林荔青++錢蘇榮++王劍刃

[摘要] 目的 探討不同經(jīng)導(dǎo)管給藥方案治療顱內(nèi)感染的臨床療效和安全性，為相關(guān)疾病的治療策略提供參考。方法 隨機(jī)選取我院2013年11月～2015年1月收治的顱內(nèi)感染患者50例，將其分為研究組和對(duì)照組。研究組采用側(cè)腦室置管外引流持續(xù)室內(nèi)灌注給藥聯(lián)合腰大池引流的方法，對(duì)照組采用腰大池持續(xù)置管引流聯(lián)合鞘內(nèi)灌注給藥方法進(jìn)行治療。比較兩組患者治療前后的顱內(nèi)壓和腦脊液成分的變化、感染控制時(shí)間及其臨床效果。 結(jié)果治療后，兩組患者顱內(nèi)壓和腦脊液成分均顯著改善，研究組顱內(nèi)壓和腦脊液成分改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者總有效率（92.00%）高于對(duì)照組（68.00%）（P<0.05）。隨訪結(jié)果表明研究組后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，生活質(zhì)量高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 采用側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室內(nèi)灌注給藥聯(lián)合腰大池引流能有效控制顱內(nèi)感染，縮短治療時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)感染；側(cè)腦室置管外引流；灌注給藥；生活質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R651.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0040-03

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)15%～20%，其中神經(jīng)外科手術(shù)引起的顱內(nèi)感染率為2%～8%[1，2]。由于患者多伴有腦積水、腦水腫等癥狀，僅靠抗生素難以控制，導(dǎo)致治療棘手，甚至危及患者生命[3]。研究表明，腰部穿刺后鞘內(nèi)注射給藥雖然有效，但會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，加之其引流時(shí)間較長(zhǎng)，并不利于病情的控制[4]。近期關(guān)于經(jīng)側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室內(nèi)灌注給藥聯(lián)合腰大池引流治療顱內(nèi)感染的臨床報(bào)道不斷增多，其臨床療效頗受肯定，現(xiàn)將本研究的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年11月～2015年1月收治的神經(jīng)外科術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)感染符合《感染病學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②綜合血常規(guī)檢查結(jié)果、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等確診為顱內(nèi)感染；③患者知情同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的其他疾?。虎诤喜?yán)重心臟疾病，有肺、肝、腎功能障礙；③合并精神疾病不能配合完成治療。將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的50例患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各25例。其中研究組男14例，女11例；年齡18～67歲，平均（44.8±4.2）歲；感染源：革蘭陽(yáng)性球菌9例，肺炎克雷伯菌6例，大腸桿菌4例，銅綠假單胞菌1例，5例未檢出明確致病菌。對(duì)照組男13例，女12例；年齡16～65歲，平均（43.1±3.9）歲；感染源：革蘭陽(yáng)性球菌11例，肺炎克雷伯菌5例，大腸桿菌3例，銅綠假單胞菌2例，4例未檢出明確致病菌。兩組患者性別、年齡、感染源等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 抗感染方案 對(duì)患者腦脊液進(jìn)行致病菌培養(yǎng)，明確類型后予對(duì)癥抗生素治療。對(duì)于未檢明致病菌的患者，經(jīng)驗(yàn)性給予相應(yīng)的抗生素治療，復(fù)檢明確后再給予對(duì)癥抗生素治療。同時(shí)兩組患者給予脫水和營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 灌注液配制 將抗生素溶于生理鹽水。首選經(jīng)驗(yàn)性抗生素，然后抽取患者腦脊液進(jìn)行培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用高敏抗生素（均為藥典規(guī)定的可用于腦室內(nèi)灌注的抗生素），未培養(yǎng)出致病菌者給予美羅培南或阿米卡星溶解于生理鹽水。

1.2.3 治療方法 （1）對(duì)照組給予經(jīng)腰大池持續(xù)置管引流聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療，引流前靜滴125 mL 20%的甘露醇脫水處理。穿刺取側(cè)臥位，選擇L3～L4間隙作為穿刺點(diǎn)，然后將引流管置入椎管蛛網(wǎng)膜下約5 cm，有腦脊液從管口流出后，移除導(dǎo)管并固定引流管，下端通過(guò)三通連接一次性無(wú)菌袋，每日引流量不超過(guò)250 mL。（2）研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，增加側(cè)腦室置管外引流持續(xù)室內(nèi)灌注給藥治療。腰大池引流同對(duì)照組治療，待引流3～4 h后將引流袋調(diào)至腦平面上約10～15 cm處，用微量泵將灌注液緩慢注入側(cè)腦室，從小劑量3 mL/h開(kāi)始，觀察無(wú)副反應(yīng)后調(diào)劑量至8 mL/h，每日灌注量不超過(guò)200 mL。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄治療前后兩組患者的顱內(nèi)壓和腦脊液成分（白細(xì)胞、蛋白質(zhì)和葡萄糖）的變化，比較兩組患者引流時(shí)間（腦脊液常規(guī)及生化檢驗(yàn)連續(xù)3次以上正常持續(xù)的時(shí)間）及感染控制所需要的時(shí)間。（2）隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)后遺癥發(fā)生情況，采用SF-36量表評(píng)估患者的生活質(zhì)量，按照各指標(biāo)條目計(jì)算得分，總分100分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。（3）治療2周后根據(jù)患者的臨床癥狀和相關(guān)檢查結(jié)果判定臨床療效[6]。痊愈：頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊等癥狀消失，體溫、顱內(nèi)壓和腦脊液成分恢復(fù)正常，連續(xù)3次以上細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。顯效：頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊等癥狀基本消失，體溫<38℃，顱內(nèi)壓、腦脊液成分檢查明顯好轉(zhuǎn)，連續(xù)3次以上細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。有效：頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊等癥狀明顯改善，體溫和顱內(nèi)壓有所下降，腦脊液成分未恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次以上出現(xiàn)同一細(xì)菌。無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)改變，相關(guān)指標(biāo)無(wú)改善?？傆行?（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后顱內(nèi)壓和腦脊液成分變化比較

治療后，兩組患者顱內(nèi)壓和腦脊液成分均有顯著改善（P<0.05）；且治療后研究組葡萄糖水平高于對(duì)照組顱內(nèi)壓水平、蛋白質(zhì)和白細(xì)胞水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 兩組引流時(shí)間和感染控制時(shí)間比較

治療后，研究組的引流時(shí)間為（10.0±1.5）d，低于對(duì)照組（12.9±2.3）d（t=5.281，P=0.000）。研究組的感染控制時(shí)間為（6.6±2.0）d，低于對(duì)照組（8.7±2.5）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.280，P=0.002）。

2.3兩組臨床療效比較

治療后，兩組均無(wú)死亡病例發(fā)生，研究組總有效率為92.00%（23/25），高于對(duì)照組的68.00%（17/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組后遺癥發(fā)生率比較

治療6個(gè)月后隨訪表明兩組患者的主要后遺癥為癡呆、癲癇和顱神經(jīng)麻痹，研究組有1例癲癇，后遺癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組有2例癡呆，3例癲癇，1例顱神經(jīng)麻痹，后遺癥發(fā)生率為24.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.153，P=0.042）。

2.5 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療后兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量指標(biāo)評(píng)分均得到顯著改善（P<0.05），且研究組改善效果更為明顯（P<0.05）。

3 討論

顱內(nèi)感染治療的關(guān)鍵在于對(duì)炎性腦脊液的清除，促進(jìn)腦脊液循環(huán)[7，8]。多數(shù)藥物難以通過(guò)血腦屏障，限制了抗生素種類的使用，單純的靜脈給藥效果較差，并可誘發(fā)菌株耐藥[9]。腦室內(nèi)灌注抗生素是常用的治療方法，但是腦脊液中細(xì)菌繁殖快，腦室復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)易形成死腔，阻礙抗生素通過(guò)血腦屏障[10]。單純的側(cè)腦室外引流對(duì)第三四腦室及其以下部位蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)腦脊液的清除較慢，易致炎性腦脊液聚集并滲透到蛛網(wǎng)膜下腔甚至整個(gè)腦室，甚至引發(fā)梗阻性腦積水[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，腰大池引流可建立完整的沖洗引流通道，及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腔及腦室的有害物質(zhì)，其聯(lián)合側(cè)腦室持續(xù)引流可在短期內(nèi)降低顱內(nèi)壓，及時(shí)將腦脊液中的炎性因子引流清除，有效避免頻繁穿刺帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，并可提高顱內(nèi)藥物濃度，是重癥顱內(nèi)感染患者的最佳治療方案[12，13]。相關(guān)研究認(rèn)為側(cè)腦室聯(lián)合腰大池持續(xù)引流可將腦脊液中的炎性因子快速流至體外，促進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液的分泌，有利于置換和稀釋感染腦脊液，感染控制時(shí)間也得到有效縮短[14]，這與本研究結(jié)果一致。研究組的感染控制時(shí)間為（6.6±2.0）d，低于對(duì)照組（8.7±2.5）d，研究組治療后腦脊液成分的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組。研究組采用持續(xù)腦室內(nèi)灌注給藥方式，保證顱內(nèi)的藥物濃度，有效治療顱內(nèi)感染，改善預(yù)后，降低后遺癥的發(fā)生率，研究組后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組，這與凌繼勇等[15]的研究結(jié)果一致。治療6個(gè)月后的隨訪情況表明，治療組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組患者，側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室內(nèi)灌注給藥有利于提高患者的生活質(zhì)量。

綜上，采用側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室內(nèi)灌注給藥聯(lián)合腰大池引流能有效控制顱內(nèi)感染，提高治療效果，縮短治療時(shí)間，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王丹玲，趙麗萍，高旭，等. 側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室灌注給藥加腰大池引流治療顱內(nèi)感染的效果及護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，9（18）：125-128.

[2] 徐明. 腰大池持續(xù)引流聯(lián)合萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射治療顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的臨床觀察[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（6）：1356-1358.

[3] Gardener H，Sjoberg C，Crisby M，et al. Adiponictin and carotid intima-media thickness in the northern Manhattan study[J]. Stroke，2012，43（4）：1123-1125.

[4] 徐鴻濤，許振東，陳大鵬，等. 持續(xù)腰大池及側(cè)腦室置管外引流聯(lián)合腦室灌注給藥治療顱內(nèi)感染[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（28）：3583.

[5] 賈輔忠，李蘭娟. 感染病學(xué)[M]. 南京：江蘇科技出版社，2010：79-80.

[6] 肖虹，程茗，黃景銳，等. 35例重型顱腦損傷患者合并顱內(nèi)感染的臨床分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（21）：2458-2460.

[7] Araki T，Emoto M，Yokoyama H，et al. The association of plasma adiponectin level with carotid arterial stiffness[J]. Metabolism，2011，5（5）：587-592.

[8] 李幽然，張國(guó)軍. 腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)顱內(nèi)感染的診斷價(jià)值[J]. 標(biāo)記免疫分析與臨床，2014，21（4）：474-478.

[9] 馬艷，姜婷，劉楚娟，等. 軟通道與硬通道微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（5）：634-637.

[10] 羅衛(wèi)，劉曉燕，胡珍淵，等. 神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染41例臨床分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2013，17（9）：1538-1539.

[11] 朱吉祥，陳發(fā)軍，李貴福，等. 耳后皮下潛行隧道在腦室外引流術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011， 31（13）：2556.

[12] 楊欣剛，安海龍，仲曉軍，等. 腰大池持續(xù)引流聯(lián)合抗菌藥物治療患者術(shù)后顱內(nèi)感染的療效分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（4）：805-806.

[13] 尚芙蓉，胡梅.腦出血微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（12）：1889-1890.

[14] 楊躍進(jìn)，張小鵬. 側(cè)腦室及腰大池持續(xù)引流聯(lián)合腦室灌注給藥治療顱內(nèi)感染療效觀察[J]. 安徽醫(yī)藥，2015，19（4）：775-776.

[15] 凌繼勇，李龍，蘇亦明，等. 側(cè)腦室置管外引流持續(xù)腦室關(guān)注給藥加腰大池引流治療顱內(nèi)感染的臨床應(yīng)用觀察[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39（4）：412-414.

（收稿日期：2016-06-25）