周陶然++錢石靜++沈筱云++黃之訓(xùn)

摘要 目的：探討首次經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后聯(lián)用阿司匹林、氯吡格雷患者1年內(nèi)發(fā)生出血事件的風(fēng)險(xiǎn)及影響因素。方法回顧調(diào)查2009年6月1日-2012年5月31日入院的病例（剔除可影響凝血的合并用藥和基礎(chǔ)疾?。７治鰧?dǎo)致出血事件和嚴(yán)重出血事件（導(dǎo)致住院）的影響因素。結(jié)果：總共780例，其中出血43例，嚴(yán)重出血11例。出血組和無(wú)出血組比較，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥皆無(wú)差異。嚴(yán)重出血組和出血組比較，有糖尿病者分別占63.6%和26.3%，平均年齡分別為72.6歲和64.5歲，均有顯著差異（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于總體出血事件，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥均無(wú)影響。對(duì)于嚴(yán)重出血事件，年齡、糖尿病可能是影響因素。

關(guān)鍵詞 阿司匹林 氯吡格雷 出血事件

中圖分類號(hào)：R973 2；R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1006-1533（2016）01-0052-03

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用1年是《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南（2012年）》推薦的臨床常用方案。理論上，兩種不同機(jī)制的抗血小板藥物聯(lián)合使用能產(chǎn)生協(xié)同作用，但發(fā)牛出血事件的風(fēng)險(xiǎn)也可能增加。本研究探討實(shí)際的出血事件發(fā)牛率及相關(guān)影響因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年6月1日-2012年5月31日入院接受第一次PCI并在之后聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷滿1年的病例。剔除原有腫瘤、血液病、慢性肝功能不全、慢性腎功能不全以及同時(shí)使用其他影響凝血功能藥物（如華法林、非甾體抗炎藥等）的病例。

1.2 方法

通過(guò)病歷調(diào)查、電話回訪，收集以上病例在聯(lián)合用藥1年內(nèi)發(fā)牛的出血事件（出血部位包括皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿牛殖道、腦）以及其他臨床信息。

1.3 數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計(jì)出血事件、嚴(yán)重出血事件的發(fā)牛率，以及出血部位的構(gòu)成比。將病例按有無(wú)發(fā)牛出血事件分為出血組和無(wú)出血組；按有無(wú)嚴(yán)重出血事件（指導(dǎo)致住院的出血事件）分為嚴(yán)重出血組和無(wú)嚴(yán)重出血組（包括未發(fā)牛出血事件的病例）。比較組間性別、年齡、有無(wú)高血壓、有無(wú)糖尿病、有無(wú)高脂血癥的差異。使用SPSS 18.0軟件分析，性別、基礎(chǔ)疾病的比較采用x?檢驗(yàn)，年齡的比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

總共調(diào)查780個(gè)病例，其中43例發(fā)牛出血事件，11例發(fā)牛嚴(yán)重出血事件。出血組與無(wú)出血組的比較見表1，表2。

出血事件的發(fā)牛部位見表3。

嚴(yán)重出血組與無(wú)嚴(yán)重出血組的比較，有糖尿病OR=4.781（95%可信區(qū)間1.414～16.166），結(jié)果見表4，表5。

3 討論

本研究出血事件的發(fā)牛率為5.5%，嚴(yán)重出血事件的發(fā)牛率為1.4%。一些其他的研究顯示，PCI術(shù)后聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷1年內(nèi)發(fā)牛出血事件的發(fā)牛率為0～13%，嚴(yán)重出血事件的發(fā)牛率為0-1%，與本文的結(jié)果大致相似，而不同的文獻(xiàn)中對(duì)于出血事件的調(diào)查范圍及對(duì)嚴(yán)重出血事件的定義有所不同。

出血組和無(wú)出血組比較，性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥皆無(wú)差異，故性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥對(duì)于阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用1年內(nèi)總體出血事件的發(fā)牛無(wú)影響。

嚴(yán)重出血組和無(wú)嚴(yán)重出血組比較，有糖尿病者分別占63.6%和26.3%，平均年齡分別為72.6歲和64.5歲，均有顯著差異（P<0.05），故年齡升高、伴有糖尿病可能增加發(fā)牛嚴(yán)重出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。年齡和糖尿病對(duì)嚴(yán)重出血事件的影響，兩者各為獨(dú)立因素還是相關(guān)因素，本研究的病例數(shù)有限，未能進(jìn)一步分析。一般認(rèn)為，糖尿病的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高，兩者相關(guān)。也有文獻(xiàn)提示，年齡是兩藥聯(lián)用導(dǎo)致的消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。所以，年齡雖然與糖尿病發(fā)病率有相關(guān)性，但同時(shí)也可能是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

最常見的出血事件以及嚴(yán)重出血事件為胃腸道出血。胃腸道出血除了與聯(lián)合抗血小板作用有關(guān)，還與阿司匹林的胃黏膜損傷作用有關(guān)，與其他的出血事件性質(zhì)不完全相同。對(duì)此，2010年《非靜脈曲張性上消化道出血國(guó)際共識(shí)》指出，對(duì)于服用氯吡格雷與阿司匹林雙重抗血小板藥物的患者，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）能夠減少不良的胃腸道事件。雖然一度認(rèn)為PPI與氯吡格雷聯(lián)用，可降低后者的抗血小板活性，而后有多中心隨機(jī)雙盲雙模擬安慰劑對(duì)照的研究顯示，PPI能減少胃腸道的出血，并不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。

2011年FDA批準(zhǔn)上市的氯吡格雷的同類藥物替卡格雷，其豐要代謝產(chǎn)物對(duì)血小板ADP受體亞型P2Yl2的阻斷是可逆的，停藥后血小板功能很快恢復(fù)，理論上可以減少出血事件，然而有研究顯示其出血風(fēng)險(xiǎn)比氯吡格雷更大。