張佳鈺，梁景平（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上?！?00011，kom_zjy@126.com）

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醫(yī)患交流技巧的回顧性研究

張佳鈺，梁景平*
（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙體牙髓科，上海200011，kom_zjy@126.com）

〔摘要〕有效的醫(yī)患交流在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中起著舉足輕重的作用。在部分高品質(zhì)的醫(yī)療保健中它更如同一種醫(yī)學(xué)藝術(shù)處于核心地位。大多患者的不滿和抱怨常常源于醫(yī)患關(guān)系的破裂，但仍有許多醫(yī)生高估了自己的交流能力。多年來，頻發(fā)的傷醫(yī)事件再次使得醫(yī)患關(guān)系成為熱點話題。就國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患交流的文獻報道做了綜述，并就如何使得醫(yī)患交流更藝術(shù)進行回顧研究。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)患交流；醫(yī)患關(guān)系；溝通技巧；醫(yī)患溝通藝術(shù)

長久以來，醫(yī)學(xué)作為一門藝術(shù)，它的魅力和創(chuàng)造力正在于醫(yī)生和患者之間微妙的人際關(guān)系［1］。

一名合格醫(yī)生的交流能力和人際交往能力是由多方面組成的，包括收集有助于進行精確診斷的會話信息、適時提供健康咨詢、給予可行的治療方案以及建立互信的醫(yī)患關(guān)系［2-3］。掌握這些醫(yī)療行為中的核心臨床技巧與獲得最佳療效以及使患者滿意一樣，都是醫(yī)療保健的終極目標［4-5］。

在一次成功的治療過程中，僅依靠最基礎(chǔ)的交流技巧是難以創(chuàng)造和維持良好的醫(yī)患關(guān)系的。良好的醫(yī)患關(guān)系還應(yīng)該包括雙方分享對疾病的感受和認知，共同制定治療的目標以及必要的心理支持［2-6］。人際交往的技巧大多建立在基礎(chǔ)交流技巧之上，恰當(dāng)?shù)慕涣骺梢允沟靡曰颊邽橹行牡闹委熀鸵葬t(yī)生為中心的治療得到較好的結(jié)合［2-3］。

1　有效交流的收益

有效的醫(yī)患交流是臨床工作的核心組成部分。它幾乎與每個醫(yī)療環(huán)節(jié)都息息相關(guān)，可謂一門醫(yī)學(xué)藝術(shù)［6］。當(dāng)前醫(yī)患交流的3個主要目標是：創(chuàng)建良好的醫(yī)患關(guān)系，促進雙方的信息溝通，與患者共同制定治療方案［6］。醫(yī)生的“椅旁態(tài)度”決定了醫(yī)患交流的有效程度，同時也是患者評估醫(yī)生業(yè)務(wù)水平高低的首要途徑［6］。

良好的醫(yī)患交流有助于平復(fù)患者就醫(yī)的焦慮情緒以及與病情相關(guān)的有效信息的獲取，從而更好地掌握患者的需求，對疾病的認知程度以及就醫(yī)期望［3］?；颊哐壑辛己玫尼t(yī)患交流更像是一種醫(yī)生對患者的關(guān)心，主要表現(xiàn)在能與他們分享有利于明確診斷疾病的相關(guān)信息，提供診療建議并在整個治療過程中與他們持續(xù)溝通［7］。大部分患者只在治療效果明確的情況下才會同意醫(yī)生提出的治療方案以及術(shù)后醫(yī)囑［8］。

2　存在的問題

醫(yī)患交流作為醫(yī)患關(guān)系中的重要組成部分目前仍然存在較多問題，例如患者的焦慮和恐懼，醫(yī)生長期處于超負荷工作狀態(tài)，擔(dān)心被患者投訴，懼怕受到身體或言語的傷害以及患者一些不切實際的治療希望等。

2.1醫(yī)生交流技巧的退化

研究發(fā)現(xiàn)交流技巧課在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)課程中所占的比例正在逐漸減少，而隨著時間的推移，在職醫(yī)生也逐漸失去了對患者整體的關(guān)注［9］?？菰锓ξ兜尼t(yī)療培訓(xùn)，特別是實習(xí)階段和住院醫(yī)師階段，壓抑了醫(yī)生的工作熱情。充滿專業(yè)術(shù)語的標準化術(shù)前談話也時常會受到患者的抱怨［9］。

2.2信息交流缺陷

醫(yī)患交流是一個復(fù)雜的過程。由于患者對于疾病的認識存在著不可避免的局限性，所以在治療目的、治療過程中會遇到的困難以及對治療預(yù)后的期望等方面與醫(yī)生之間可能會產(chǎn)生嚴重誤解，這些誤解通常被認為是醫(yī)患交流過程中的潛在缺陷［10］?；颊咴谧鲞x擇時很可能受到這些重要因素的影響，而患者的選擇很可能直接關(guān)系到疾病的治療效果以及自身的預(yù)后情況。

2.3醫(yī)生的回避行為

有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生經(jīng)常會回避與患者討論疾病的社會影響或情緒影響，因為如果沒有足夠的時間讓醫(yī)生與患者充分交流，或者是醫(yī)生掌握的文獻報道并不全面時，討論該話題會讓不少醫(yī)生覺得痛苦。這種回避行為通常使醫(yī)生帶著消極情緒工作，而患者由于缺乏這部分交流信息，在就醫(yī)時常常會更加緊張［11］。患者的緊張情緒可能會使其遺忘或不愿告訴醫(yī)生與疾病相關(guān)的癥狀，從而增加了醫(yī)生的診斷難度，甚至耽誤疾病的治療［11］。

2.4協(xié)作帶來的沮喪

內(nèi)科醫(yī)生在告知患者自己對病癥的關(guān)注焦點以及治療期望的同時，也希望從患者口中獲取更多既往史，但有研究發(fā)現(xiàn)這種交流方式更容易使患者出現(xiàn)沮喪情緒。這種較強勢的交流方式加上醫(yī)患交流本身的性質(zhì)，使得患者畏懼對醫(yī)生當(dāng)面提出說明病情的要求或是對其他信息的渴望?；颊邥X得被剝奪了選擇的權(quán)利，而醫(yī)生制定的治療方案與患者自身的治療期望也常常大相徑庭。所以，解釋說明不充分會導(dǎo)致患者的不理解或誤解，而醫(yī)患之間理解的偏差很可能會導(dǎo)致治療的失?。?］。

2.5來自患者的反對

如今，患者已經(jīng)認識到自己不再是只能被動接受的弱勢群體，并時常質(zhì)疑或挑戰(zhàn)社會賦予醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威。他們通過積極重組專業(yè)信息來支持自己的觀點，整合自己的知識和親身經(jīng)歷亦或道聽途說的“他山之石”，從而明確或含蓄地抵制著醫(yī)生真正想傳達給他們的信息。留意周遭的社會關(guān)系和社會環(huán)境會發(fā)現(xiàn)這種情況時常發(fā)生，更重要的是有愈演愈烈的趨勢［12］。Lee和Garvin研究指出，不平等、社會體制、結(jié)構(gòu)缺陷是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中產(chǎn)生問題的主要因素。

3　改進的策略

3.1交流技巧

交流技巧涉及形式和內(nèi)容兩個方面。細心傾聽、換位思考和開放式問答都是良好交流技巧的方法。通過細心傾聽可以使患者感受到醫(yī)生對自己的關(guān)心。Baile等報道，患者往往把醫(yī)生作為其重要的心理支持來源之一［10］。換位思考是提供這種支持最有效的方法，它可以減少患者的孤立感，體會他們的感受，并對他們可能產(chǎn)生的想法進行預(yù)判。而開放式問答這種形式使得患者就醫(yī)時的焦慮情緒得到緩解。改善醫(yī)患溝通技巧常常會增加患者的參與感，使得患者更愿意遵從醫(yī)生建議的治療方案。同時也會影響到患者的滿意度、依從性，使療效得以保證并使有限的醫(yī)療資源得以充分利用［6］。

在日常工作中，告知患者負面消息總是一項復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)的交流任務(wù)［10］。建立良好的醫(yī)患關(guān)系在告知負面消息時尤為重要。相關(guān)因素包括了患者本人的看法，醫(yī)患雙方信息的共享程度，患者的文化程度以及患者的預(yù)期。交流時存在誤解會產(chǎn)生嚴重的影響，因為它可能會妨礙患者對疾病的認識，對治療的預(yù)期，或是對治療計劃定制的參與情況。此外，誤解還會降低患者對診療過程的滿意度和對治療成功率的期望，并可能妨礙后續(xù)心理治療的跟進［10］。

3.2交流訓(xùn)練

醫(yī)生并不是天生就有良好的溝通技巧，但是，他們更善于理解良好醫(yī)患溝通的理論，學(xué)習(xí)和練習(xí)這些技巧。在一些特殊情況下，還能夠改變他們的溝通方式。有研究表明，交流技巧的改進有助于改善醫(yī)患關(guān)系。但是，改進的交流方式可能會隨著時間的推移而逐漸失去原有效果。所以，定期收集針對現(xiàn)行交流方式的反饋信息將有助于開發(fā)新的交流技巧［13］。還有學(xué)者指出，醫(yī)學(xué)教育不應(yīng)該僅限于交流技巧的訓(xùn)練，更應(yīng)該注重醫(yī)學(xué)生對于患者責(zé)任感的培養(yǎng)［8］。

3.3協(xié)作交流

協(xié)作交流是一種互惠的、動態(tài)的醫(yī)患關(guān)系，它需要醫(yī)患雙方進行雙向信息交流。通常情況下，醫(yī)生往往會根據(jù)快速評估進行治療方案的選擇，而快速評估可能會與現(xiàn)實情況存在偏差［14］。所以在理想的情況下，醫(yī)生應(yīng)與病人合作，以選擇最佳的治療方案。而這就需要醫(yī)生制定不同的治療方案，并抽出更多時間向患者解釋它們的區(qū)別以及各自的利弊，使得患者參與到治療方案的選擇中［6］。成功的信息交流可以確保問題出現(xiàn)即會得到關(guān)注，通過對不同治療選擇的解釋，使得患者在一起參與決策時已經(jīng)對相關(guān)問題有所認識［15］。在這種方法下，醫(yī)生和患者共同討論、協(xié)商可選治療方案，根據(jù)患者的不同情況以及不同需求制定個性化的治療方案，而非直接給予一個標準化的治療流程［15］。維護方案的選擇就更需要醫(yī)生和患者之間進行合作，需要考慮的問題包括患者本人的期望，治療本身的預(yù)期，風(fēng)險的接受程度，患者的依從性以及其他一切相關(guān)的成本，以確保最好的結(jié)果［9］。

3.4沖突管理

Feudtner研究發(fā)現(xiàn)，兒科姑息治療過程中，沒有充分交流是造成醫(yī)患沖突的最主要原因。根源問題常常是不言而喻的，患者理解的偏差或是醫(yī)患雙方均存在理解偏差時，更會出現(xiàn)醫(yī)患沖突。而沖突的產(chǎn)生則是一種非常棘手的情況，因為它可以喚起人們的各種情感，例如無助、無奈、困惑、憤怒、迷茫、挫敗感、悲傷等。醫(yī)生應(yīng)該認識到這些可能出現(xiàn)的情感狀態(tài)，并提前準備好應(yīng)對策略以幫助患者或者自己控制好情緒，緩和已經(jīng)產(chǎn)生的矛盾，將雙方注意力從醫(yī)患關(guān)系問題重新拉回到疾病治療成功率上來。

有效的醫(yī)患溝通除了可以防止患者不著邊際的回避行為外，還應(yīng)該包括富有成效的談話。通過談話，醫(yī)患雙方換位思考，盡量理解對方針對同一問題的看法，或者是某些信仰相關(guān)問題的探討［14］。當(dāng)認識到頻繁往返于醫(yī)院對患者的影響時，臨床上門回訪就顯得非常重要了，它有利于創(chuàng)造積極的醫(yī)患交流從而化解傳統(tǒng)溝通模式的負面效應(yīng)。

3.5健康信念

信念和價值觀會影響醫(yī)患關(guān)系［16］。不同的信念可以通過各種形式滲透到治療中，例如對治療方式產(chǎn)生抵觸、對醫(yī)療系統(tǒng)產(chǎn)生不信任或者對治療方案產(chǎn)生不信任，這些都會影響治療的效果。認知差距可能會對治療的決策產(chǎn)生負面影響，這種情況下，即使給予了患者適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，治療結(jié)果可能仍然不盡如人意。醫(yī)生常從生物醫(yī)學(xué)角度考慮問題以了解病情，但患者的信仰和價值觀則更多的受到社會環(huán)境因素的影響。

事先告知治療過程中可能遇到的障礙以及承諾治療可以達到的預(yù)期效果是非常重要的，這些可以使患者對即將實行的治療計劃有較為全面的認識，從而對整個治療計劃更有信心。醫(yī)生應(yīng)該去了解疾病對患者造成了哪些影響，包括自身的不適感受，生活起居的不便以及社會工作的影響，然后將這些信息進行概括并從醫(yī)生的角度告訴患者可能存在的問題，最后還需要讓患者總結(jié)一下該次交流的內(nèi)容?；颊吆歪t(yī)生之間在治療前對治療方案達成共識將對提高治療效果有不可忽視的作用。

通過醫(yī)患之間的協(xié)作交流這種特定模式，醫(yī)患雙方大多可以在多方面達成共識，包括治療預(yù)期、評估方式以及后期的維護治療等［14］。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生應(yīng)該尊重患者的決定和選擇，共同制定個性化的治療方案［17］。

4　局限性和未來發(fā)展方向

臨床研究對改進最佳治療方案有指導(dǎo)意義。隨機對照試驗?zāi)軌蛴行Э刂圃u價療效時可能出現(xiàn)的偏差，然而，在研究醫(yī)患溝通時就另當(dāng)別論了。此次回顧查閱的文獻大多為橫向研究，但醫(yī)患關(guān)系通常是長期關(guān)系，期間包含了數(shù)次復(fù)診，這可能限制了進行普遍性研究的可能［6］。

醫(yī)患關(guān)系的相關(guān)研究所采用的方法比較多樣，但沒有一個統(tǒng)一的標準，這使得各個研究之間沒有可比性。有一些研究為了增加自身的可比性，同時使用了多種常用的研究方法。此外，研究者為了統(tǒng)計患者的認知程度而設(shè)立了一些項目，但這些項目并未由醫(yī)生預(yù)先進行定義歸類。

許多文獻中經(jīng)常使用患者滿意度和依從性來評價醫(yī)患關(guān)系。這種評價方式的能力比較有限，因為除去其他可能的因素外，僅研究人群的數(shù)量和代表性就有待商榷［6］。參與滿意度調(diào)查的患者需要有一定的數(shù)量并且有嚴格的納入標準，在此基礎(chǔ)上再對影響醫(yī)患交流效果的多種因素進行探討研究才更有意義［18］。此外，霍桑效應(yīng)（意識到自己成為一個觀察、評估的對象）在此類觀察性研究中在所難免，會在一定程度上影響參與對象的言行舉止［4］。

5　結(jié)論

前美國骨科醫(yī)師協(xié)會副主席Terry Canale曾說：“患者永遠不會在乎你知道多少，直到他們知道你有多在乎?！?/p>

醫(yī)患溝通是疾病治療過程中的重要組成部分。在尊敬和權(quán)力方面，醫(yī)生處于一個較高的地位。希波克拉底認為，醫(yī)生可能會影響患者的健康。有效的醫(yī)患溝通能夠成為患者積極配合并最終取得療效的重要保證。良好的醫(yī)患關(guān)系可以提高患者對治療的滿意度，增強患者的自信心和積極性，使得他們能更積極地面對現(xiàn)處的健康狀況，從而有助于獲得更好的治療效果。

許多對醫(yī)生的抱怨都與溝通問題有關(guān)而非臨床業(yè)務(wù)能力［19］?；颊呦Ｍt(yī)生能在熟練診斷并治療他們疾病的同時，能與他們有更多的交流［9］。有較好交流能力和溝通技巧的醫(yī)生能夠更早的發(fā)現(xiàn)問題，更多的防止醫(yī)療過失以及引起的高額賠償，從而為患者提供更好的醫(yī)療支持。這樣可能會獲得更好的治療效果，更高的患者滿意度，降低醫(yī)療費用，加深患者對健康問題的理解重視程度，從而更好的堅持完成整個療程［19］。目前，協(xié)作決策模式被寄予厚望，因為這種模式下定制的治療計劃，是由醫(yī)生和患者以合作性質(zhì)共同參與制定的，在這一過程中，醫(yī)患雙方有著共同的目標——提高患者生活質(zhì)量。

〔參考文獻〕

［1］Hall J.A.，Roter D.L.，Rand C.S.Communi_ cation of affect between Patient and Physician［J］. JHealth Soc Behav，1981，22（1）：18-30.

［2］Duffy F.D.，Gordon G.H.，Whelan G.，et al. Assessing comPetence in communication and inter_ Personal skills：the Kalamazoo II rePort［J］.Acad Med，2004，79（6）：495-507.

［3］Brédart A.，Bouleuc C.，Dolbeault S.Doctor-Pa_ tient communication and satisfaction with care in on_ cology［J］.Curr OPin Oncol，2005，17（14）：351-354.

［4］Brinkman W.B.，Geraghty S.R.，LanPhear B. P.，et al.Effect ofmultisource feedback on resi_ dent communication skills and Professionalism：a randomized controlled trial［J］.Arch Pediatr Ado_ lesc，2007，161（1）：44-49.

［5］Henrdon J.，Pollick K.Continuing concerns，new challenges，and next stePs in Physician-Patient communication［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A（2）：309-315.

［6］Arora N.Interacting with cancer Patients：the sig_ nificance of Physicians'communication behavior ［J］.Soc SciMed，2003，57（5）：791-806.

［9］Kindler C.H.，Szirt L.，Sommer D.，et al.A quantitative analysis of anaesthetist-Patient com_ munication during the Pre-oPerative visit［J］.An_ aesthesia，2005，60（1）：53-59.

［8］Stewart M.，Brown J.B.，Donner A.，et al.The imPact of Patient-centered care on outcomes［J］. JFam Pract，2000，49（9）：796-804.

［9］DiMatteo M.R.The role of the Physician in the e_ merging health care environment［J］.West JMed，1998，168（5）：328-333.

［10］Baile W.F.，Buckman R.，Lenzi R.，et al. SPIKES-a six-steP Protocol for delivering bad news：aPPlication to the Patient with cancer［J］. Oncologist，2000，5（4）：302-311.

［11］Maguire P.，Pitceathly C.Key communication skills and how to acquire them［J］.BMJ，2002，325（7366）：697-700.

［12］Lee R.G.，Garvin T.Moving from information transfer to information exchange in health and health care［J］.Soc Sci Med，2003，56（3）：449-464.

［13］Brown J.B.，Boles M.，Mullooly J.P.，et al. Effect of clinician communication skills training on Patient satisfaction：a randomized，controlled trial ［J］.Ann Intern Med，1999，131（11）：822-829.

［14］Feudtner C.Collaborative communication in Pediat_ ric Palliative care：a foundation for Problem-sol_ ving and decision-making［J］.Pediatr Clin North Am，2007，54（5）：583-607.

［15］Minhas R.Does coPying clinical or sharing corre_ sPondence to Patients result in better care［J］. Int JClin Prac，2007，61（8）：1390-1395.

［16］Tongue J.R.，EPPs H.R.，F(xiàn)orese L.L.Com_ munication skills for Patient-centered care：re_ search-based，easily learned techniques formedi_ cal interviews that benefit orthoPaedic surgeons and their Patients［J］.J Bone Joint Surg Am，2005 （87）：652-658.

［17］Sawyer S.M.，AroniR.A.Sticky issue ofadherence ［J］.JPaediatr Child Health，2003，39（1）：2-5.

［18］Little P.，Everitt H.，Williamson I.，et al.Obser_ vational study of effect of Patient centredness and Positive aPProach on outcomes of general Practice consultations［J］.BMJ，2001，323（7318）：908 -911.

［19］Clack G.B.，Allen J.，CooPer D.，et al.Person_ ality differences between doctors and their Patients：imPlications for the teaching of communication skills［J］.Med Educ，2004，38（2）：177-186.

〔修回日期2015-12-27〕

〔編輯吉鵬程〕

A RetrosPectlve Study on Doctor-Patlent Comm unlcatlon

ZHANG Jiayu，LIANG JingPing
（DePartment of Endodontic，the 9th PeoPle's HosPital Affiliated to Medical School of Shanghai Jiaotong University，Shanghai200011，China，E-mail：kom_zjy@126.com）

Abstract：Effective doctor-Patient communication Plays an critical role in building a harmonious doctor-Pa_ tient relationshiP，which is the core like art ofmedicine in Part of high quality health care.Most Patients'dissatis_ faction and comPlaints are due to the break of the doctor-Patient relationshiP.However，many doctors tend to o_ verestimate their communication ability.Over the years，frequent doctor-attack eventsmake the doctor-Patient relationshiPbe a hot toPic.This PaPer reviewed the foreign and national rePorts about the doctor-Patient communi_ cation，and retrosPectively studied on how tomake doctor-Patient communication artistically.

Key words：Doctor-Patient Communication；Doctor-Patient RelationshiP；Communication Skill；Arts of Doctor-Patient Communication

〔收稿日期2015-10-10〕

*通信作者，E-mail：liangjPdentist@126.com

〔中圖分類號〕R192

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0129-04