李富國

(遂平縣仁安醫(yī)院　河南 駐馬店　463100)

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膽道手術(shù)近期并發(fā)癥16例再次手術(shù)診治分析

李富國

(遂平縣仁安醫(yī)院河南 駐馬店463100)

【摘要】目的探討膽道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因和治療方法。方法回顧性分析2000年1月至2014年12月遂平縣仁安醫(yī)院和外院轉(zhuǎn)入的膽道手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥的16例患者的臨床資料。結(jié)果開腹膽囊切除術(shù)并膽管橫斷傷4例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并膽管橫斷傷2例，LC術(shù)后膽囊管鈦夾松動膽漏1例，LC術(shù)后肝門區(qū)包裹性積液2例，LC右副肝管損傷引起膽漏1例，膽總管探查T管引流術(shù)后T管脫出膽漏1例，膽總管探查膽道探子損傷膽總管下端致腹膜后膿腫1例，膽囊管殘留結(jié)石3例，化膿性膽囊炎術(shù)后并發(fā)肝左外葉膿腫破潰1例。1例膽腸吻合術(shù)后，支撐管不慎過早拔出，反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，2例膽管損傷再次手術(shù)后切口感染，余病例恢復(fù)良好。結(jié)論膽道手術(shù)并發(fā)癥種類較多，只要做到早發(fā)現(xiàn)，合理治療，一般預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】膽道手術(shù)；膽總管損傷；術(shù)后膽漏；治療效果

近年來，膽道疾病患者逐漸增多，接受手術(shù)治療的人數(shù)隨之增多，術(shù)后并發(fā)癥成為困擾臨床醫(yī)生的難題。本文對膽道術(shù)后并發(fā)癥患者的臨床資料進行分析，探討術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及治療對策，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2000年1月至2014年12月遂平縣仁安醫(yī)院收治和外院轉(zhuǎn)入的16例膽道術(shù)后并發(fā)癥患者。其中男7例，女9例；年齡23～70歲；腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecysterctomy，LC)術(shù)中膽總管橫斷傷2例，開腹膽囊切除膽總管橫斷4例，LC術(shù)后膽漏4例，膽總管探查T管引流術(shù)后T管脫出并膽漏1例，LC術(shù)后膽囊管殘留結(jié)石3例，化膿性膽囊炎術(shù)后第10天并發(fā)肝左外葉膽源性肝膿腫潰破1例，應(yīng)用膽道探子探查膽道時致膽胰結(jié)合部損傷1例。

1.2治療方法1例LC術(shù)中肝總管橫斷，發(fā)現(xiàn)后即行膽管端端吻合T管支撐；5例膽管損傷擇期行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；1例膽胰結(jié)合部損傷并發(fā)腹膜后膿腫行切開引流；3例膽囊管殘留結(jié)石擇期行腔鏡下切除；1例LC術(shù)后膽囊管鈦夾松動致膽漏，二次手術(shù)時膽道造影示膽管下端狹窄，行狹窄擴張T管引流；1例LC術(shù)中損傷右副肝管致膽漏，二次手術(shù)夾閉；T管脫出膽漏1例行二次手術(shù)重新安放T管；2例LC術(shù)后肝門包裹性積液，B超引導(dǎo)穿刺置管引流；1例老年急性化膿性膽囊炎術(shù)后10 d突然腹痛，腹膜炎剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝左外葉膽源性肝膿腫破潰致膽漏，行肝左外葉切除術(shù)。

2結(jié)果

1例LC術(shù)中膽總管橫斷，即時行膽管端端吻合T管支撐，恢復(fù)良好。1例開腹膽囊切除膽管橫斷損傷，行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后反復(fù)膽管炎發(fā)作，5 a后因原吻合口狹窄并發(fā)淤膽性肝硬化再次手術(shù)。另外4例膽管橫斷傷患者行膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后，2例切口感染，隨訪3～5 a無膽管炎發(fā)作。膽胰結(jié)合部損傷致腹膜后膿腫1例，行腹膜后膿腫切開引流，治愈?；撔阅懩已仔g(shù)后并發(fā)肝左外葉膽源性肝膿腫潰破1例，行肝左外葉切除，術(shù)后恢復(fù)順利。膽漏患者5例經(jīng)積極治療，均順利康復(fù)。膽囊管殘留結(jié)石腔鏡下二次切除治愈。

3討論

3.1膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷是膽道手術(shù)常見并發(fā)癥，尤其是LC的普及使其發(fā)病率顯著上升。損傷原因多為術(shù)中解剖判斷失誤，包括將膽總管誤認為膽囊管及膽道系統(tǒng)變異導(dǎo)致的判斷失誤，前者多系術(shù)者經(jīng)驗不足，Calot三角粘連結(jié)構(gòu)不清所致。本研究6例膽管損傷患者中有4例是外院年輕醫(yī)生經(jīng)驗不足，開腹膽囊切除所致，另2例系醫(yī)生開展LC初期發(fā)生，系術(shù)中判斷失誤所致。體會：①術(shù)者要認真掌握肝外膽道系統(tǒng)及肝門血管的解剖、解剖變異及膽道系統(tǒng)疾病的病理特點，術(shù)中正確判斷解剖關(guān)系；②充分顯露術(shù)野，盡可能顯露“三管-壺腹”，肥胖、膽囊萎縮、填充型結(jié)石、Mirzzi綜合征時Calot三角區(qū)脂肪堆積、纖維組織增生、急性炎癥水腫、嚴重粘連，如強行分離易損傷膽總管、肝總管或右肝管。分離過程中必須遵循“寧傷膽，不傷肝”原則，LC時電鉤尖切勿傾向膽總管方向，鉤起的組織不宜過多，采用冷熱分離相結(jié)合的辦法，分清楚膽囊管及膽囊動脈；③結(jié)扎膽囊管時放松牽拉膽囊，使其回到原始解剖狀態(tài)，并與助手共同認可；④術(shù)中實在分離困難，難以分辨，可及時中轉(zhuǎn)開腹，如發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，應(yīng)采取有效措施。本研究6例膽管損傷患者中1例于LC術(shù)中被發(fā)現(xiàn)，行膽管端端吻合T管支撐，余5例膽管損傷患者于術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸等，3～7 d后再次手術(shù)證實膽管損傷，行膽管空腸Roux-en-Y吻合。特別強調(diào)，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)后支撐管應(yīng)保持6～12個月，防止吻合口狹窄。本研究中1例支撐管不慎過早拔出，造成反復(fù)發(fā)作膽管炎，出現(xiàn)淤膽性肝硬化。

3.2膽漏

3.2.1膽漏原因膽漏即膽管樹的完整性受到破壞導(dǎo)致膽汁外溢，也是膽道外科手術(shù)的常見并發(fā)癥。常見原因：①膽管損傷后膽漏；②LC術(shù)中膽囊管夾閉不全或鈦夾脫落；③迷走膽管損傷；④副肝管損傷；⑤膽囊床毛細膽管漏[1]。 本研究5例膽漏中，1例系膽囊管鈦夾松動引起，再次手術(shù)經(jīng)膽囊管造影示膽總管下端狹窄，可能系膽道壓力升高所致；2例LC術(shù)后肝門區(qū)包裹性積液，B超引導(dǎo)下置管引流，證實膽汁漏，可能系迷走膽管損傷所致；1例T管脫出膽漏可能是T管腹腔段太短，搬動過程中脫出。

3.2.2膽漏診斷膽漏可于術(shù)中或術(shù)后被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)膽囊三角及膽囊區(qū)出現(xiàn)異常管狀結(jié)構(gòu)滲出黃色液體時，即可診斷為膽漏，術(shù)后腹腔引流管出現(xiàn)黃色液體亦較容易診斷為膽漏，術(shù)中未放置引流管或引流管不暢的患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，則高度懷疑膽漏，此時結(jié)合B超、CT檢查及診斷性腹腔穿刺即可明確。

3.2.3膽漏處理膽漏的治療必須充分通暢引流，一般應(yīng)注意3個環(huán)節(jié)：降低膽管壓力、通暢引流膽汁、及時控制感染[2]。根據(jù)膽漏的大小、原因、部位及病情，選擇手術(shù)治療或非手術(shù)治療，也要根據(jù)單位的設(shè)備條件及醫(yī)生的技術(shù)水平制定切實可行的治療方案。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏，查清原因，如果破口較小，進行縫合修補。如果膽管橫斷損傷，無膽管缺損，在沒有張力的情況下，立即行膽管端端吻合、T管支撐引流。術(shù)后放置腹腔引流管的患者出現(xiàn)術(shù)后膽漏，只要無彌漫性腹膜炎，盡可能選擇保守治療或配合經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽管引流，一般膽囊管殘端漏、迷走膽管漏等通過充分引流多可治愈[3]。對于術(shù)中未放置腹腔引流或已拔除引流管的患者，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，且B超提示肝門或肝周圍積液，可在B超引導(dǎo)下置管引流。如果腹腔積液較多，應(yīng)及早行腹腔鏡探查，尋找膽漏的部位、原因，采取相應(yīng)的處理。

3.2.4膽漏預(yù)防膽漏原因多種多樣，一定要做到預(yù)防為主，無論是開放或腔鏡膽道手術(shù)，必須辨清肝門區(qū)膽管走形有無變異，行膽囊切除剝離膽囊盡量在膽囊的肌層及漿膜層之間進行，保留肝臟表面的筋膜組織，膽囊床如有出血點，一定進行地毯式電凝，以免發(fā)生毛細膽管漏[4]。如遇膽囊管過粗，應(yīng)采用階梯施夾法夾閉膽囊管或用Hen-o-lok夾閉。膽道手術(shù)后常規(guī)用小塊紗布按壓三角區(qū)膽囊床等部位，查看有無黃染，是判定有無細小迷走膽管漏的切實可行的方法，另外放寬安置腹腔引流管指征，保證膽道通暢等也是防治膽漏的重要措施。

3.3膽囊管殘留結(jié)石膽囊管延續(xù)于膽囊頸部，起始部有5～12個半月形黏膜皺襞，利于膽汁進入與排出，并阻止膽囊內(nèi)結(jié)石排出。但是膽囊多發(fā)小結(jié)石或術(shù)中操作不當(dāng)，可將膽囊內(nèi)結(jié)石擠入過長的膽囊管，導(dǎo)致結(jié)石殘留于膽囊管殘端。我們?yōu)楸苊庑g(shù)中膽囊管殘留結(jié)石或膽囊管過長至術(shù)后形成結(jié)石。對每例患者應(yīng)盡量做到在膽囊管根部上鈦夾，方法是在解剖膽囊三角時為避免損傷膽總管、右肝管，常規(guī)使用鈍性分離法，盡量將膽囊管完全游離直至與膽總管匯合處，對于膽囊管與肝總管并行較長的情況，盡量將膽囊管與膽總管分開，使膽囊管游離位置足夠低，再處理膽囊管。本研究有3例LC術(shù)后出現(xiàn)間歇性右上腹痛，臨床表現(xiàn)與術(shù)前相似。經(jīng)過B超明確診斷，切除殘余膽囊管即治愈。

3.4醫(yī)源性膽胰結(jié)合部損傷膽胰結(jié)合部解剖關(guān)系較特殊，在行膽總管探查術(shù)中用Baker探條、取石鉗不適當(dāng)?shù)慕嵌?、力度向遠端探查取石，容易造成該部位損傷且不易被發(fā)現(xiàn)，如懷疑有損傷，經(jīng)T管注水，可見后腹膜水腫或滲液，注入美藍溶液見腹腔后有藍染。如確有損傷，一定把十二指腸外側(cè)腹膜切開翻開十二指腸，尋找破口給予修補，并放置引流管。本研究1例膽總管探查中出現(xiàn)膽胰結(jié)合部損傷，主要是當(dāng)時未覺察到，未進行及時修補及引流。近幾年來我們采用輔助膽道鏡取石探查，未再出現(xiàn)類似并發(fā)癥。

隨著經(jīng)驗的積累，膽道外科醫(yī)師實施膽道手術(shù)的并發(fā)癥會逐漸降低，但是絕不可麻痹大意，必須遵循傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡膽道手術(shù)原則，防患于未然。

參考文獻

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[2]秦鳴放.腹部外科腹腔鏡與內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:14.

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[4]丁希平,梁六銀,于莊生,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的處理[J]. 肝膽外科雜志,2013,21(2):12-13.

【中圖分類號】R 657.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.102

(收稿日期：2015-12-23)