殷 培，劉 穎，任菁菁

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國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)體系的對比研究

殷 培，劉 穎，任菁菁

【摘要】全科醫(yī)療是世界各國社會醫(yī)療體系的重要組成部分，是廣大居民獲得醫(yī)療服務(wù)的重要途徑。雖然各國全科醫(yī)療服務(wù)范圍和內(nèi)容不盡相同，也存在一定缺陷，但各國政府均十分重視全科醫(yī)療的建設(shè)，對其不斷完善。在我國當(dāng)前大型醫(yī)院人滿為患，“看病貴、看病難”的今天，大力發(fā)展全科醫(yī)療服務(wù)對保障居民健康生活、維護(hù)社會穩(wěn)定有著重要的現(xiàn)實意義。目前我國全科醫(yī)療仍處于起步階段，其發(fā)展水平與國外相比還有較大差距。本文通過國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)的比較，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，揚長避短，相信能使我國全科醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步完善，滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

近年來，全科醫(yī)療在我國快速發(fā)展，但其服務(wù)范圍和內(nèi)容寬泛模糊，致使全科醫(yī)生、護(hù)士職責(zé)分工不明確，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)重，從而影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在國外，全科醫(yī)療在英國、美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家經(jīng)過數(shù)百年發(fā)展，服務(wù)定位明確，是國民醫(yī)療衛(wèi)生的基石。本文通過對國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行總結(jié)比較，旨在對我國全科醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步發(fā)展有所啟示。

1國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)介紹

1.1英國

1.1.1服務(wù)范圍和內(nèi)容英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service，NHS)是公認(rèn)的公平、有效的綜合醫(yī)療體系，其醫(yī)療服務(wù)體系分為中央、地區(qū)、社區(qū)三級網(wǎng)絡(luò)。其中，社區(qū)醫(yī)療采用國家管理型模式，由政府財政負(fù)擔(dān)其衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費。英國法律規(guī)定，居民須在所在地段的全科診所登記注冊，居民患病時需首先到全科醫(yī)生處就醫(yī)，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診后方能進(jìn)入次級醫(yī)療體系[1]。居民在全科醫(yī)生處可獲得多項服務(wù)，其內(nèi)容包括內(nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚、心理等各科常見病的診斷、治療，患者轉(zhuǎn)診，傳染病預(yù)防監(jiān)測，慢性病管理，急救醫(yī)療，家庭護(hù)理，婦女圍生期保健，兒童保健，老年保健，重點人群疾病篩查，疫苗接種，健康咨詢，健康促進(jìn)，社區(qū)康復(fù)等[2-3]。

1.1.2存在問題隨著人口老齡化加劇，英國全科醫(yī)療服務(wù)工作量日益繁重，醫(yī)療人員不足，工作效率不高，導(dǎo)致待診時間的延長?；颊哳A(yù)約全科醫(yī)生，等候時間常需數(shù)天，若是從全科醫(yī)生處轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院，等待時間則更為漫長，有的手術(shù)預(yù)約時間可以高達(dá)數(shù)月甚至更久，漫長的等候在一定程度上延誤了治療。

1.1.3發(fā)展趨勢英國政府為進(jìn)一步完善全科醫(yī)療服務(wù)，提出增強(qiáng)患者在醫(yī)療活動中的參與性，提高患者與基層全科醫(yī)生的話語權(quán)和決策權(quán)，推行全科醫(yī)生自下而上的臨床服務(wù)委托模式，并將全科醫(yī)生從被動提供醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)樘幱卺t(yī)療服務(wù)體系決策者的核心位置，同時增加全科醫(yī)生在衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃及購買中的權(quán)利，強(qiáng)化全科醫(yī)生守門人、導(dǎo)航者的角色[4-5]。當(dāng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診患者時，可以自行決定將患者轉(zhuǎn)診至不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時對決策成本負(fù)責(zé)[6]。

1.2美國

1.2.1服務(wù)范圍和內(nèi)容美國全科醫(yī)療主要包含社區(qū)醫(yī)院、家庭式護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三部分，社區(qū)醫(yī)院針對社區(qū)居民,為急性病和創(chuàng)傷患者提供短期住院治療；家庭式護(hù)理中心是為缺乏獨立生活能力、不需要住院治療的老年人提供生活、醫(yī)療、心理服務(wù)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則包括綜合性服務(wù)、社區(qū)護(hù)理和照顧、全科醫(yī)生提供的專業(yè)性服務(wù)三種服務(wù)類型[7]。美國社區(qū)居民可從在醫(yī)療保險公司注冊的醫(yī)生中選擇一名作為他們的全科醫(yī)生。全科醫(yī)生為居民建立健康檔案，居民有權(quán)檢閱或修改檔案的所有內(nèi)容。全科醫(yī)生提供的服務(wù)包括常見病診斷、治療，患者轉(zhuǎn)診，慢性病管理，醫(yī)療保健，疾病篩查，醫(yī)療康復(fù)，健康咨詢等。在醫(yī)療資源不足的地方，全科醫(yī)生可以在其診療范圍內(nèi)擴(kuò)大服務(wù)內(nèi)容，如做皮膚科小手術(shù)、無并發(fā)癥孕婦的助產(chǎn)、處理急診、疫苗接種等[8]。傳染病預(yù)防監(jiān)測主要由各州衛(wèi)生局完成，家庭護(hù)理則主要由家庭式護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成，疫苗接種大多在各級醫(yī)院完成。

1.2.2存在問題美國以?？茷橹鲗?dǎo)的醫(yī)療模式導(dǎo)致目前美國全科醫(yī)生數(shù)量只占全部行醫(yī)人數(shù)的12%，距離WHO推薦的合理比例50%～60%相差甚遠(yuǎn)，全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足居民需求。過細(xì)的?？漆t(yī)療致使美國醫(yī)療花費驚人，性價比卻不高，美國整體健康水平和居民對醫(yī)療保健體系的滿意度均不如全科醫(yī)生比例高的國家[9]。

1.2.3發(fā)展趨勢為提高全科醫(yī)生數(shù)量，鼓勵醫(yī)學(xué)生從事初級衛(wèi)生保健服務(wù)，美國政府推出“獎學(xué)金和助學(xué)貸款償還計劃”，獲得獎學(xué)金的醫(yī)學(xué)生必須在畢業(yè)后2～4年內(nèi)前往醫(yī)療專業(yè)人員短缺地區(qū)從事初級衛(wèi)生保健服務(wù)。初級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還通過雇傭更多醫(yī)生助理和護(hù)士以彌補(bǔ)全科醫(yī)生的不足。

1.3澳大利亞

1.3.1服務(wù)范圍和內(nèi)容澳大利亞全科醫(yī)療服務(wù)是由全科醫(yī)生診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，老年保健服務(wù)中心、老年公寓、護(hù)理之家，精神衛(wèi)生中心、兒童保健中心，土著人衛(wèi)生中心、性健康中心，皇家飛行醫(yī)生服務(wù)隊等各種不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同完成，他們的服務(wù)內(nèi)容相輔相成，協(xié)調(diào)進(jìn)行[10]。需要注意的是，澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為公共服務(wù)機(jī)構(gòu)，對全科醫(yī)生的醫(yī)療診治服務(wù)提供輔助與補(bǔ)充，與我國作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心概念不同。全科醫(yī)生診所是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要組成部分之一，是居民與醫(yī)療服務(wù)的首要接觸點。澳大利亞全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容與英國相似，提供包括常見疾病的診斷、治療，患者轉(zhuǎn)診，傳染病預(yù)防監(jiān)測，慢性病管理，急救醫(yī)療，疫苗接種，醫(yī)療保健，疾病篩查，健康咨詢等服務(wù)；部分鄉(xiāng)村診所還可以提供接生、小手術(shù)等服務(wù)[11]。此外，兒童疫苗接種、兒童保健由全科醫(yī)生與兒童保健中心合作完成；家庭護(hù)理、健康促進(jìn)、社區(qū)康復(fù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成；對老年人的保健照顧則由老年保健服務(wù)中心、護(hù)理之家、老年公寓分擔(dān)協(xié)作。

1.3.2存在問題澳大利亞各級政府、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間職責(zé)范圍不甚明晰，限制了全科醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。由于澳大利亞的診所為私人所有，政府難以直接干預(yù)醫(yī)生的業(yè)務(wù)，使得澳大利亞全科醫(yī)療服務(wù)與公立性質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之間難以協(xié)調(diào)，合作深度和廣度均受限。由于不同全科醫(yī)生的顧客群體存在很大差異，且不固定，全科醫(yī)生難以對社區(qū)居民健康狀況和社區(qū)衛(wèi)生需求有一個正確全面的認(rèn)識。

1.3.3發(fā)展趨勢近年來，澳大利亞政府積極調(diào)整全科醫(yī)療模式，成立地區(qū)性全科醫(yī)生協(xié)會分部以規(guī)范管理、協(xié)調(diào)工作，鼓勵協(xié)助全科醫(yī)生間及與其他社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的交流聯(lián)系，為全科醫(yī)生提供繼續(xù)教育等條件。政府建立激勵機(jī)制，提供經(jīng)費、疫苗等，鼓勵全科醫(yī)生提供高質(zhì)量預(yù)防保健服務(wù)，并激勵其延長開業(yè)時間，提供多元服務(wù)。此外，政府還對全科醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行改善，引導(dǎo)鼓勵醫(yī)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)工作。

1.4中國

1.4.1服務(wù)范圍和內(nèi)容從我國引進(jìn)全科醫(yī)學(xué)概念，進(jìn)行全科醫(yī)療服務(wù)模式的探索至今已有20 余年，這些年來全科醫(yī)學(xué)學(xué)科得到快速發(fā)展[12]。在我國，全科醫(yī)療服務(wù)由政府領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)，社區(qū)參與，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)生為骨干開展[13]。其服務(wù)內(nèi)容主要為基本醫(yī)療服務(wù)、慢性病患者康復(fù)管理、預(yù)防、健康保健、居民健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)，部分社區(qū)還開展中醫(yī)服務(wù)[14]。

1.4.2存在問題我國對社區(qū)首診沒有強(qiáng)制性要求和相應(yīng)規(guī)范，多數(shù)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力存在質(zhì)疑，就醫(yī)首選大醫(yī)院。各地區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容在具體細(xì)節(jié)上不盡相同；很多地區(qū)在進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診制度、家庭病床服務(wù)等方面難以落實；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的待遇遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個人晉升發(fā)展受限，難以吸引高層次醫(yī)務(wù)人才。

1.4.3發(fā)展趨勢我國政府十分重視全科醫(yī)療的發(fā)展，采取多種措施提高我國全科醫(yī)療服務(wù)水平。國務(wù)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)要加強(qiáng)全科醫(yī)療建設(shè)，并于2010年發(fā)布《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》(發(fā)改社會〔2010〕561號),2011年發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)，提出要加強(qiáng)全科相關(guān)資源建設(shè)，提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生[15]。國家積極推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，鼓勵符合條件的醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等執(zhí)業(yè)，充實基層醫(yī)生隊伍，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平。目前對全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)在部分地區(qū)試點，2015年已在全國推廣開展，并增加對規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的補(bǔ)助，鼓勵醫(yī)學(xué)生走向全科醫(yī)療。另一方面，國家采取部分醫(yī)學(xué)院校“定向招生、定點培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的方式擴(kuò)大基層醫(yī)生人數(shù)。

2國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)比較

2.1國內(nèi)外全科醫(yī)療基本情況比較國內(nèi)外全科醫(yī)療在衛(wèi)生體制、診所管理、病歷檔案等方面各有不同(見表1)。

2.2國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容比較各國全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容均較廣泛但不盡相同。在英國、美國、澳大利亞均有的看病預(yù)約制度、社區(qū)首診制度、醫(yī)藥分家制度在我國均缺乏。在醫(yī)療設(shè)備方面，與歐美國家不同的是，我國社區(qū)即可做簡單化驗及影像學(xué)檢查(見表2)。

3討論

通過以上分析，不難看出國外全科醫(yī)療服務(wù)體系較為系統(tǒng)成熟，其醫(yī)療服務(wù)水平高，就診制度完善，全科團(tuán)隊分工明確、互相協(xié)作，藥品制度合理，居民也普遍對全科醫(yī)生較為信任。相較之下，我國全科醫(yī)療服務(wù)仍有許多待提升的地方，國外全科醫(yī)療服務(wù)對我國的啟示見下。

3.1完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療服務(wù)水平目前我國全科醫(yī)生團(tuán)隊整體水平不足，居民就診時存有疑慮，即使小病也要前往大醫(yī)院就醫(yī)。而歐美國家的居民，患病時首先前往自己的全科醫(yī)生處就診，信任并配合治療。優(yōu)秀的全科醫(yī)生是發(fā)展好基層醫(yī)療的根本，我國有必要進(jìn)一步貫徹完善全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)出高素質(zhì)高水平的全科醫(yī)生，滿足居民基本醫(yī)療需求。由于我國許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心待遇較低、晉升空間不足等原因，難以吸引、留住優(yōu)秀人才，全科醫(yī)生流動性大，因此還需要政府進(jìn)一步的支持和投入，除了要培養(yǎng)出優(yōu)秀的全科醫(yī)生，更要在基層留住人才，才能真正提高基層的醫(yī)療服務(wù)水平。

3.2建立全科醫(yī)生“守門人”制度，做好分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作我國大醫(yī)院人滿為患，在社區(qū)就診的患者卻不多，基層引導(dǎo)患者流向作用無法體現(xiàn)，“看病難、看病貴”問題難以解決。歐美國家由于有全科醫(yī)生“守門”，醫(yī)院只接受相對疑難危重的患者，明顯緩解了醫(yī)院的接診壓力。我國有必要進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)保制度，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級醫(yī)院價格差距，展現(xiàn)其醫(yī)療價格優(yōu)勢，并建立起全科醫(yī)生“守門人”制度，落實其分診轉(zhuǎn)診作用。

3.3加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科團(tuán)隊建設(shè)，統(tǒng)合多方社會服務(wù)資源我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員構(gòu)成以全科醫(yī)生、護(hù)士為主，提供醫(yī)療服務(wù)的范圍和精力有限。歐美國家則是由多種公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療的補(bǔ)充，由健康助手、接待人員、行政管理人員等作為輔助，協(xié)調(diào)支援醫(yī)護(hù)的工作。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在今后的發(fā)展中可以適當(dāng)調(diào)整醫(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)，在以全科醫(yī)生為核心的基礎(chǔ)上引入各類其他工作者，加強(qiáng)與社區(qū)生活服務(wù)中心、社區(qū)文化中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等基層服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建分工明確、服務(wù)涵蓋范圍廣泛的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊，更好地解決居民的衛(wèi)生服務(wù)需求。

表1　國內(nèi)外全科醫(yī)療基本情況比較

表2　國內(nèi)外全科醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容比較

3.4建立醫(yī)藥分家制度，保障規(guī)范用藥歐美國家普遍采用醫(yī)藥分家的制度，全科診所里并沒有藥房，割斷了醫(yī)生與藥品的利益關(guān)系，杜絕了濫用藥品。我國部分地區(qū)存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”、亂開藥的現(xiàn)象，可以借鑒歐美醫(yī)藥分家制度，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥房獨立出來，保障全科醫(yī)生合理規(guī)范用藥。

3.5加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宣傳力度，引導(dǎo)居民的就醫(yī)需求多年來，我國居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在一定誤解，對于社區(qū)首診有著諸多顧慮，而歐美國家則由于多年積累的良好口碑，居民對于全科醫(yī)生十分信任。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展還有待于媒體和宣傳部門的支持，進(jìn)行合理宣傳與解釋，引導(dǎo)居民形成良好的就醫(yī)習(xí)慣。

4小結(jié)

隨著生活水平發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)要求進(jìn)一步提高。全科醫(yī)學(xué)作為居民就診的第一接觸點，通過長期接觸和健康檔案全面了解居民健康狀況，提供貫穿人整個生命周期多病種的診治、健康促進(jìn)和醫(yī)療保健、慢性病的管理等服務(wù)，滿足患者多樣化就診需求，符合當(dāng)下醫(yī)療發(fā)展的趨勢。雖然起步較晚，但我國十分重視全科醫(yī)療發(fā)展，目前已圍繞著加大全科醫(yī)療人才培養(yǎng)、加強(qiáng)對患者就診引導(dǎo)與管理、改善基層醫(yī)療環(huán)境等方面對全科醫(yī)療服務(wù)發(fā)展進(jìn)行了一些有益探索，這符合國外發(fā)達(dá)國家全科醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢。但由于我國全科醫(yī)療發(fā)展時日尚短，尚存在諸多不足之處，而國外全科醫(yī)療發(fā)展時間長，制度較完善，從全科醫(yī)生培養(yǎng)、首診轉(zhuǎn)診制度到全科醫(yī)療團(tuán)隊建設(shè)管理、藥品管理等多方面均對我國全科醫(yī)療的發(fā)展有所啟示。相信隨著各項政策不斷完善與落實，以及各方人士不斷努力，我國全科醫(yī)療服務(wù)會有更好的發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：殷培、劉穎和任菁菁共同撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；殷培進(jìn)行資料收集；劉穎、任菁菁進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

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(本文編輯：崔沙沙)

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

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Comparison of General Practice System in China and AbroadYINPei,LIUYing,RENJing-jing.DepartmentofGeneralMedical,theFirstAffiliatedHospital,ZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou310003,China

【Abstract】General practice is an important part of social medical system all over the world,and an important way for residents to receive medical service.Different countries have different service scopes and content in general practice,and shortcomings also exist.Therefore,governments have attached great importance to the development of general practice.Hospitals in China are always filled with patients,thus seeing a doctor is expensive and difficult.In this circumstance,vigorous development of general practice has great significance in the improvement of Chinese people′s health and maintaining social stability.China is still at the starting stage of general practice,and still falls behind from some other countries.By comparing domestic and international general practice,drawing lessons from foreign advanced experience,and enhancing strengths and alleviating disadvantages,we believe that general practice in China will be further improved,and the increasing needs for medical services by Chinese will be satisfied.

【Key words】General practice;Health services;Comparative study

收稿日期：(2015-09-02；修回日期：2015-11-26)

【中圖分類號】R 197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.002

通信作者：任菁菁，310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科；E-mail：lisarjj@126.com

基金項目：作者單位：310003浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)療科