陳世遠(yuǎn)，高涌，余朝文

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·醫(yī)學(xué)教育·

PBL教學(xué)在血管外科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

陳世遠(yuǎn)，高涌，余朝文

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué)法； 血管外科； 臨床見習(xí)； 醫(yī)學(xué)生

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中的必不可缺的重要階段。理論講授、臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)相結(jié)合是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的必要手段和必經(jīng)過程，在此過程中與理論教學(xué)緊密結(jié)合的臨床見習(xí)，不但能進(jìn)一步鞏固課堂教授的理論知識，還能積累臨床經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)學(xué)生獲得感性認(rèn)識。傳統(tǒng)臨床見習(xí)教學(xué)模式主要是以臨床教師面對患者、結(jié)合臨床對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行傳授知識的一種教學(xué)過程，在此教學(xué)過程中醫(yī)學(xué)生往往處于被動的學(xué)習(xí)的狀態(tài)[1]。血管外科是普通外科的分支學(xué)科，發(fā)展迅速，新知識、新理論、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，以往的臨床見習(xí)往往難以在短時間內(nèi)使醫(yī)學(xué)生了解血管外科?？萍膊〉脑\療過程[2]。為了使醫(yī)學(xué)生能夠從理論到實(shí)踐的轉(zhuǎn)換，我們將以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem Based Learning,PBL)的教學(xué)方法引入血管外科的臨床見習(xí)實(shí)踐教學(xué)中，并在見習(xí)結(jié)束，評估教學(xué)效果，是血管外科實(shí)踐教學(xué)的新嘗試。

PBL概述PBL教學(xué)模式最早起源于20世紀(jì)50年代的醫(yī)學(xué)教育中，目前已成為醫(yī)學(xué)教育中較流行的教學(xué)方法，也是我國醫(yī)學(xué)教育改革的內(nèi)容之一。與傳統(tǒng)的以教師為中心的教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)是以醫(yī)學(xué)生為主體的教學(xué)方法。PBL醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生以小組討論的的形式，在輔導(dǎo)老師的引導(dǎo)與參與下，圍繞基于實(shí)際問題的專題和病例進(jìn)行提出問題、討論問題和學(xué)習(xí)的過程。在這個過程中，教師只是引導(dǎo)者，學(xué)生是討論的主體，問題為中心是學(xué)習(xí)過程的核心。

1PBL的實(shí)施

1.1PBL在教學(xué)過程中的實(shí)施包括以下步驟：針對臨床病例提出需要解決的問題：PBL過程中，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主體架構(gòu)，問題是針對具體病例本身并且是非程序化的，而且這些問題是在未來臨床工作中都將面對的[3]。

針對具體問題查找相關(guān)依據(jù)：醫(yī)學(xué)生根據(jù)帶教老師提出的問題，利用可利用的手段如手頭的教材、文獻(xiàn)、互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等，帶著問題查找所需的資料并整理。

臨床實(shí)踐和討論：在臨床教師的指導(dǎo)下獲取臨床病例信息，按照分組收集的資料對先前提出的問題進(jìn)行解答與討論。整個過程以學(xué)生為主導(dǎo)，通過提問、自由發(fā)言、病例討論等形式進(jìn)行，教師在過程中起引導(dǎo)作用[4]。

1.2PBL效果的討論與評價教學(xué)效果的評價以問卷的形式，評價教學(xué)滿意度、學(xué)習(xí)積極性、知識掌握程度、自我評價、小組評價，最終達(dá)到培養(yǎng)有學(xué)生臨床思維和解決臨床問題的能力。

2PBL教學(xué)角色特征

2.1醫(yī)學(xué)生角色特征醫(yī)學(xué)生在PBL教學(xué)過程中始終是主動的角色，變被動的學(xué)習(xí)為主動的學(xué)習(xí)，自主開拓自己的解決臨床問題時的思路。帶著問題去有針對性的去查找資料、尋找問題的答案，這本身就是培養(yǎng)臨床思維的重要過程，而且在過程中也培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)的能力。通過小組討論增強(qiáng)了團(tuán)隊合作意識并且鍛煉了語言表達(dá)和交流的能力[5]。

2.2教師角色特征臨床教師在PBL帶教過程中是一位學(xué)習(xí)的促進(jìn)者、咨詢者，而不是一位講授者。由過去單純的知識傳遞者變?yōu)橹R的促進(jìn)者、激勵者和引導(dǎo)者，由單純的知識講解者變?yōu)榱鞒痰脑O(shè)計者、知識的維護(hù)者和反饋的總結(jié)者。教師在課前針對具體疾病充分準(zhǔn)備，利用各種多媒體手段并結(jié)合具體臨床病例，呈現(xiàn)給醫(yī)學(xué)生問題，讓學(xué)生帶著問題去查資料、找尋答案，尋找解決問題的方法。教師不是一味的灌輸，而是在問題的不同環(huán)節(jié)給與學(xué)生指導(dǎo)，把握問題的方向，在這個過程中，教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生獲得知識，培養(yǎng)分析辨別臨床問題的能力和臨床思維習(xí)慣[6]。

3PBL教學(xué)在血管外科臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

在血管外科臨床見習(xí)帶教過程中，我們的帶教思路為：臨床教師見習(xí)前提出問題—醫(yī)學(xué)生查找資料—詢問病史—體格檢查—分組討論—教師總結(jié)。臨床帶教老師選擇臨床常見并或多發(fā)疾病查找相關(guān)文獻(xiàn)及教材，選擇典型病例，針對具體疾病提出問題，提前發(fā)給見習(xí)的醫(yī)學(xué)生，要求見習(xí)學(xué)生針對性的預(yù)習(xí)相關(guān)疾病知識，了解相關(guān)疾病的臨床特點(diǎn)，并能針對具體病例展開具體分析、發(fā)表自己的觀點(diǎn)。

教學(xué)的實(shí)施 每組由一位帶教老師集中帶教。見習(xí)過程中，精心挑選比較典型的教學(xué)病例。一般10人組成一個見習(xí)小組。

臨床帶教過程中，學(xué)生分工合作，到患者床旁采集病史，進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查。學(xué)生詢問病史時教師加以引導(dǎo)，使學(xué)生抓住重點(diǎn)，如腹主動脈瘤的患者，學(xué)生詢問患者腹痛的情況，從腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、誘因等多方面進(jìn)行詢問。教師提出問題該患者腹痛的主要特點(diǎn)是什么？緩解方式是什么？與進(jìn)食有無關(guān)系？有無伴隨癥狀？學(xué)生發(fā)現(xiàn)問的不全面的地方可以繼續(xù)詢問患者。體格檢查完畢后，由學(xué)生代表報告病例，其他學(xué)生補(bǔ)充。獲取完病例信息后，按小組收集到的資料對課前提出的問題進(jìn)行討論，討論結(jié)束，每組派一名學(xué)生匯報討論結(jié)果，匯報過程中如老師或其他同學(xué)有問題，可提出并繼續(xù)討論。病例討論過程中，臨床教師要對學(xué)生的臨床思路進(jìn)行引導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生對臨床病例判斷和綜合分析的能力。

病例討論結(jié)束后，臨床教師對每組學(xué)生的討論情況進(jìn)行總結(jié)，針對病例分析討論過程中的不足和需要改進(jìn)的部分提出改進(jìn)意見，幫助學(xué)生提高對疾病的診斷、治療水平。例如在對腹主動脈瘤的病例分析過程中，提出的問題主要應(yīng)針對疾病的診斷與治療，對于醫(yī)學(xué)生面對的臨床患者，診斷與治療是工作的重點(diǎn)。獲得正確的診斷，提出合理的治療方案，這是臨床工作的關(guān)鍵所在。要獲得明確的臨床診斷，必須對某一疾病的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)以及能夠獲得的輔助檢查進(jìn)行分析，并對可能導(dǎo)致誤診的疾病進(jìn)行鑒別診斷，只有獲得明確診斷后才能選擇正確的治療方案。因此，臨床帶教老師針對腹主動脈瘤提出問題：腹主動脈瘤的病因和發(fā)病機(jī)制有哪些？臨床表現(xiàn)和預(yù)后是什么？治療原則及治療進(jìn)展是什么？提問的同時注意引導(dǎo)學(xué)生形成正確的臨床思維。針對腹主動脈瘤這個疾病，提出該疾病需要與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？如果不進(jìn)行外科干預(yù)，腹主動脈瘤的最終預(yù)后是什么樣的？為什么腹主動脈瘤會有附壁血栓、血栓脫落后會有什么樣的后果？如何把握手術(shù)指征？如何針對不同的患者采取不同的手術(shù)方法？通過醫(yī)學(xué)生對上述問題的逐步分析，逐漸掌握該疾病的特點(diǎn)，構(gòu)建自己獲取病例信息、判斷分析、解決臨床實(shí)際問題的知識框架體系[7]。

PBL教學(xué)模式作為緊貼臨床實(shí)際的教學(xué)模式，能夠使醫(yī)學(xué)生很快進(jìn)入臨床實(shí)踐，適合在血管外科的臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)以及在臨床醫(yī)學(xué)教育中推廣應(yīng)用。詳細(xì)，隨著教育模式、教育方法、教育手段的不斷發(fā)展，將來的醫(yī)學(xué)教育模式會向著PBL教學(xué)模式不斷發(fā)展，PBL教學(xué)模式也會在發(fā)展中不斷完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈婉婷,范風(fēng)云,毛孫忠.淺談醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的影響因素[J].大學(xué)教育,2015,2:152-153.

[2]李嘉,曹鋒,李非.PBL聯(lián)合CBL在普通外科臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(9):1734-1740.

[3]陳祥建,朱華,阮小蛟,等.在外科臨床教學(xué)中PBL的實(shí)踐與思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2015,(8):83-84．

[4]張月寧,劉燕敏,李麗,等.基于真實(shí)病例PBL教學(xué)在臨床見習(xí)中的應(yīng)用[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(3):39-41．

[5]賈軍,黃海霞,王雯,等.PBL教學(xué)中對學(xué)生人際溝通能力的培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2016,30(2):45-46．

[6]李麗萍.PBL教學(xué)中教師角色功能定位與思考[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,24(1):17-19.

[7]梅文瀚,馬駿,李鳴燕,等.臨床醫(yī)學(xué)本科生及教師對于PBL教學(xué)評價的研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,(9):8-9.

[作者單位] 蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 血管外科，安徽 蚌埠 233000 陳世遠(yuǎn)(1974-)，男，副主任醫(yī)師,研究生。

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.04.060

[中圖分類號]R 6；G 642.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-7044(2016)04-0498-02

(收稿日期：2016-04-20)