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以人為中心的老年癡呆癥照護(hù)模式

王瑤羅艷王婧王媛媛何國平

(中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南長沙410013)

〔關(guān)鍵詞〕癡呆；以人為中心照護(hù)；生活質(zhì)量

第一作者：王瑤(1988-)，女，博士在讀，主要從事老年護(hù)理和社區(qū)護(hù)理研究。

老年癡呆癥常見的類型包括：阿爾茨海默病、血管性癡呆和帕金森病性癡呆。預(yù)計(jì)至2050年我國老年癡呆癥患病人數(shù)將達(dá)到2 700萬〔1〕。癡呆癥患者主要表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力減退、認(rèn)知功能障礙及人格改變〔2〕，隨著病程加重，自理能力逐漸下降，最終導(dǎo)致認(rèn)知功能嚴(yán)重受損，四肢強(qiáng)直，日常生活不能自理，需要長期的照護(hù)〔3〕。對老年癡呆癥患者不恰當(dāng)?shù)恼兆o(hù)不僅對患者的健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，同時也給醫(yī)護(hù)人員和照護(hù)者造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)學(xué)者普遍提倡“以人為中心”的癡呆癥照顧理念和服務(wù)模式，認(rèn)為這是提升老年癡呆癥患者“生存質(zhì)量”的關(guān)鍵所在〔4〕。本文就以人為中心的老年癡呆癥照護(hù)模式進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1以人為中心老年癡呆癥照護(hù)定義

以人為中心的照護(hù)(PCC)是Kitwood〔5〕從羅杰斯的心理治療理論中引進(jìn)，并首先應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護(hù)中。正如其字面含義，PCC一個最重要的特點(diǎn)就是重視和承認(rèn)個體的需求和觀念〔6〕。盡管目前PCC逐漸成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)，但尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于其明確和統(tǒng)一認(rèn)可的定義〔7，8〕Kitwood〔5〕提出定義PCC的概念需包含以下幾個方面：①老年癡呆癥雖然是一種不斷進(jìn)展的疾病，但應(yīng)始終將患者視為能夠體會生活和社會交往的個體；②為患者提供選擇并尊重患者做出的選擇；③將患者過往的生活和經(jīng)歷融入照護(hù)中；④照護(hù)的重點(diǎn)是患者目前能夠完成的，而不是因疾病所喪失的能力〔5〕。PCC支持個體的權(quán)利、價值和信念；吸引并為患者提供積極的關(guān)注；進(jìn)入患者的世界；主張即使患者的部分行為難以理解，卻代表特定的含義；將患者的潛能最大化；與患者共同制定決策〔9～14〕。

“以人為中心”和“以病人為中心”，這兩個概念在文獻(xiàn)中常以同義出現(xiàn)〔9，11〕，但兩者卻有著很大的差異。 “人” 強(qiáng)調(diào)的是整體人性化和價值平等的個體〔5，9〕?！安∪恕笔侵敢驒C(jī)體的某一部位損傷或功能失常而需要修理和更換的生命體〔15〕。 PCC將“病人”視為“人”，強(qiáng)調(diào)人性，在疾病的干預(yù)中不是被動接受，而是積極參與自己的照護(hù)和決策的制定。PCC尊重患者在特定環(huán)境中的主觀性和整體性及患者的權(quán)利和對將來的計(jì)劃〔16〕。研究證明，以“人”為中心有助于促進(jìn)患者和醫(yī)護(hù)人員對治療計(jì)劃達(dá)成一致，從而產(chǎn)生更好的治療效果，增加患者的滿意度〔17，18〕。在一些文獻(xiàn)中，“PCC”和“好的照護(hù)質(zhì)量”是等同的〔9，12〕。

2PCC理論基礎(chǔ)

PCC的理論基礎(chǔ)主要有Kitwood的人格哲學(xué)理論和Brooker的貴賓理論。Kitwood等〔19〕提出，人格是PCC的核心。人格哲學(xué)認(rèn)為老年癡呆癥患者與其照護(hù)者是平等的，應(yīng)該承認(rèn)和接受照護(hù)關(guān)系中每個個體的權(quán)力，正如接受其他社會交往關(guān)系中與他人一樣有相同價值和健康需要的個體〔6，20，21〕。否定將一個人與另一個人區(qū)別對待或?qū)⒁粋€人置于其他人之上〔5，21，22〕。看待一個“人”，意味著理解他(她)在世界上所經(jīng)歷的任何改變，不論他(她)的認(rèn)知功能是否受損。正是患者所經(jīng)歷的改變塑造了患者及他們對周圍世界的應(yīng)對〔21〕。對待老年癡呆癥患者的需求應(yīng)如同對待那些能夠做出決策、進(jìn)行自我活動、對他人和自己的健康積極回應(yīng)的健康人的需求一樣。

認(rèn)知功能喪失仍然意味著老年癡呆癥患者與其他人一樣有相同的屬性〔5，21，22〕，患者仍像健康人一樣需要那些使生活變得充實(shí)的社會交往，包括自我決定接受照護(hù)的方式及照護(hù)的內(nèi)容。因此，身體保健、社會保健和心理活動的共同作用“造就”了老年癡呆癥患者并決定患者的核心要素和身份〔21〕。

Brooker〔6，14〕在Kitwood人格哲學(xué)理論基礎(chǔ)上，將其理論劃分為4個主要元素，稱之為“VIPS”理論。VIPS理論認(rèn)為PCC應(yīng)全面包括這4個元素(PCC=V+I+P+S)，而不單指1個或幾個。PCC的4個元素如下：V代表價值：尊重所有人的價值，不論其年齡和認(rèn)知能力；I代表個體：一個個體化的方式，承認(rèn)個體的獨(dú)特性；P代表觀念：從老年癡呆癥患者的角度理解世界；S代表社會環(huán)境：為老年癡呆癥患者提供一個積極的社會心理環(huán)境可以使患者體會到相關(guān)的幸福。通過循證和實(shí)踐研究定義了以上每個元素所含有的6個指征，共24個指征，見表1〔14〕。

3PCC實(shí)施模式

3.1單方面模式將患者早期的生活融入照護(hù)實(shí)踐中，有助于理解患者的行為，便于實(shí)施個體化的照護(hù)和治療〔23〕。懷舊治療被認(rèn)為是促進(jìn)PCC的另一項(xiàng)策略，例如通過圖片、音樂、剪貼簿等，分享老年人過去的經(jīng)歷，回憶其早期的生活〔5，24，25〕。承認(rèn)患者對現(xiàn)實(shí)的看法也被認(rèn)為是一種有效的治療方法，可以促進(jìn)患者的自信和健康〔26〕。重視患者的親身體驗(yàn)〔27〕，例如，使淋浴變?yōu)橐豁?xiàng)有趣的經(jīng)歷，而不是單純以最快的方式完成沐浴〔28〕。將健康狀況排在日?；顒又?，使居住環(huán)境和日?；顒雍喕蛡€體化，為患者提供良好的生活〔18〕。

以上干預(yù)措施適用于患者某些限定的心理社會層面或者單一的照護(hù)情境，如洗浴，研究證明具有實(shí)踐價值。干預(yù)措施不包括照護(hù)機(jī)構(gòu)管理方式系統(tǒng)性的調(diào)制和組織文化〔29〕。

表1　PCC VIPS理論24個指征

3.2整體性模式

3.2.1癡呆癥照護(hù)籌劃(DCM)〔12〕由英國布拉德福德大學(xué)老年癡呆癥研究小組于1992年發(fā)展而來。DCM建立在Kitwood〔30〕關(guān)于老年癡呆癥人格社會心理哲學(xué)的基礎(chǔ)上，是在實(shí)踐中實(shí)施PCC的指南，包括“準(zhǔn)備-觀察-反饋醫(yī)護(hù)人員觀察結(jié)果-制定行動方案-監(jiān)測實(shí)施進(jìn)展-再觀察”的循環(huán)過程〔29〕。

3.2.1.1觀察由DCM專家對正規(guī)照護(hù)機(jī)構(gòu)老年癡呆癥患者和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每天最少4 h的深度觀察，觀察的范圍是照護(hù)機(jī)構(gòu)中的公共區(qū)域(起居室或公共休息室)，每間隔5 min，DCM專家使用編碼方案記錄患者發(fā)生了什么及醫(yī)護(hù)人員的行為。DCM使用行為分類編碼(BCCs)、健康/生病(WIB)、個人強(qiáng)化(PEs)對行為進(jìn)行編碼。

3.2.2.2反饋將觀察結(jié)果反饋給醫(yī)護(hù)人員，反饋這種積極的溝通方式能夠使醫(yī)護(hù)人員在患者生活的背景下理解觀察的結(jié)果，有利于醫(yī)護(hù)人員獲得關(guān)于患者更全面的理解，防止醫(yī)護(hù)人員不愿意改變自己的照護(hù)方式。

3.2.2.3制定行動方案根據(jù)反饋討論的結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員從個體層面和組織層面制定改善老年癡呆癥患者照護(hù)的行動方案。行動方案是在日常實(shí)踐中實(shí)施PCC原則的工具。

3.2.2VIPS實(shí)施模式(VPM)〔31〕每個病房中由1名助理護(hù)士、責(zé)任護(hù)士和護(hù)士長組成VPM小組，由VPM小組向病房中其他醫(yī)護(hù)人員介紹VIPS理論，助理護(hù)士在本病房中每周主持1次45～60 min的討論會。首先由責(zé)任護(hù)士從患者本人的角度向其他醫(yī)護(hù)人員陳述患者的情況，使用VIPS的24個指征，針對一位老年癡呆癥患者在日常照護(hù)中的具體情況進(jìn)行分析。通過分析，選擇出1～2個指征具體討論。參會的醫(yī)護(hù)人員分享對此患者的觀察和相關(guān)知識，討論干預(yù)方法(要做什么、誰來做、什么時候做)并對干預(yù)方法達(dá)成一致，規(guī)定評價干預(yù)效果的日期，將觀察結(jié)果和具體的干預(yù)方法記錄在患者的照護(hù)方案中。護(hù)士長在此過程中進(jìn)行監(jiān)督并提供專業(yè)支持〔31，32〕。

3.3以人為中心的老年癡呆癥照護(hù)研究進(jìn)展自Kitwood〔22〕將PCC應(yīng)用到老年癡呆癥患者的照護(hù)中以來，研究者已將其運(yùn)用于不同照護(hù)背景下，證實(shí)PCC在對老年癡呆癥患者的照護(hù)干預(yù)中具有明顯的效果。Chenoweth等〔33〕運(yùn)用PCC方式對15家照護(hù)機(jī)構(gòu)中289例老年癡呆癥患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究，研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后Cohen Mansfield激越問卷(CMAI)與干預(yù)前及對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PCC方式能夠有效緩解老年癡呆癥患者的激越行為。Rokstad等〔32〕將挪威624例老年癡呆癥患者劃分為3組(DCM組、VPM組、對照組)，進(jìn)行10個月的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示，干預(yù)后DCM組、VPM組簡明神經(jīng)精神量表(NPI-Q)得分與對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DCM組干預(yù)后中晚期老年癡呆癥生活質(zhì)量量表(QUALID)得分較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，VPM組干預(yù)后康奈爾癡呆抑郁量表 (CSDD)得分較對照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明PCC有利于改善老年癡呆癥患者的神經(jīng)精神狀況，提高其生活質(zhì)量，緩解抑郁癥狀。Ervin等〔34〕對老年癡呆癥患者實(shí)施PCC，通過前后對照試驗(yàn)進(jìn)行抗精神癥狀藥物使用評價(DUE)，藥物使用量由干預(yù)前的52%降低到干預(yù)后的41%，認(rèn)為PCC是一種有價值的照護(hù)方式，能在一定程度上緩解老年癡呆癥患者的精神癥狀。Bone等〔35〕通過對新西蘭6例老年癡呆癥患者按照DCM模式進(jìn)行照護(hù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后老年癡呆癥患者嚴(yán)重的精神癥狀顯著改善。

另外，文獻(xiàn)中討論了PCC對醫(yī)護(hù)人員的益處。van de Ven等〔36〕對382名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，認(rèn)為參與老年癡呆癥PCC，護(hù)理人員對待工作的積極情緒增加，工作相關(guān)的壓力降低。Ervin等〔34〕認(rèn)為實(shí)施PCC，可以改善醫(yī)護(hù)人員對老年癡呆癥照護(hù)實(shí)踐的看法，減少其消極的照護(hù)實(shí)踐。

4問題與展望

PCC有助于老年癡呆癥患者維持人際關(guān)系，并對改善其生活質(zhì)量、緩解神經(jīng)精神癥狀、促進(jìn)健康和幸福感產(chǎn)生正向的影響，同時，減輕了醫(yī)護(hù)人員和照護(hù)者的負(fù)擔(dān)和壓力〔14〕，具有重要的推廣價值。然而，我國老齡化趨勢嚴(yán)重，老年癡呆癥發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢，醫(yī)護(hù)人力資源及衛(wèi)生服務(wù)資源相對較少，在現(xiàn)存的醫(yī)療服務(wù)體制中推廣PCC也面臨多方面的問題，如何有效地使用PCC，使更多的老年癡呆癥患者享受到PCC帶來的積極效果，這向廣大醫(yī)護(hù)人員提出了挑戰(zhàn)〔37〕。同時，目前對PCC的研究大都來自西方國家，各國文化和健康照顧系統(tǒng)存在差異，我國需加強(qiáng)對PCC的研究，探討其具體方法、組織形式及效果，為構(gòu)建本土化的PCC提供理論依據(jù)。

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〔2014-11-16修回〕

(編輯苑云杰/杜娟)

通訊作者：何國平(1952-)，男，教授，博士，博士生導(dǎo)師，主要從事老年護(hù)理和社區(qū)護(hù)理研究。

基金項(xiàng)目：湖南省研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目(CX2013B103)

〔中圖分類號〕R473.74

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6621-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.148