沈筱云++祝德秋++方昱

摘要 目的：探索并建立心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）臨床藥師的工作模式。方法參照國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的系列文件，結(jié)合我院CCU臨床藥師的工作情況，介紹我們的工作內(nèi)容和考核標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：建立績效考核體系，規(guī)范原始記錄及工作記錄，從而完善臨床藥師工作模式。結(jié)論：臨床藥師規(guī)范的工作模式有利于提高臨床治療的安全性和有效性，促進(jìn)臨床藥學(xué)更健康地發(fā)展。

關(guān)鍵詞 心臟重癥監(jiān)護(hù) 臨床藥師 工作模式 病例分析

中圖分類號：R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1006-1533（2016）01-0067-05

目2002年原國家衛(wèi)牛部和國家中醫(yī)藥管理局首次提出建立臨床藥師制度以來，各級醫(yī)院積極進(jìn)行試點(diǎn)工作，不斷探索臨床藥師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、工作模式、崗位職責(zé)和管理制度等。2011年3月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，明確指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師，并對臨床藥師的人員配置和管理進(jìn)行了明確的規(guī)定。經(jīng)過多年的實(shí)踐，臨床藥學(xué)的發(fā)展取得了長足的進(jìn)步。然而，臨床藥師的工作模式目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段臨床藥師多數(shù)與醫(yī)師同步開展醫(yī)療工作，包括參與查房、會(huì)診、病例討論、提出藥物治療意見與建議，對患者進(jìn)行安全用藥指導(dǎo)和合理用藥教育等。為此，參照國家政策的相關(guān)要求，筆者總結(jié)了我院心臟重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）臨床藥師工作的具體情況，為臨床藥師的工作模式評估提供參考。

1 臨床工作內(nèi)容

CCU收治的患者具有病情危重、用藥復(fù)雜等特點(diǎn)。臨床藥師是臨床治療體系中的藥物治療專家，因此，臨床藥師參與藥物治療，可以協(xié)助醫(yī)師提高治療的安全性和有效性，重視個(gè)體化用藥，體現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)的核心價(jià)值。

1.1 醫(yī)療及藥學(xué)查房

早上8點(diǎn)跟隨醫(yī)師一同查房，深入了解患者的病情變化，包括了解既往病史、目前病情發(fā)展以及用藥情況等，臨床藥師不僅需要對藥品的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌了如指掌，也需要了解各種疾病的臨床情況。對查房過程中潛在的藥物治療問題或醫(yī)師的咨詢提供解答。每日完成查房統(tǒng)計(jì)表，每月完成查房小結(jié)，并每季度完成查房總結(jié)。

病例1：患者男性，45歲，1年前發(fā)作心慌、黑朦1次，未就診，自行好轉(zhuǎn)。近半年來發(fā)作2次，曾于外院就診明確診斷為“致心律失常性右室心肌病”，行射頻消融術(shù)。術(shù)后2月再次發(fā)作，外院建議行ICD植入術(shù)，患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕。1h前患者進(jìn)食較多后突發(fā)心悸、黑朦，入院就診。查體：患者神志清，精神可，對答切題，血壓125/70mmHg。雙肺呼吸音清，未及干濕噦音，心率123次/min，律絕對不齊，未及病理性雜音，腹部軟，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。輔助檢查：ECG示心房撲動(dòng)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，ST-T異常，左心肥大。竇律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，電軸右偏。心電圖示心動(dòng)過速，預(yù)激綜合征。使用胺碘酮抗心律失常，但效果不佳。

藥師建議：首選ICD。入院選用胺碘酮，但效果不明顯，可考慮使用普羅帕酮。普羅帕酮為廣譜抗快速性心律失常藥物，對各種類型期前收縮、心動(dòng)過速有較好療效。豐要不良反應(yīng)除頭暈、頭痛、口干等外，大劑量時(shí)有心血管抑制作用，因此對心肌缺血、心功能不全和傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重的阻塞性肺病疾患相對禁忌，嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、低血壓患者慎用。Wichter等在觀察索他洛爾治療81例致心律失常性右室心肌?。╝rrhythmogenicright ventricular cardiomyopathy， ARVC）的療效發(fā)現(xiàn)，服用索他洛爾可使得68%的ARVC患者在程控電刺激下不被誘發(fā)出室性心動(dòng)過速，而Ib類和Ia類抗心律失常藥物僅對5.6%的患者有效，Ic類抗心律失常僅對2%的患者有效。對索他洛爾無效者對胺碘酮也無效。通過Holter檢查，索他洛爾可預(yù)防83%的ARVC患者發(fā)牛室性心動(dòng)過速（VT），但索他洛爾的長期療效不理想。

該患者起病急，急診情況下片劑無法快速起效，針劑有胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮可選擇。利多卡因僅對室性心動(dòng)過速有效，普羅帕酮及胺碘酮為廣譜抗快速心律失常藥物，對室性和室上性心動(dòng)過速均有較好效果。Ia、Ic類抗心律失常藥物在冠心病、心衰中更容易引起致心律失常的不良反應(yīng)，可誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速和室顫。Ib類致心律失常作用較少，Ⅲ類胺碘酮與Ia和Ic類較少致心律失常，但也可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，II類和IV類可引起緩慢性心律失常。在胺碘酮效果不佳時(shí)可選擇普羅帕酮抗心律失常，但需要予以嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)。等待時(shí)機(jī)進(jìn)行于術(shù)植入ICD。

結(jié)果：醫(yī)師接受臨床藥師建議，使用普羅帕酮70mg+5%葡萄糖液20ml靜推，患者轉(zhuǎn)為竇律，予以普羅帕酮100mg+5%葡萄糖液100ml靜滴，滴速為40滴/min，患者維持竇律，未再發(fā)作心律失常，擇日行ICD植入術(shù)。

1.2 審核醫(yī)囑

醫(yī)師查房下完醫(yī)囑后，臨床藥師會(huì)逐一對醫(yī)囑進(jìn)行審核，查漏補(bǔ)缺，發(fā)現(xiàn)有使用不當(dāng)?shù)乃幬飫t豐動(dòng)與醫(yī)師溝通，協(xié)助醫(yī)師改善用藥方案，提高用藥安全性，總結(jié)需要關(guān)注的問題，記錄需要監(jiān)護(hù)或調(diào)整的藥物，查房時(shí)與醫(yī)師討論。藥師還會(huì)將調(diào)整后的治療方案及時(shí)告知患者，對有特殊用法的藥物還需進(jìn)一步予以用藥指導(dǎo)。治療建議被采納是臨床藥師考核的重要內(nèi)容。

病例1：患者男性，74歲，因“反復(fù)胸悶、氣短8年，加重伴雙下肢浮腫4月”入院。診斷為肥厚性心肌病擴(kuò)張相，心功能Ⅲ級（NYHA）。入院后予以呋塞米注射液20mg，每日2次靜脈注射，螺內(nèi)酯片20mg，每日1次口服利尿，氯化鉀緩釋片0.5g，每日3次口服補(bǔ)鉀，美托洛爾片50mg，每日2次口服，培垛普利片2mg，每日1次口服。用藥第一天患者尿量750ml，第二天尿量800ml，水腫無明顯好轉(zhuǎn)。改用托拉塞米20mg，每日1次口服，患者第三天尿量1050ml，從20mg加量為40mg使用，患者每日尿量在800-1100ml左右，體重未明顯下降，水腫未見明顯好轉(zhuǎn)。查電解質(zhì)：血鉀4.0mmol/L，血鈉122mmol/L.血氯88mmol/L。

藥師建議：考慮患者心衰癥狀未見好轉(zhuǎn)，重度雙下肢水腫且伴有低鈉血癥，故建議加用托伐普坦15mg，每日3次口服治療。考慮由于充血性心力衰竭引起的水腫，托拉塞米用量不超過40mg/d，療程不應(yīng)長于l周?；颊邔Υ髣┝康耐欣追磻?yīng)差，則考慮可能出現(xiàn)利尿劑抵抗。對于重度心衰、水腫伴有低鈉血癥患者選擇利尿劑尤其重要。托伐普坦于2009年5月19日被美國FDP批準(zhǔn)上市，豐要用于治療高容或等容性低鈉血癥伴有心衰、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征。它是高選擇性血管精氨酸加壓素V₂受體拈抗劑。正常狀態(tài)下，抗利尿激素ADH增高，作用于腎小管集合管的V₂受體，打開水通道，讓集合管中的自由水重新回到血管中，增加了血管容量，導(dǎo)致低鈉血癥。服用該藥后，與腎臟集合管的V₂受體結(jié)合，阻止了抗利尿激素的作用，將病理狀態(tài)下的水通道重新封閉。該藥增加了尿液中水的排泄，且是不含電解質(zhì)的游離水的排泄。該患者使用托伐普坦聯(lián)合托拉塞米治療后，呼吸困難減輕、水腫減輕、肺部噦音減少、肝臟回縮、體重下降、頸靜脈怒張減輕，奔馬律消失。利尿劑是唯一最充分控制心衰液體潴留的藥物，合理使用利尿劑是治療的基礎(chǔ)。但對于慢性心衰患者，長期使用利尿劑，出現(xiàn)利尿劑抵抗的概率明顯增大。特別是伴有低鈉血癥的水腫。

結(jié)果：使用3d后患者心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予以減量為15mg，每日1次口服，3d后患者心衰控制、雙下肢水腫消失。查電解質(zhì)提示血鉀3.7mmol/L，血鈉135.3mmol/L，血氯99mmol/L。

病例2：患者男性，53歲，3年前于我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)明確左前降支次全閉塞，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI），術(shù)后長期服用阿司匹林、氯吡格雷。2年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)房顫，開始服用達(dá)比加群酯，于外院行射頻消融術(shù)，術(shù)后3月復(fù)發(fā)；于1年前再次行射頻消融術(shù)，術(shù)后2月再次復(fù)發(fā)。近3d患者再次發(fā)作心悸，ECG提示房顫心律，為進(jìn)一步治療入院。入院查體：神志清，精神好，心律齊，心率75次/min。心界正常。呼吸音清，未及噦音。腹部軟無殊。醫(yī)師給予阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，達(dá)比加群酯110mg，每日2次口服，阿托伐他汀20mg，每日1次睡前口服，索他洛爾40mg，每日2次口服?；颊呷朐?d仍反復(fù)發(fā)作房顫。

藥師建議：該患者2012年行PCI術(shù)，目前阿司匹林與氯吡格雷合用已經(jīng)超過2年，患者無支架內(nèi)血栓的依據(jù)，根據(jù)《PCI抗栓治療的中國專家共識》，目前已無需兩藥合用。根據(jù)《非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和（或）擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理：ESC/EHRA/EAPCI/ACCA聯(lián)合共識》，建議停用阿司匹林及氯吡格雷，單用達(dá)比加群酯110mg，每日1次口服。另外，根據(jù)《2006年心房顫動(dòng)治療指南》，索他洛爾具有復(fù)律后維持竇律的作用，但無轉(zhuǎn)復(fù)作用，而胺碘酮、普羅帕酮具有較好的轉(zhuǎn)復(fù)作用，患者在服用索他洛爾情況下，仍有頻繁發(fā)作的陣發(fā)房顫，且癥狀明顯，患者無法耐受，故建議治療應(yīng)兼顧復(fù)律及預(yù)防發(fā)作，考慮患者有器質(zhì)性心臟病、可改用胺碘酮治療。出院后定期檢測甲狀腺功能及胸片。

結(jié)果：醫(yī)師接受藥師建議，停用阿司匹林及氯吡格雷、索他洛爾，改用胺碘酮0.2g，每日3次口服，1周后減量為0.2g，每日2次口服，2周后減量為0.2g，每日1次口服。長期口服維持，患者未再發(fā)作房顫。

1.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

在患者收治入院的同時(shí)，對其用藥情況作出了解以便協(xié)助醫(yī)師作出合理的調(diào)整。另外，對以下兒種情況要重點(diǎn)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)：①特殊人群。老年患者，肝、腎功能不全的患者等；②特殊藥物。安全范圍窄、不良反應(yīng)大的藥物（如地高辛、華法林等）；③其他如過敏體質(zhì)、既往用藥依從性差、合并多種疾病等情況。若患者住院期間用藥時(shí)發(fā)牛不良反應(yīng)，藥師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測上報(bào)，并對患者轉(zhuǎn)歸進(jìn)行跟蹤隨訪。監(jiān)護(hù)過程中詳細(xì)記錄并書寫藥歷，如有不良反應(yīng)發(fā)牛，及時(shí)填寫不良反應(yīng)報(bào)告，與藥歷一并上交后經(jīng)科室考核辦公室負(fù)責(zé)人審核。

病例1：患者男性，57歲，因“反復(fù)胸悶、心悸半年”入院。診斷為陣發(fā)性房顫。查體36℃，心率113次/min，呼吸19次/min，血壓132/70mmHg，神志清，精神一般，眼瞼無浮腫，口唇紅潤，頸靜脈無怒張，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律絕對不齊；雙肺呼吸音清，未及干濕噦音；心界無擴(kuò)大，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音；腹部平，無壓痛，軟，無殊；雙下肢不腫。心電圖示房顫心律。入院后給予華法林抗凝、胺碘酮抗心律失常。心超提示：EF 55%，肥厚型心肌病（非梗阻型）。患者服用華法林2.5mg，每日1次口服；長期INR控制在2.1-2.3。本次入院加用胺碘酮0.2g，每日3次口服，治療3d后血凝常規(guī)提示：PT 34.4s，INR 3.65。

藥師建議：INR升高，可能與胺碘酮與華法林的相瓦作用相關(guān)。胺碘酮代謝個(gè)體差異大（35-110d），達(dá)到某一劑量的穩(wěn)態(tài)至少需要6個(gè)月，而不良反應(yīng)的消失也至少需要6個(gè)月。華法林是S-和R-對映體的消旋混合物，其S一華法林的抗凝作用是R-華法林的5倍，他們在肝內(nèi)代謝有立體選擇性，分別被細(xì)胞色素P450同工酶CYP2C9和CYPIA2所代謝。由于S-和R-對映體有不同的代謝途徑、半衰期和作用強(qiáng)度，達(dá)到特定抗凝作用所需的華法林劑量個(gè)體間差異也很大。因此，其應(yīng)用也需要根據(jù)患者的具體情況采取相應(yīng)的治療劑量，并及時(shí)監(jiān)測PT和INR。

胺碘酮與華法林合用時(shí)，胺碘酮及其代謝產(chǎn)物使肝內(nèi)代謝的立體選擇性改變，抑制多種肝藥酶活性，其中因抑制CYP2C9和CYPIA2活性而使R-華法林轉(zhuǎn)化為R-I-S華法林醇，R，S-華法林氧化成酚類代謝產(chǎn)物的過程受影響，尤其是S一華法林轉(zhuǎn)化為其主要代謝產(chǎn)物S-7-羥基華法林被抑制，導(dǎo)致血中S-華法林濃度增高。另外，胺碘酮還可引起華法林清除率降低，從而增強(qiáng)抗凝作用。胺碘酮的活性代謝產(chǎn)物脫乙基胺碘酮是CYP2C9活性的豐要抑制劑，在增強(qiáng)華法林抗凝作用中重要作用。也有認(rèn)為，胺碘酮豐要通過非選擇性降低S一和R-華法林清除率，可能使血漿濃度顯著增加，導(dǎo)致PT時(shí)間明顯延長，INR升高。

病例2：患者女性，79歲，診斷為“冠心病，心律失常一房早，心功能II級（NYHA）；高脂血癥；甲狀腺功能減退”。輔助檢查：ALT 56U/L，AST 42U/L?；颊呷朐汉笥枰孕练ニ?0mg，每晚1次口服調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊。

藥師建議：患者為老年女性，冠心病、高脂血癥診斷明確，有使用他汀類藥物的指征。甲狀腺激素缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝異常，三磷酸腺苷產(chǎn)牛減少以及黏多糖積聚浸潤，骨骼肌、平滑肌、心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫，肌纖維變性、壞死、肌酶升高。故辛伐他汀使用40mg，每晚1次口服，劑量偏大，建議減量為20mg，每晚1次口服。

結(jié)果：醫(yī)師考慮患者高血脂、冠心病伴不穩(wěn)定斑塊，故未予以減量?；颊咴诜眯练ニ?月后出現(xiàn)乏力、肌酸等不適，復(fù)查：ALT 175U/L，AST 112U/L，CK4860U/L，CK-MB 1245ng/ml?？紤]因服用辛伐他汀出現(xiàn)的肌溶解，予以立即停藥、入院進(jìn)行水化等治療后好轉(zhuǎn)。

1.4 用藥教育

患者出院時(shí)，根據(jù)醫(yī)師的出院小結(jié)，臨床藥師會(huì)做相應(yīng)的用藥教育，包括藥物的具體使用方法、相瓦作用、注意事項(xiàng)以及與飲食的關(guān)系等，以此提高患者依從性，保證藥物治療的有效性和安全性。用藥教育結(jié)束后，填寫用藥教育表，由患者或家屬簽字。

病例1：患者男性，71歲，因急性心肌梗死于外院住院，急診行CAG+PCI術(shù)，于前降支植入支架2枚。住院期間予以常規(guī)抗栓、穩(wěn)定斑塊、減少心肌耗氧等治療。用藥7d后患者癥狀平穩(wěn)予以出院，帶藥2周，阿司匹林100mg，每日1次口服，氯吡格雷75mg，每日1次口服，阿托伐他汀20mg，每晚1次口服，美托洛爾緩釋片23.75mg，每日1次口服，貝那普利5mg，每日1次口服?；颊咴诜?周后，誤認(rèn)為不需再用藥，自行停用所有藥物3d突發(fā)胸悶痛，再次急診入我院治療，冠脈造影明確支架內(nèi)血栓形成，立即行球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后正規(guī)抗凝、抗栓調(diào)節(jié)血脂穩(wěn)定斑塊等治療，治療好轉(zhuǎn)后出院。

藥師建議：該患者出院時(shí)予以用藥教育。告知患者支架植入術(shù)后阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合使用至少1年。1年后如無特殊可停用氯吡格雷。其他4種藥物均應(yīng)終身服用，且期間應(yīng)定期隨訪復(fù)查指標(biāo)。

結(jié)果：患者出院后規(guī)律用藥，1年后來院復(fù)查CAG，提示病情穩(wěn)定。

1.5 病例討論與臨床會(huì)診

臨床藥學(xué)會(huì)診與病例討論是藥師工作模式從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)變的重要標(biāo)志，也是臨床藥物治療工作的一部分。由于專業(yè)知識上的差距，這就要求臨床藥師既要全面提高個(gè)人的醫(yī)學(xué)知識水平，更要掌握扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識，更新知識結(jié)構(gòu)，以便能在制定合理用藥方案、發(fā)揮藥物最佳療效、避免和減少不良反應(yīng)等方面起到作用。會(huì)診是藥師得到肯定的一種方式，當(dāng)然也是考核的重要一部分。

病例1：患者女性，47歲，因“慢性膽囊炎”入院，擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。住院期間行Holter檢查提示：竇性心律，總心動(dòng)98734次。最慢54次/min，最快109次/min。室性早搏5799次，最長RR間期為2.84s，為室性早搏后代償間期。請心內(nèi)科會(huì)診考慮“心律失常一室性早搏，早搏后長間歇”，建議于術(shù)前置臨時(shí)起搏器。

藥師建議：患者長RR間期為室性早搏后的代償間期。竇性心律下心率在正常范圍?？刂圃绮罂墒沟瞄LQQ間期消失。故建議加用普羅帕酮控制室性早搏。

結(jié)果：醫(yī)師接受臨床藥師建議，加用普羅帕酮150mg，1次/8h口服，治療Sd后患者室性早搏明顯減少，holter提示室性早搏13次/24h，未見長RR間期?；颊呓邮芨骨荤R下膽囊切除術(shù)，于術(shù)順利，患者痊愈出院。

病例2：患者女性，67歲，因“陣發(fā)房顫；高血壓??；2型糖尿病”入院。平時(shí)長期使用華法林5mg，每日1次口服、貝那普利5mg，每日1次口服治療，未正規(guī)服用降糖藥物。入院時(shí)測INR為2.23。入院后予以華法林5mg，每日1次口服，氟伐他汀40mg，每晚1次口服，那格列奈120mg，每日1次口服，貝那普利5mg，每日1次口服，4d后復(fù)查INR為1.48。

藥師建議：房顫根據(jù)《心房顫動(dòng)診療的中國專家共識》中危險(xiǎn)因素評估CHADS評分為3分，需要抗凝。根據(jù)凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intemational nonnalizedratio，NR）調(diào)整華法林用量。華法林、那格列奈、氟伐他汀均經(jīng)過P450酶系CYP2C9代謝，三者競爭拈抗該酶系，可能造成華法林代謝降低，INR異常升高。故建議盡量避免使用經(jīng)過此酶代謝的藥物。改用阿托伐他汀和瑞格列奈。

結(jié)果：患者改用阿托伐他汀和瑞格列奈后4d，復(fù)查INR為2.10。

2 科室考核內(nèi)容

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)牛體制改革的意見》中提出要實(shí)行綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。我院從2011年開始構(gòu)建了較為全面、客觀的臨床藥師績效管理體系，對各?？婆R床藥師實(shí)施績效考核。

鑒于CCU臨床藥師工作的獨(dú)特性，在績效考核中給予人性化的考核標(biāo)準(zhǔn)，除了常規(guī)考核日常工作、教學(xué)科研和制度執(zhí)行這3大類指標(biāo)，對于CCU臨床藥師處理突發(fā)事件等情況，設(shè)有額外計(jì)分獎(jiǎng)勵(lì)（總分30分）。每一級指標(biāo)下有細(xì)化的二級指標(biāo)及相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每一項(xiàng)的情況進(jìn)行評分，最終得出總評分。具體內(nèi)容見可參見筆者2013年發(fā)表的文章《我院臨床藥師績效考核體系的建立》，涉及的指標(biāo)都有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、規(guī)范的圖表或工作記錄等作為考核依據(jù)。

績效考核體系是一個(gè)開放體系，隨著環(huán)境變化和醫(yī)院科室的發(fā)展，會(huì)不斷調(diào)整管理目標(biāo)和考核項(xiàng)目，期望在實(shí)踐中不斷完善管理，促進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房臨床藥師工作的健康發(fā)展。

3 結(jié)語

目前，我國臨床藥學(xué)仍處于發(fā)展階段。臨床藥師工作的難點(diǎn)有：①不被患者所接納和重視；②無法完全地融入醫(yī)師團(tuán)隊(duì)中；⑧在治療中沒有承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任故而缺乏社會(huì)地位。除了政策扶持，臨床藥師自身應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，肯定自己的專業(yè)知識是臨床所需、能為臨床創(chuàng)造隱形價(jià)值。臨床藥師也應(yīng)該認(rèn)識到臨床藥學(xué)工作的開展和被認(rèn)可必然是一個(gè)任重而道遠(yuǎn)的過程。自身能力的提高，是得到醫(yī)護(hù)人員及患者肯定的關(guān)鍵。正因?yàn)槿绱?，我們要?jiān)持深入臨床，加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)，持續(xù)提高自身的專業(yè)技能，結(jié)合實(shí)際，積極融入到臨床治療團(tuán)隊(duì)中去，切實(shí)提高臨床藥學(xué)服務(wù)水平。

我院自建立臨床藥師制度，10年來，不斷完善和規(guī)范臨床藥師的工作模式，建立績效考核體系。這一體系，培養(yǎng)了出色的臨床藥師團(tuán)隊(duì)，遍布在心內(nèi)科、呼吸科、消化科、血液科、腫瘤科等各大臨床科室。從不斷增加的會(huì)診以及臨床申請藥師服務(wù)的情況來看，我院臨床藥師已經(jīng)融入了臨床治療團(tuán)隊(duì)，并得到了醫(yī)護(hù)人員的一致信任。