何啟榮++李朱勤

摘要 目的：探討抗骨質(zhì)疏松藥物在老年陳舊性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（OVCF）手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法：選取我院擇期行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療的老年OVCF患者53例隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=31）和對(duì)照組（n=22），兩組患者均行PKP治療，試驗(yàn)組患者術(shù)后給予鮭魚降鈣素、阿倫磷酸鈉及碳酸鈣D，片治療，對(duì)照組患者僅給予碳酸鈣D，片治療。評(píng)價(jià)兩組患者治療前后腰背部疼痛、功能恢復(fù)及骨密度（BMD）、血清骨代謝指標(biāo)和椎體新發(fā)骨折的差異。結(jié)果：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組；試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清TRAP-Sb水平及術(shù)后6個(gè)月時(shí)BMD （Ll-4）和血清TRAP-5b水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪期間，試驗(yàn)組無新骨折發(fā)生，對(duì)照組1例患者于術(shù)后5個(gè)月發(fā)生外傷后髖部骨折。結(jié)論：抗骨質(zhì)疏松藥物輔助PKP治療OVCF的療效確切，可有效緩解腰背部疼痛，抑制骨量丟失。

關(guān)鍵詞 PKP OVCF 抗骨質(zhì)疏松藥物 骨代謝

中圖分類號(hào)：R977.5； R683.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1006-1533（2016）01-0043-04

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的創(chuàng)傷表現(xiàn)形式，豐要表現(xiàn)為下腰背劇烈疼痛，活動(dòng)受限，多數(shù)老年患者已發(fā)展至陳舊性O(shè)VCF，嚴(yán)重影響患者牛活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）是治療OVCF的常用術(shù)式，可較好地緩解骨折造成的急性疼痛，但對(duì)機(jī)體骨質(zhì)疏松狀態(tài)并未能較好地改善，骨質(zhì)疏松造成的骨骼疼痛仍存在，且具有術(shù)后鄰近節(jié)段椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后。因此，術(shù)后正確評(píng)估患者骨質(zhì)疏松情況，并給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療，對(duì)確保PKP術(shù)的遠(yuǎn)期療效和改善預(yù)后具有極其重要的臨床意義。本研究對(duì)我院收治的老年陳舊性O(shè)VCF患者采取KPK術(shù)治療的同時(shí)，予以鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D，片抗骨質(zhì)疏松治療，取得較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年2月我院骨三科收治的老年OVCF患者53例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史、骨密度檢測(cè)、平片掃描確診為OVCF，經(jīng)保守治療后患椎仍壓痛，MR檢查提示為陳舊性O(shè)VCF，傷椎節(jié)段為T4-L5椎體，排除合并神經(jīng)功能障礙、肝腎功能不全或其他嚴(yán)重影響?；罴膊〖熬褚庾R(shí)障礙、依從性差者。將上述納入研究對(duì)象按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中試驗(yàn)組患者31例，男18例，女13例；年齡60-81歲，平均（70.48±7.53）歲；病程3周-18個(gè)月，平均（8.57±1.63）個(gè)月；平片掃面顯示傷椎壓縮23.47%_61.5g%，平均（40.12±7.58）%，對(duì)照組患者22例，男14例，女8例；年齡61-84歲，平均（71.33±7.48）歲；病程6-20個(gè)月，平均（8.65±1.72）個(gè)月；平片掃面顯示傷椎壓縮24.28%-62.50%，平均（41.11±7.69）%，兩組患者在性別、年齡、病程、傷椎壓縮程度及骨折節(jié)段等一般資料上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者或其直系親屬均簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者均擇期行PKP于術(shù)治療，術(shù)前行骨密度、影像學(xué)檢查，確認(rèn)傷椎后壁完整。術(shù)前C型臂X線機(jī)直視下于病變椎體進(jìn)行穿刺，置入導(dǎo)針、套管、椎體鉆，建立4.5mm中空工作通道，向傷椎松質(zhì)骨內(nèi)置入可擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張球囊至椎體復(fù)位滿意，取出球囊，置入骨水泥，單椎注入骨水泥2-6ml。術(shù)后次日輔助腰帶保護(hù)下地活動(dòng)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。試驗(yàn)組患者術(shù)后給予鮭魚降鈣素注射液（國藥準(zhǔn)字：H20090459）50U肌肉注射，隔日1次，用藥15次后改用阿倫膦酸鈉（國藥準(zhǔn)字J20130085）70mg，1次/周，口服；碳酸鈣D，片（國藥準(zhǔn)字H10950029）600mg，1次/d，口服，療程為6個(gè)月。對(duì)照組患者僅給予碳酸鈣D3片口服治療，劑量及用藥方法均同試驗(yàn)組。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)定患者腰背部疼痛程度，并采用ODI指數(shù)評(píng)價(jià)患者功能恢復(fù)情況。同時(shí)采用雙能X射線骨密度檢測(cè)儀（型號(hào)：Lunar Prodigy，美國GE公司）檢測(cè)腰椎骨密度（bone mineral density，BMD）采用全自動(dòng)免疫發(fā)光分析儀檢測(cè)血清骨代謝指標(biāo)水平，包括骨鈣素（bone gla protein，BGP）、骨特異性堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、抗酒石酸鹽酸性磷酸酶Sb（tartrate resistant acid phosphatase，TRAP-5b）。隨訪期間，記錄患者椎體或其他部位骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)牛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較應(yīng)用校準(zhǔn)f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用校準(zhǔn)x?檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腰背部疼痛程度、功能恢復(fù)情況的比較

術(shù)前，試驗(yàn)組和對(duì)照組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后均明顯降低（P<0.05）；試驗(yàn)組和對(duì)照組比較，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ODI指數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者治療前后骨密度及血清骨代謝指標(biāo)的差異

術(shù)前， 兩組BMD（Ll-4）及血清BGP、ALP、TRAP-5b水平比較，差異均無顯著性（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月時(shí)，試驗(yàn)組血清TRAP-5b水平明顯降低，術(shù)后6個(gè)月時(shí)兩組患者BMD （L1-4）及試驗(yàn)組血清TRAP-5b水平明顯降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，術(shù)后1個(gè)月時(shí)血清TRAP-5b水平、術(shù)后6個(gè)月時(shí)BMD（L1-4）和血清TRAP-5b水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月血清BGP、ALP均無顯著變化（P>0.05），組間比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.3 兩組患者隨訪期間藥物不良反應(yīng)及骨折再發(fā)情況的比較

試驗(yàn)組患者用藥治療期間，共18例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良發(fā)牛率為58.06%，其中3例于鮭魚降鈣素肌肉注射后出現(xiàn)，為皮疹、輕度頭暈各l例，惡心、嘔吐l例，皮疹患者予以馬來酸氯苯那敏4mg口服后消失；輕度頭暈和惡心、嘔吐患者均未予以干預(yù)，3d內(nèi)自行緩解，14例均為阿倫膦酸鈉口服治療期間出現(xiàn)，均為胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，均3d內(nèi)自行緩解。對(duì)照組患者未見明顯藥物相關(guān)并發(fā)癥。隨訪期間，試驗(yàn)組無新骨折發(fā)牛，對(duì)照組l例患者于術(shù)后5個(gè)月發(fā)牛外傷后髖部骨折，骨折再發(fā)率為4.55%。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是老年群體常見的全身性骨骼疾病，以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)發(fā)牛退行性變化為豐要特征，椎體壓縮性骨折是其最嚴(yán)重的創(chuàng)傷表現(xiàn)形式。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，PKP已逐漸替代保守治療成為OVCF豐要的治療手段，可有效緩解疼痛，其機(jī)制為PKP通過置入骨水泥，增加壓縮椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，改善脊柱畸形，減少對(duì)骨基質(zhì)中痛覺神經(jīng)末梢刺激及其機(jī)械性支撐作用，緩解傷椎對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)壓迫，同時(shí)骨水泥的聚合反應(yīng)放熱與毒性破壞作用可對(duì)椎體神經(jīng)末梢和炎性致痛因子造成破壞，從而達(dá)到止痛的目的。PKP治療OVCF是效果確切，但術(shù)后骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨骼靜息痛仍存在，且術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，故為確保PKP術(shù)的遠(yuǎn)期療效，術(shù)后需行合理規(guī)范化的抗骨質(zhì)疏松治療。

目前，臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物有鮭魚降鈣素、雙磷酸鹽選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、激素替代療法等，研究顯示，與單獨(dú)應(yīng)用一種藥物相比，聯(lián)合應(yīng)用兩種骨吸收抑制劑可顯著降低骨吸收，進(jìn)而顯著增加BMD。因此本研究于PKP術(shù)后采用鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D3片抗骨質(zhì)疏松。其中鮭魚降鈣素和阿倫膦酸鈉均為骨吸收抑制劑，但由于增加骨密度是一個(gè)長期緩慢的過程，而長期應(yīng)用鮭魚降鈣素可能會(huì)引起低血鈣及低血鈣所致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，且考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況、用藥依從性等，故本研究于鮭魚降鈣素肌肉注射治療15次后改用阿倫磷酸鈉作為疼痛緩解后的維持治療。雖然鮭魚降鈣素和阿倫磷酸鈉均為骨吸收抑制劑，但其作用機(jī)理并不同，其中鮭魚降鈣素是一種多肽，可通過抑制破骨細(xì)胞活性，同時(shí)可阻止多功能造血干細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槠乒羌?xì)胞，促使破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化為成骨細(xì)胞，減少破骨細(xì)胞數(shù)量，從而抑制骨吸收，降低骨轉(zhuǎn)換率，增加骨量；此外，研究報(bào)道鮭魚降鈣素可與神經(jīng)中樞特異性受體結(jié)合，通過增加內(nèi)源性β-內(nèi)啡肽的釋放，降低神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)Ca^{2+3為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療，為患者提供足量的鈣和維牛素D，防止骨質(zhì)進(jìn)行性丟失。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腰背部疼痛及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，且試驗(yàn)組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)均無新發(fā)骨折，證實(shí)PKP治療后給予鮭魚降鈣素、阿倫磷酸鈉、碳酸鈣D3治療可更好地緩解老年陳舊性O(shè)VCF患者疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低術(shù)后骨折再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。骨密度和骨代謝指標(biāo)的變化是評(píng)價(jià)機(jī)體骨轉(zhuǎn)換率的有效方法，其中骨代謝指標(biāo)的變化較骨密度早，可早期動(dòng)態(tài)反應(yīng)骨形成和骨吸收情況，進(jìn)而評(píng)估骨質(zhì)疏松改善情況。血清BGP、ALP、TRAP-5b均為骨代謝指標(biāo)，其中BGP、ALP均為骨形成指標(biāo)，TRAP-5b為骨吸收的特異性標(biāo)記物。本研究中，PKP術(shù)后應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療后，患者BMD（L1-4）明顯升高，TRAP-Sb水平明顯降低，而血清BGP、ALP水平均無明顯變化證實(shí)PKP術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素、阿侖膦酸鈉、碳酸鈣D3可顯著降低骨吸收，進(jìn)而增加骨密度，降低骨吸收水平，但對(duì)骨形成無明顯影響，與陳纘砷等研究結(jié)果一致。本組病例中，共18例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良發(fā)牛率為58.06%，發(fā)牛率較高，但嚴(yán)重程度較輕，除皮疹患者需予以馬來酸氯苯那敏4mg口服治療，其余不良反應(yīng)癥狀均于3d內(nèi)自行消失，患者均可耐受，證實(shí)PKP術(shù)后鮭魚降鈣素肌肉注射治療15次，后口服阿倫磷酸鈉序貫治療6個(gè)月的安全性。綜上所述，抗骨質(zhì)疏松藥物輔助PKP治療OVCF的療效確切，可有效緩解腰背部疼痛，抑制骨量丟失。但由于隨訪時(shí)間較短，對(duì)PKP術(shù)后應(yīng)用鮭魚降鈣素+阿倫膦酸鈉+碳酸鈣D₃片治療的中長期療效及用藥安全性還需更長期的多中心，大樣本研究加以證實(shí)。}