李險(xiǎn)峰

河南商丘市第四人民醫(yī)院　商丘　476005

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阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察

李險(xiǎn)峰

河南商丘市第四人民醫(yī)院商丘476005

【摘要】目的觀察阿托伐他汀聯(lián)合氯吡格雷治療短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的有效性和安全性。方法選擇TIA患者80例，隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各40例，2組基礎(chǔ)用藥相同，對(duì)照組應(yīng)用阿托伐他汀鈣20 mg，拜阿司匹林腸溶片100 mg，每晚1次口服；治療組加用氯吡格雷75 mg，1次/d口服，連用14 d。觀察治療前后TIA發(fā)作的頻率變化、腦梗死的發(fā)生率及凝血功能、血小板數(shù)量、皮膚、消化道情況、血脂、空腹血糖的變化。結(jié)果治療組總有效率95%，對(duì)照組為62.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血病例。結(jié)論阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷治療TIA有效且安全。

【關(guān)鍵詞】阿托伐他?。宦冗粮窭?；阿司匹林；短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常見(jiàn)的、反復(fù)發(fā)作的、短暫的腦局部供血障礙，常導(dǎo)致局限性神經(jīng)功能缺失癥狀，是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過(guò)1 h，于24 h內(nèi)完全恢復(fù)。發(fā)生于大腦半球的TIA和伴頸動(dòng)脈狹窄的患者在2 d內(nèi)發(fā)生腦卒中的幾率約40%，頻繁發(fā)作者48 h內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中的幾率可達(dá)50%[1]，控制TIA發(fā)作也是預(yù)防腦梗死的重要措施和黃金時(shí)間段[2]。阿司匹林是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)有效的抗血小板藥物；臨床應(yīng)用及研究[3]也發(fā)現(xiàn)，部分患者經(jīng)阿司匹林治療后，仍出現(xiàn)反復(fù)TIA發(fā)作，最終進(jìn)展為腦梗死。我們應(yīng)用阿托伐他汀鈣聯(lián)合氯吡格雷、阿司匹林雙抗治療，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料2008-01-2013-02收治TIA患者80例，均符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的短暫性腦缺血發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。隨機(jī)分為2組，治療組40例，男32例，女8例；年齡52～75歲，平均62.3歲。對(duì)照組40例，男28例，女12例；年齡51～76歲，平均63.2歲。所有患者均無(wú)腦卒中史，未能控制的嚴(yán)重高血壓(≥180/110 mmHg)、嚴(yán)重的全身疾病，已用過(guò)抗血小板、抗凝、溶栓藥物及有出血傾向者均不能入選，查腦CT排除腦梗死、腦出血。2組在年齡、性別、原發(fā)病方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法治療前檢查血常規(guī)、凝血功能、血脂、大便潛血、空腹血糖，觀察皮膚黏膜有無(wú)出血情況。對(duì)照組和治療組均采用阿托伐他汀鈣20 mg，拜阿司匹林腸溶片100 mg，每晚1次口服，連用14 d，治療組加用氯吡格雷75 mg，1次/d口服，連用14 d。合并高血壓、糖尿病、冠心病者同時(shí)給予相應(yīng)治療。治療后4 d、10 d、14 d觀察各指標(biāo)變化，隨訪3個(gè)月。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)基本治愈：治療4 d內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作控制，無(wú)再次發(fā)作；有效：5～10 d短暫性腦缺血發(fā)作得到控制；無(wú)效：10 d后短暫性腦缺血發(fā)作仍有發(fā)作；惡化：發(fā)展成腦梗死。治療期間觀察低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、空腹血糖(BS)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FG)、血小板計(jì)數(shù)(Pt)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組療效比較治療組基本治愈30例(75%)，有效8例(20%)，無(wú)效2例(5%)，總有效率95%；對(duì)照組基本治愈7例(17.5%)，有效18例(45%)，無(wú)效12例(30%)，惡化3例(7.5%)，總有效率62.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.22組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較2組患者治療前后凝血功能檢查、血小板計(jì)數(shù)、血糖均無(wú)明顯變化(P>0.05)，血脂變化治療組治療前后、對(duì)照組治療前后、治療組與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3不良反應(yīng)治療組血小板輕度減少1例，牙齦出血2例，輕微血尿1例，發(fā)生率10%；少量便血1例，大便潛血陽(yáng)性3例，發(fā)生率10%；對(duì)照組牙齦出血1例，輕微血尿1例，發(fā)生率5%，大便潛血2例，發(fā)生率5%，經(jīng)口服質(zhì)子泵抑制劑后均緩解；2組均未見(jiàn)嚴(yán)重消化道出血、腦出血，無(wú)明顯肝、腎功能變化。

±s)

3討論

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常及血流動(dòng)力學(xué)等多因素造成的臨床綜合征，好發(fā)于中老年人群，TIA患者發(fā)生腦卒中的幾率明顯高于一般人群。微栓子學(xué)說(shuō)是目前解釋TIA發(fā)病機(jī)制的主要學(xué)說(shuō)，微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處的附壁血栓及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落，即“動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞”，脫落的微栓子導(dǎo)致遠(yuǎn)端的小血管栓塞，如不能及時(shí)溶解則形成腦梗死。斑塊脫落使血管內(nèi)皮下膠原暴露，斑塊的炎癥導(dǎo)致白細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板黏附、激活并聚集導(dǎo)致新血栓形成[5]。在針對(duì)原發(fā)病治療的基礎(chǔ)上阻止動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落，防止血小板聚集是防止TIA發(fā)作的關(guān)鍵。他汀類(lèi)藥物、抗血小板、抗凝治療目前為治療TIA發(fā)作、防止腦卒中的主要措施。多項(xiàng)研究證實(shí)降脂治療能降低高血壓患者缺血性心臟病和心腦血管事件的發(fā)生率[6]。

他汀類(lèi)藥物即三羥基三甲基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑，通過(guò)與HMG-COA還原酶的天然底物結(jié)合而抑制體內(nèi)內(nèi)源性膽固醇的生物合成，同時(shí)刺激細(xì)胞表面的LDL受體數(shù)目增加，從而增加由受體介導(dǎo)的低密度脂蛋白的分解而降低血清LDL水平、清除斑塊內(nèi)脂質(zhì)；另外，該類(lèi)藥物還具有抑制血小板功能、減少血小板血栓形成、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)粥樣斑塊、保護(hù)血管內(nèi)皮功能的獨(dú)特作用[7-8]，通過(guò)多種途徑降低發(fā)生動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)。臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)，他汀類(lèi)藥物可升高腦梗死后血清SOD(超氧化物歧化酶)濃度、降低MDA(丙二醛)濃度，提示可通過(guò)提高抗氧化酶的活性，減輕脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。他汀類(lèi)藥物已成為防治心腦血管疾病的有效手段，阿托伐他汀是目前他汀類(lèi)藥物中作用最強(qiáng)的，在達(dá)到相同的降低LDL-C、TG、TC，升高HDL-C目標(biāo)時(shí)，阿托伐他汀是目前臨床所有他汀類(lèi)藥物中所需劑量最小的[10]。

氯吡格雷是新一代的血小板抑制劑，是血小板ADP受體拮抗劑，通過(guò)可選擇的不可逆的抑制ADP與血小板膜受體結(jié)合，使之與耦連的血小板GP Ⅱb/Ⅲa受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能暴露，使纖維蛋白原無(wú)法與之結(jié)合，阻斷血小板凝集[11]；不但有較強(qiáng)的抗血小板作用，還具備抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，具有穩(wěn)定斑塊、有效抑制血小板聚集、減少血小板血栓素A2形成，進(jìn)而達(dá)到抑制TIA發(fā)作，防止腦卒中的目的。

阿司匹林是臨床長(zhǎng)期應(yīng)用的有效的血小板環(huán)氧化酶抑制劑，在血小板全壽命周期內(nèi)阻止血小板內(nèi)花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓烷A2，因而阻止血小板的聚集，阻止血栓的形成。阿司匹林和氯吡格雷分別作用于抑制血小板聚集的不同環(huán)節(jié)，具有協(xié)同作用。治療組氯吡格雷和阿司匹林合用牙齦出血、血尿、大便潛血發(fā)生率較對(duì)照組增加了1倍，但無(wú)嚴(yán)重的皮膚黏膜及消化道出血，無(wú)重要臟器出血，臨床應(yīng)用有效且相對(duì)安全。

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(收稿2015-03-27)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)03-0041-02