi)未復(fù)發(fā)，正確率為70%（28/40），總正確率為79%（79/100）。見表1和表2。

使用向后逐步法進入方程的自變量是糖尿病x4、吸煙x7、入院收縮壓x9、入院收縮壓分級x10。得到的Logistic回歸方程為：Logit P=-10.196-1.590x4+1.77x7+0.122x9-3.062x10。

本文用4個危險因素（糖尿病、吸煙、入院收縮壓、入院收縮壓分級）的Logistic回歸系數(shù)來反映4個危險因素對p/（1-p）腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)概率與不復(fù)發(fā)概率的比數(shù)的作用。見表2（步驟14）：有糖尿病對無糖尿病腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的比數(shù)比例為0.204，吸煙對不吸煙腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的比數(shù)比例為5.87，入院收縮壓高于正常范圍對正常范圍的腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的比數(shù)比例為1.129，入院收縮壓高出正常范圍后每增加一個等級的腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的比數(shù)比例為0.047。本研究中吸煙差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是處在統(tǒng)計學(xué)意義的邊緣，尚需擴大樣本量后進一步分析。

表1 Logistic分類表

2.2 相關(guān)危險因素的因子分析 表3顯示前8個特征值>1，累計貢獻率72.24%，故考慮僅前8個公因子。因子1在多數(shù)原始指標上都有較大載荷，因子2在吸煙、飲酒上有較大載荷，因子3在膽固醇、低密度脂蛋白上有較大載荷，因子4在糖尿病上有較大載荷，因子5～8所占載荷較小。且碎石圖上因子1與因子2之間坡度大，因子4～8較平坦，表明因子1與其他因子有明顯區(qū)別，由此可知，除因子1可認定為綜合因子外，其余7個因子意義不明顯。因子1與入院收縮壓及收縮壓分級關(guān)系密切。

3 討論

中風(fēng)是死亡的主要原因，并且對健康相關(guān)生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。盡管死亡率較前減低，但復(fù)發(fā)率呈增高趨勢，患者的預(yù)后與生存質(zhì)量密切相關(guān)，在國家公共衛(wèi)生領(lǐng)域引起廣泛關(guān)注。在一項加納中風(fēng)幸存者健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究中，描述了與健康相關(guān)生活質(zhì)量加納中風(fēng)幸存者相關(guān)的因素。中風(fēng)幸存者的53.0%（86例）有輕度中風(fēng)和35.3%（55例）有中度中風(fēng)，而12.2%（19例）有嚴重的中風(fēng)。缺血性腦梗死是普遍卒中亞型（78.1%）。中風(fēng)幸存者中，高血壓是最常見的危險因素（89.0%），其次是糖尿病患者（29.0%）[4]。腦梗死是多因素共同作用導(dǎo)致的疾病，目前已知的危險因素有高血壓、年齡、糖尿病、吸煙、膽固醇等。本文同時將24個危險因素納入觀察范圍，從分析結(jié)果可以看出，腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的主要危險因素是糖尿病、入院收縮壓、入院收縮壓級別及吸煙。

表2 納入方程的變量

表3 因子分析中解釋的總方差

被認為腦梗死主要危險因素的高血壓作為后續(xù)腦梗死的一個危險因素尚未得到很好研究，這是因為腦梗死是一種異質(zhì)性疾病，具有可變的病理特性[5]，大多數(shù)以前的研究探討高血壓作為一個潛在的危險因素在復(fù)發(fā)性腦卒中患者之間無區(qū)別[6]。2013年一項來自中國國家卒中注冊協(xié)會的含有11 560例研究對象的數(shù)據(jù)評估了高血壓和中風(fēng)復(fù)發(fā)之間的關(guān)聯(lián)，這是目前最大的觀測探索。首先在11 560例腦梗死患者中，有高血壓的患者8409例（72.7%），2050例（17.7%）1年內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)。有高血壓與無高血壓腦梗死復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過TOAST亞型分層后，多變量分析顯示，與高血壓和腦梗死復(fù)發(fā)之間有顯著相關(guān)的是小動脈閉塞亞型（比值比，1.52；95%置信區(qū)間，1.03-2.31），而不是在其他的亞型（大動脈粥樣硬化、心源性、其他）。研究表明高血壓是中國腦梗死患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素，并且與SAO亞型相關(guān)[7]。

糖尿?。―M）是缺血性中風(fēng)的獨立危險因素，然而存在爭議的是關(guān)于糖尿病的預(yù)后在中國人群缺血性中風(fēng)后的影響[8]。中國國家卒中注冊協(xié)會隨訪2007-2008年的急性缺血性中風(fēng)患者，前瞻性的分析了急性缺血性中風(fēng)發(fā)病后3～6個月臨床和功能結(jié)果（死亡、依賴性、卒中復(fù)發(fā)）[9]。多因素Logistic回歸進行分析，DM和中風(fēng)結(jié)果之間的關(guān)聯(lián)，在確診的卒中患者3483例中，有DM患者與無DM的患者相比，DM患者的死亡、依賴性、復(fù)發(fā)性卒中的發(fā)生率較高[10]。有研究表明，DM患者更有可能有中風(fēng)病史，發(fā)生腦卒中的DM患者死亡或依賴的情況更顯著，這表明DM是一種強大的決定因素[11]。腦梗死3和6個月后中風(fēng)發(fā)作的有關(guān)研究指出，冠狀動脈心臟、肺栓塞或外周動脈疾病結(jié)果顯示兩組之間無明顯差異。然而歐洲BIOMED行程計劃數(shù)據(jù)顯示，DM與中風(fēng)后死亡雖無明顯相關(guān)，但與3個月中風(fēng)后殘障患者顯著相關(guān)[12]。另外，德國的筆順數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)表明DM是腦卒中后3個月的功能預(yù)后的因素[13]。因此DM可作為腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素。

吸煙是有關(guān)血管發(fā)病并死亡率的一個主要原因。一份住院缺血性卒中患者的登記數(shù)據(jù)顯示，吸煙的缺血性卒中患者的患病率為男性57.7%和女性6.8%[14]。臺灣的一項有2600名65歲及以上居民的衛(wèi)生和生存狀態(tài)調(diào)查顯示，大量吸煙（每天≥20支）在所有腦卒中（OR，1.71；95%CI，1.04-2.80）和腦梗死（OR，1.72；95%CI，1.00-2.96）中是一個獨立的危險因素[15]。有研究發(fā)現(xiàn)另一個2650名急性缺血性卒中登記中，吸煙與缺血性腦卒中嚴重程度相關(guān)，特別是小血管腦梗死[16]。研究指出，香煙煙霧提取物（CSE）暴露導(dǎo)致腦的平滑肌細胞（SMC）通過心肌素和KLF4依賴機制的表型調(diào)制。這些結(jié)果提供了通過其中的煙霧誘導(dǎo)的促炎/基質(zhì)重塑表型的SMC和對香煙煙霧中的一個重要途徑促進動脈粥樣硬化和中風(fēng)的機制。盡管內(nèi)皮細胞顯著失調(diào)暴露于香煙煙霧，但機制基本控制SMC分化的疾病狀態(tài)仍不清楚[17]。

綜上所述，腦梗死1年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險因素主要是糖尿病、高血壓、高血壓的級別與吸煙。然而本次研究仍有不足之處，如吸煙差異雖有統(tǒng)計學(xué)意義，但是處在統(tǒng)計學(xué)意義的邊緣，可能與樣本含量少有關(guān)，尚需擴大樣本量后進一步分析。也不排除患者的病史不詳細的情況，導(dǎo)致研究結(jié)果不確切。這些經(jīng)驗教訓(xùn)對以后的臨床研究及疾病防治具有一定的指導(dǎo)意義。

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Logistic Analysis for Risk Factors of Infarction Recurrence within One Year/

ZHANG Xin-zhi， LI Xiu-ming， XU J ing， et al.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：012-016

【Abstract】Objective： To understand the prevalence of cerebral infarction， and investigate cerebral infarction risk factors for recurrence of one year， thus provide a scientific basis for the development of cerebral infarction recurrence prevention strategies. Method： The patients who were diagnosed of cerebral infarction relapse within one year， as case group which contained 60 cases， using random sampling method to extract 40 cases who did not recrudesce in 1 year from the 1000 data in the cerebral crowd of as control group. Statistical software SPSS 21.0 data on 100 cases with Logistic regression and factor analysis for the major risk factors of cerebral infarction recurrence in 1 year was used. Result： Logistic regression analysis showed that admission SBP， systolic blood pressure classification， diabetes and smoking were statistically significant with recurrence of cerebral infarction in 1 year. Factor analysis showed that the risk factors for recurrence of cerebral infarction within one year consist of eight factors， but most closely related to the first factor， the admission systolic blood pressure and systolic blood pressure classification. Conclusion： The cerebral relapse within 1 year is related to admission systolic blood pressure，systolic blood pressure classification， diabetes and smoking， closely related to admission systolic blood pressure and systolic blood pressure in particular. To a certain extent， control of these factors can reduce the risk of recurrence of cerebral infarction.

【Key words】Cerebral infarction； Recurrence； Risk factors； Logistic regression； Factor analysis

收稿日期：（2015-09-04） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.004

通信作者：蔡增林