鐘小冬++俞旭君++安劬

【摘要】少、弱精子癥是導(dǎo)致男性不育癥重要原因之一，在本病治療上中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合都總結(jié)出各自的方法，現(xiàn)就近5年來對少弱精子癥治療方法的進(jìn)展總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】少、弱精子癥；中醫(yī)；西醫(yī)；中西醫(yī)結(jié)合；治療

【中圖分類號】R698+.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

歐洲泌尿?qū)W協(xié)會（European Association of Urology，EAU）男性不育癥指南指出，截止2013年，大約有15%的夫婦結(jié)婚1年內(nèi)因不能懷孕而尋求治療，50%的不育癥夫婦發(fā)現(xiàn)男性存在精液參數(shù)的異常[1]，其中少、弱精子癥又占了約3/4 [2]。少、弱精子癥成為不育問題最常見的疑難病，不僅對男性患者身心造成極大痛苦而且嚴(yán)重影響家庭和諧。近年來在本病治療上中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合采用各自的方法取得了一些成果，現(xiàn)綜述如下。

1中醫(yī)治療

11病因病機(jī)

少、弱精子癥與中醫(yī)古籍記載的“精少”、“精清”、“精冷”相似，如《諸病源候論·虛勞無子候》云：“丈夫無子者，其精清如水，冷如冰鐵，皆為無子之候?！薄督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷?！辈殚啽姸嘀嗅t(yī)古籍，古代醫(yī)家對本病的病因病機(jī)已有闡述，病因包括先天不足、房勞過度、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)等，病機(jī)則主要認(rèn)為多虛證，病位在腎，腎的精氣受損，導(dǎo)致腎陰、腎陽失調(diào)，最終形成陰陽俱損的病理改變，影響生殖功能，故治療本病主張以滋陰補(bǔ)陽填精為主。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上對本病的病機(jī)進(jìn)行了深入的研究，并提出了不同的觀點，總結(jié)起來有以下幾種：王琦認(rèn)為本病以腎虛為本，濕熱淤毒為標(biāo)，提出“腎虛夾濕熱淤毒”是本病的基本病機(jī)[3]。孫建明等認(rèn)為少、弱精子癥常見的病機(jī)為腎虛和淤血，二者可以單獨為病或相互夾雜，以后者最為常見，腎精虧損是本病的基本病機(jī)之一，而淤又包括“精淤”、“血瘀”、“沖任之瘀”，治以補(bǔ)腎活血為基本大法[4]。陳德寧依據(jù)“脾為后天之本，精血化生之源”理論，提出：健脾可以補(bǔ)腎，補(bǔ)血可以生精，益氣方可生精活精，倡導(dǎo)少、弱精子癥不應(yīng)一味補(bǔ)腎，當(dāng)從脾腎論治[5]。王萬春等認(rèn)為肝郁氣滯，氣滯血瘀，精道不通，陰器之脈道不利，致精液異常，治當(dāng)疏肝理氣化瘀，益精通竅[6]。

綜上所述，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為少、弱精子癥的病機(jī)以腎精虧虛為主，夾雜濕熱、血瘀、痰濁、氣滯等，與肝、脾、腎密切相關(guān)。

12古代經(jīng)方

中醫(yī)藥治療少、弱精子癥歷史悠久，不少著名方劑至今仍廣泛使用，如《證治準(zhǔn)繩》的五子衍宗九，《景岳全書》的贊育丹，《衛(wèi)生寶鑒》的三才封髓丹，《辨證錄》的宜男化育丹等。其中五子衍宗丸治療男性不育癥應(yīng)用最為廣泛，為歷代醫(yī)家所推崇，然而最近一項Meta分析顯示：五子衍宗丸在改善和提高精液質(zhì)量、總有效率和痊愈率并無優(yōu)勢，其作為治療不育癥的臨床療效尚不確切[7]。筆者認(rèn)為古方雖是前輩留下的寶貴遺產(chǎn)，但并不是所有男性不育癥都適用，需以辯證為基礎(chǔ)同時根據(jù)患者具體情況臨癥加減方可獲良效；另一方面，現(xiàn)有的研究未嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的原理和方法，結(jié)果有一定的誤差和偏倚，提示在今后的相關(guān)研究中應(yīng)當(dāng)注重大樣本、高質(zhì)量、隨機(jī)、對照、雙盲，才能更好地證明古方治療本病的有效性和安全性。

13辨證論治

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的理論基礎(chǔ)和特色所在，如《醫(yī)述·女科原旨·求嗣》云：“精寒者溫其火，氣衰者補(bǔ)其氣，痰多者消其痰，火盛者補(bǔ)其水，精少者益其精，氣郁者舒其氣，則男子無子者可以有子，不可徒補(bǔ)其相火也?！笨梢姽糯t(yī)家十分注重治病求因、辨證施治。治療本病上古今醫(yī)家多從補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，或側(cè)重于臟腑，或側(cè)重于分型論治，或側(cè)重于以法論治等。

131五臟論治從腎論治：《素問·上古天真論》云：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子……”指出腎為男子生育的根本。腎氣盛，精氣足則有子；腎氣少，則精少無子，因此補(bǔ)益腎精成為中醫(yī)治療少、弱精子癥的基礎(chǔ)。孫建明等報道葉景華益腎清利方治療少、弱精子癥（處方：菟絲子15g，杜仲、枸杞子、熟地黃、炒黃柏各10g，車前子30g），結(jié)果45例患者治療前后比較，精子密度、精子活動力、精子活率均明顯改善（P<005）[8]。

從脾腎論治：《傅青主女科》云：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，則腎之精何以遂生也?！蓖鯔?quán)勝等采用健脾益腎法（強(qiáng)精煎，主要藥物組成：菟絲子20g、枸杞子20g、五味子10g、益母草30g、鹿角霜15g、黃芪30g、傳續(xù)斷20g、黨參15g、牡蠣30g、神曲10g等）治療58例少、弱精子癥，總有效51例，女方妊娠6例[9]。

從肝腎論治：李經(jīng)國根據(jù)肝腎同源，腎藏精、肝藏血，精血相互滋生，腎精需肝血所化之精填充、肝血則有賴于腎精的滋養(yǎng)的原理，認(rèn)為補(bǔ)腎當(dāng)與疏肝并重。采用疏肝補(bǔ)腎法少、弱精子癥，方選：淫羊藿30g、熟地黃30g、枸杞子15g、黃精15g、何首烏15g、柴胡15g、佛手12g，同時根據(jù)患者具體情況臨癥加減，總有效率達(dá)8676%[10]。

132分型論治腎精虧虛型：覃兆偉將160例腎精虧虛型少、弱精子癥隨機(jī)分為補(bǔ)腎益精湯治療組80例，五子衍宗丸對照組80例，療程為3個月，結(jié)果治療組總有效率為8857%，對照組總有效率為6857%，兩者比較有顯著差異（P<005）[11]。

腎陽虧虛型：周偉強(qiáng)用淫羊藿育寶湯（淫羊藿、菟絲子、附子、肉桂、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、巴戟、鹿茸、龜板、枸杞、黃精、赤芍、當(dāng)歸）治療86例腎陽虧虛型不育癥患者，療程為6個月，精液質(zhì)量及性激素水平均顯著提高，總有效率為865%，25例夫婦受孕成功[12]。

腎陰虧虛型：祁玉萍等以五子衍宗方加味治療50例腎陰虛型少精子癥患者，發(fā)現(xiàn)服藥后隨療程增加精子活動率、a級精子和（a+b）級精子較對照組明顯增加，且停藥后精子活力和精子數(shù)目增加仍能維持一段時間[13]。endprint

脾腎兩虛型：袁軼峰等選用“益氣生精湯”（主要藥物：黃芪15g、黨參15g、白術(shù)15g、茯苓15g、山藥15g、黃精15g、熟地黃10g、當(dāng)歸15g、枸杞子15g、五味子10g、敗醬草10g、仙靈牌10g）治療脾腎兩虛型少、弱精子癥46例，與服用五子衍宗丸的對照組相比，治療組痊愈率和總有效率分別為391%和869%，對照組痊愈率和總有效率分別為239%和696%[14]。

腎虛血瘀型：孫建明等將109例腎虛血瘀型少、弱精子癥隨機(jī)分為補(bǔ)腎活血組和金貴腎氣丸組，結(jié)果，補(bǔ)腎活血方治療55例，痊愈5例，顯效26例，有效10例，無效14例，總有效率7455%；金貴腎氣丸組54例，痊愈3例，顯效34例，有效3例，無效34例，總有效率3740 %。認(rèn)為補(bǔ)腎活血法治療腎虛血瘀型少、弱精子癥療效顯著[4]。

133從“精”論治潘文奎最早將從“精”論治運用于治療男性不育癥中，提出：溫陽益精、補(bǔ)腎填精、寧心護(hù)精、通絡(luò)疏精、壯陽運精五種基本大法[15]。近年來精液微觀辨證逐漸受到重視[16]，如臨床辨證時精液量少、精子數(shù)少、液化不良、畸形精子較多，常見于腎精不足型，治當(dāng)補(bǔ)腎生精，多選用熟地黃、何首烏、女貞子、枸杞子、菟絲子、鹿角膠等補(bǔ)腎固精中藥；精液清冷、精子稀少、活率低、活動力弱，常見于命門火衰型，治當(dāng)溫陽益氣、填精補(bǔ)陽，多選用淫羊藿、黃芪、黨參、紅參、黃精等；精液稠厚、液化不良、死精子較多，常見于陰虛火旺型，藥用生地黃、黃精、黃柏、知母、玄參等滋陰降火中藥。臨床辨證困難時，采用精液微觀辨證作為補(bǔ)充常獲良效。

14針灸治療

《素問·厥論》云：“取穴前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合”。認(rèn)為任脈、督脈及三陰經(jīng)對男性生殖功能具有重要調(diào)節(jié)，臨床上針灸治療多選用此3穴脈。又如《女科證治準(zhǔn)繩》云：“治男子無子者，用熟艾一團(tuán)，用鹽填臍滿，卻于鹽上隨鹽大小做艾丸灸之，如痛即換鹽，直灸至艾盡為度?！碧岢隽税膶Ρ静〉闹委熥饔?。田蔥等用針刺結(jié)合艾灸治療50例特發(fā)性少、弱精子癥患者，選取關(guān)元、中極、腎俞、命門、足三里、三陰交6個穴位，起針后用艾灸盒熏灸30min，結(jié)果顯示，針灸治療后，精子密度、a級及（a+b）級精子均比治療前明顯提高，刺激的強(qiáng)弱之間無顯著差異[17]。張元寶等采用經(jīng)皮穴位刺激治療弱精子癥效果顯著，83例弱精子癥患者隨機(jī)分為2Hz組20例，100Hz組20例，對照組21例，空白對照組22例，取穴會陰、腎俞、關(guān)元、足三里，結(jié)果2Hz組治愈10例，顯效8例，無效2例，總有效率為90%；100Hz組分別為3、5、12例和40 %；顯著高于對照組和空白對照組[18]。

15中成藥治療

中成藥具有服用方便，患者依從性好的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較廣，療效確切。商學(xué)軍等的多中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，麒麟丸治療少、弱精子癥患者療效確切，采用麒麟丸治療208例少、弱精子癥患者，并設(shè)五子衍宗丸為對照，結(jié)果麒麟丸組患者的精子密度、a級及（a+b）級精子率明顯提高，優(yōu)于對照組[19]。王宇剛等將126例少、弱精子癥患者（癥屬腎精虧虛）隨機(jī)分為龜鹿生精膠囊組63例，黃精贊育膠囊組63例，前者總有效率48%，后者總有效率51%，兩組在精子密度、活力及活率均較治療前顯著改善[20]。韓銀發(fā)等采用參精固本丸治療30例少精、弱精癥患者，治療后精液量、精子密度及活率、活力均有明顯提高，總有效率861%[21]。謝建興等將120例少、弱精子癥隨機(jī)分為生精膠囊組60例，黃精贊育膠囊組60例，結(jié)果比較，生精膠囊組痊愈15例，顯效15例，有效23例，總有效率8833%，黃精贊育膠囊組痊愈13例，顯效18例，有效20例，總有效率8500%。與治療前相比兩者均能顯著改善精子密度、活力及活率[22]。姜輝等采用多中心、開放性、自身前后對照的臨床研究方法，對102例少、弱精子癥患者采用口服復(fù)方玄駒膠囊治療，治療12周后，精子密度增加了6328%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為73例；（a+b）級精子提高了6317%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為39例；a級精子提高了7856%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)為34例；精子活動率提高了4436%，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)的病例人數(shù)為77例[23]。

2西醫(yī)治療

21激素治療

211雄激素睪酮在精子的發(fā)生和成熟起著重要作用，但是大量的睪酮則會反饋抑制性腺軸導(dǎo)致生精功能障礙，因此目前僅采用小劑量睪酮治療少、弱精子癥。國內(nèi)學(xué)者何學(xué)酉等用十一酸睪酮（安特爾40mg tid）治療137例少、弱精子癥患者，結(jié)果治療2個半月后，血睪酮、精子密度、活動率、存活率均較治療前明顯增高（P<001），隨訪期間，配偶妊娠34例[24]。但是一項對9組隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗的Meta分析顯示服用雄激素并不能改善精子質(zhì)量和提高懷孕率[25]。由于雄激素的療效不確切加之可能導(dǎo)致持續(xù)性無精子癥、膽汁淤積等副作用，臨床上很少單獨采用雄激素治療少、弱精子癥。

212促性腺激素臨床上主要包括促性腺激素釋放激素（GnRH）脈沖療法和促性腺激素（Gn）替代療法。Gn替代療法常用的藥物包括人絨毛膜促性腺激（HCG）、人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）和純化的FSH，這一治療方法療效不確切，國外一項用HCG和HMG治療少、弱精子癥的安慰劑對照、前瞻性、雙盲隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，Gn替代療法沒有改善精液質(zhì)量和提高妊娠率[26]。GnRH脈沖療法，GnRH直接作用于垂體，提高垂體促性腺激素的水平，既能增強(qiáng)生精功能，也能刺激雄激素生產(chǎn)，由于GnRH價格昂貴且僅對性腺功能低下的患者有效，因此限制了其在臨床上的使用。

213抗雌激素藥物抗雌激素藥物最早用于治療特發(fā)性不育，通過競爭下丘腦雌激素受體從而促進(jìn)下丘腦GnRH的釋放，達(dá)到改善精液質(zhì)量的作用。這類藥物應(yīng)用最廣的克羅米芬和他莫昔芬，臨床上多采用聯(lián)合其他類型的藥物治療少、弱精子癥。王亞軒等將103例少、弱精子癥患者隨機(jī)分為3組，A組采用左卡尼汀聯(lián)合他莫昔芬，B組采用左卡尼汀，C組采用他莫昔芬，治療3個月后使配偶妊娠例數(shù)，A組11例，B組3例，C組4例，A組妊娠率明顯高于其他兩組，B組和C組無統(tǒng)計學(xué)意義[27]。唐開發(fā)等采用他莫昔芬聯(lián)合輔酶Q10治療特發(fā)性少、弱精子癥中發(fā)現(xiàn)，他莫昔芬聯(lián)合輔酶Q10治療前后精液參數(shù)改善優(yōu)于單獨使用他莫昔芬或輔酶Q10?？勾萍に厮幬锫?lián)合其他類型藥物治療少、弱精子癥有一定療效[28]。endprint

22L-肉堿治療

研究已經(jīng)證實，在嚙齒類動物和人類中，精子的密度、活動力和成熟與附睪中的肉堿濃度有關(guān)，在附睪中肉堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血漿水平，其作為酰基的載體參與精子線粒體的β-氧化，為精子的呼吸和運動提供能量。Amendola等最早報道補(bǔ)充肉堿可以提高物理暴露下（如X-射線及加熱）小鼠睪丸的精子數(shù)量和質(zhì)量[29]。易湛苗研究報告指出，左卡尼汀可提高精子活動率及前向運動精子率[30]；牛玉森研究發(fā)現(xiàn)，左卡尼汀還能夠明顯增加精子濃度[31]；薛瑜等通過Meta分析得出：左卡尼汀治療3～6個月，配偶自然妊娠率顯著提高[32]?，F(xiàn)有的臨床證據(jù)顯示，人類特發(fā)性少、弱精子癥患者通過補(bǔ)充肉堿能夠改善精液的質(zhì)量和配偶的自然妊娠率，無明顯不良反應(yīng)[33]。

23維生素E治療

維生素E又稱生育酚，它是通過抗脂質(zhì)過氧化而起作用，大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)維生素E能夠提高少、弱精子癥患者精子濃度、精子活動力及配偶受孕率。陳向鋒等的多中心前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)：維生素E聯(lián)合他莫昔芬在改善少精子癥患者精子濃度和提高女方自然受孕優(yōu)于單用他莫昔芬；維生素E聯(lián)合左卡尼汀在改善弱精子癥患者前向運動精子比例和提高女方自然受孕優(yōu)于單用左卡尼汀[34]。但也有報道，大劑量的維生素E對精子活動無益，甚至可能損傷精子DNA[35]?？傊S生素E提高精液質(zhì)量已得到廣泛證實，臨床上多采用維生素E聯(lián)合其他藥物治療少、弱精子癥患者，單獨使用少見。

24其他非藥物治療

主要包括輔助生殖技術(shù)和手術(shù)治療。單精子卵細(xì)胞漿內(nèi)顯微受精（ICSI）治療少、弱精子癥獲得成功妊娠以來，該技術(shù)作為治療男性不育癥已經(jīng)有20多年。但是由于ICSI跨越自然受精過程，子代的遺傳風(fēng)險及子代的生育能力還需長時間觀察研究。精索靜脈曲張可導(dǎo)致25%的不育患者精液異常[36]，目前針對手術(shù)治療精索靜脈曲張能否改善精液質(zhì)量存在較大爭議，有觀點認(rèn)為，睪丸體積和激素水平正常治療效果好，而睪丸體積下降及FSH水平低下者治療效果不佳。

3中西醫(yī)結(jié)合治療

鑒于中醫(yī)、西醫(yī)在治療本病上各有特色，目前提出了一些中西醫(yī)結(jié)合治療少、弱精子癥的新思路。眾多臨床研究證實中西醫(yī)結(jié)合治療在改善少、弱精子癥患者的精子密度、精子活力及總有效率均顯示出獨特的優(yōu)勢[37-39]。當(dāng)前最為關(guān)注的是如何將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，提高輔助生殖技術(shù)成功率。ICSI作為西醫(yī)治療不孕不育的可靠方法，使得許多少、弱精子癥患者獲得了生育的希望，然而迄今為止輔助生殖技術(shù)的成功率仍較低。近年來中醫(yī)藥逐漸運用于IVF-ET，為輔助生殖領(lǐng)域提供了新思路，受到國內(nèi)外學(xué)者的高度重視，對臨床妊娠率有一定程度的提高。孫偉等觀察中藥生精散對少、弱精子癥行IVF-ET妊娠結(jié)局的觀察中發(fā)現(xiàn)，使用中藥組胚胎種植率為3111%、臨床妊娠率4545%，高于空白對照組（1373%和1851%）[40]。連方等報道補(bǔ)腎中藥五子衍宗丸方加味可以改善精子DNA碎片化指數(shù)，提高精子濃度和活力，提高IVF-ET治療中的受精率，并且還可能提高優(yōu)質(zhì)胚胎率及妊娠率[41]。

4結(jié)語

綜上所述，西醫(yī)治療本病主要針對病因治療，臨床應(yīng)用較廣的是L-肉堿類、維生素E及抗雌激素藥物，這類藥物單用臨床療效往往不顯著，多聯(lián)合使用，激素類藥物由于療效不確切以及存在許多不良反應(yīng)，臨床上使用受到限制。辨證論治是中醫(yī)的精髓，中醫(yī)治療本病多以補(bǔ)益腎精為辨證論治基礎(chǔ)，或從五臟論治，或分型論治，或以法論治。中西醫(yī)兩種治療方法結(jié)合，療效更為理想，最近一項系統(tǒng)評價顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療男性少、弱精子癥能明顯提高臨床療效，增加精子活力、精子密度、精液量及受孕率，同時可以減少精子的畸形率[42]?？v觀目前研究，中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療少、弱精子癥在改善精液質(zhì)量、總有效率較為滿意，但是配偶妊娠率總體偏低。一方面可能是由于多數(shù)研究隨訪時間較短，一般研究隨訪常為3個月左右，若能長期隨訪，妊娠率可能有進(jìn)一步提高；另一方面，由于受孕過程極為復(fù)雜，影響因素眾多，與配偶身體狀況密切相關(guān)，治療男性不育癥的同時配偶是否也需要醫(yī)學(xué)干預(yù)值得我們深思?？傊?，改善男性精液質(zhì)量是治療不育癥的關(guān)鍵一步，如何提高妊娠率還有待進(jìn)一步深入研究。另外如何將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，提高輔助生殖技術(shù)成功率將是今后研究的熱點。

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（收稿日期：2015-04-23）endprint