彭小梅++黃文輝

[摘要] 目的 了解江西省全球基金項(xiàng)目地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院模式下結(jié)核病患者的滿(mǎn)意度，為定點(diǎn)醫(yī)院模式下結(jié)核病控制體系的改進(jìn)提供依據(jù)。 方法 選取江西省全球基金結(jié)核病項(xiàng)目2009年10月啟動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院模式的4個(gè)縣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院作為研究現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)病案查詢(xún)了解結(jié)核病患者診療信息，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查了解患者滿(mǎn)意度，采用構(gòu)成比對(duì)患者的滿(mǎn)意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。 結(jié)果 共發(fā)放問(wèn)卷80份，收回有效問(wèn)卷80份，問(wèn)卷有效率為100%?；颊邔?duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式的8個(gè)方面（對(duì)結(jié)核病門(mén)診環(huán)境滿(mǎn)意度、對(duì)醫(yī)護(hù)人員接診服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度、對(duì)就診流程方便性滿(mǎn)意度、對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平信任度、對(duì)醫(yī)生介紹肺結(jié)核知識(shí)滿(mǎn)意度、對(duì)醫(yī)生介紹知識(shí)與自身堅(jiān)持服藥影響度、結(jié)核病治療費(fèi)用承受度、愿意推薦親友到定點(diǎn)醫(yī)院就診比例）滿(mǎn)意度（或持正向觀點(diǎn)比例）均在75%以上，其中愿意推薦親友到定點(diǎn)醫(yī)院就診比例最高（91.25%），對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門(mén)診環(huán)境滿(mǎn)意度最低（75.00%），其余6個(gè)方面介于二者之間。結(jié)論 江西省全球基金項(xiàng)目地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病控制體系是可行的，但要在全省順利實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病控制體系，需注意不能加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要提高患者治療依從性，加強(qiáng)結(jié)防機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院之間的溝通協(xié)作等。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核病；全球基金結(jié)核病項(xiàng)目；定點(diǎn)醫(yī)院；患者滿(mǎn)意度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R521 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）26-0152-03

上世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)以各級(jí)疾控中心為主建立的結(jié)核病控制體系（歸口管理）取得顯著成效，結(jié)核病死亡率急劇下降，傳染性肺結(jié)核的患病率明顯下降[1]。隨著社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境及患者訴求的改變，歸口管理下的結(jié)核病控制模式并不能適應(yīng)我國(guó)所有地區(qū)，發(fā)展至當(dāng)前，我國(guó)結(jié)核病防治工作模式主要有兩種。一是定點(diǎn)醫(yī)院模式：每個(gè)縣確定1家醫(yī)院為定點(diǎn)醫(yī)院，將結(jié)核病門(mén)診（負(fù)責(zé)結(jié)核病的診斷、治療、登記）設(shè)置在定點(diǎn)醫(yī)院，疾控中心負(fù)責(zé)追蹤，后續(xù)隨訪管理，其他非定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診；二是疾控中心模式：結(jié)核病門(mén)診設(shè)在疾控中心，患者診斷、治療、登記、后續(xù)管理均在疾控中心，綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診。為了充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)核病診療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)，全國(guó)結(jié)核病防治十二五規(guī)劃提出逐步建立由疾控中心、結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的結(jié)核病防治服務(wù)新體系，共同應(yīng)對(duì)結(jié)核病防治中的諸多挑戰(zhàn)，即重點(diǎn)推廣定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病防治工作體系。

中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室從2009年開(kāi)始逐步試點(diǎn)探索推行由疾控中心統(tǒng)籌規(guī)劃實(shí)施、定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)診療管理的防治新體系，即實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病防治體系。本研究從結(jié)核病患者角度，通過(guò)了解患者的滿(mǎn)意度，總結(jié)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)域的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)院模式下結(jié)核病防治工作體系提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

此調(diào)查覆蓋江西省全球基金結(jié)核病項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)域4個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)（章貢區(qū)、遂川縣、南昌縣、袁州區(qū)），每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)調(diào)查20例，全省共調(diào)查80例。

1.2 調(diào)查方法

此研究為回顧性調(diào)查，主要采用電話模式對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；如果患者方便到結(jié)核病門(mén)診，則進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。對(duì)象是通過(guò)結(jié)核病信息管理系統(tǒng)2011年8月1日之前登記、4個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)各20例完成全程治療的患者（其中3例涂陽(yáng)復(fù)治患者，5例初治涂陽(yáng)患者，12例涂陰患者），按登記日期往前倒序各類(lèi)患者選完為止，采用中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問(wèn)卷，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的一般情況、就診、治療、管理、醫(yī)技水平和治療費(fèi)用等滿(mǎn)意度的調(diào)查，由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的省級(jí)結(jié)核病防治工作人員調(diào)查和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，采用構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)核患者一般情況

80例患者參與調(diào)查，年齡最小15歲，最大77歲，平均年齡（44.44±17.02）歲，男56例，女24例；職業(yè)分布農(nóng)民57例，工人7例，學(xué)生5例，離退人員5例，商業(yè)服務(wù)2例，待業(yè)2例，民工1例，不詳1例?；颊邅?lái)源分布：因癥就診44例，轉(zhuǎn)診24例，追蹤4例，因癥推薦7例，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)1例。患者類(lèi)型為涂陰肺結(jié)核48例，新涂陽(yáng)肺結(jié)核20例，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核12例。

2.2 患者治療情況

共發(fā)放問(wèn)卷80份，有效回收問(wèn)卷80份，問(wèn)卷有效率100%?；卮饐?wèn)卷問(wèn)題中是否有人督導(dǎo)服藥，74例（74/80，92.5%）患者回答有人監(jiān)督，6例（6/80，7.5%）無(wú)人督導(dǎo)服藥。有人督導(dǎo)服藥時(shí)，10例患者（10/74， 13.52%）督導(dǎo)人員為醫(yī)務(wù)人員，62例（62/74，83.78%）患者為家屬督導(dǎo)員督導(dǎo)服藥，1例患者（1/74，1.35%）為志愿者督導(dǎo)服藥，1例患者（1/74，1.35%）為其他人員督導(dǎo)服藥。

2.3 患者滿(mǎn)意度

（1）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門(mén)診環(huán)境的評(píng)價(jià)：1例不滿(mǎn)意，19例認(rèn)為一般，60例滿(mǎn)意。門(mén)診環(huán)境滿(mǎn)意度為75.00%（60/80）。（2）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員診療服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)：1例不滿(mǎn)意，9例認(rèn)為一般，70例滿(mǎn)意。診療服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度為87.50%（70/80）。（3）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院就診流程的評(píng)價(jià)：2例不滿(mǎn)意，10例認(rèn)為一般，68例滿(mǎn)意。就診流程滿(mǎn)意度為85.00%（68/80）。（4）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平是否信任：16例認(rèn)為一般，64例表示信任。對(duì)醫(yī)生技術(shù)水平信任度為80.00%（64/80）。（5）對(duì)于醫(yī)生所介紹的肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)是否滿(mǎn)意：1例不滿(mǎn)意，13例認(rèn)為一般，66例表示滿(mǎn)意。對(duì)介紹肺結(jié)核相關(guān)知識(shí)滿(mǎn)意度為82.50%（66/80）。（6）對(duì)于醫(yī)生所介紹的肺結(jié)核知識(shí)對(duì)堅(jiān)持服藥是否產(chǎn)生影響？11例認(rèn)為無(wú)影響，8例認(rèn)為影響一般，61例認(rèn)為有影響。認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)生所講肺結(jié)核知識(shí)對(duì)自身堅(jiān)持服藥有影響的比例為76.25%（61/80）。（7）能否承擔(dān)結(jié)核病治療期間所有的費(fèi)用：18例認(rèn)為不能承擔(dān)，30例認(rèn)為還可以，32例認(rèn)為能承擔(dān)。能承擔(dān)或還可以承擔(dān)結(jié)核病治療期間費(fèi)用的患者比例為77.50%（62/80）。（8）親屬或朋友懷疑患結(jié)核病時(shí)是否愿意推薦其到定點(diǎn)醫(yī)院就診：1例認(rèn)為不愿意，6例認(rèn)為不一定，73例認(rèn)為愿意。愿意推薦親屬或朋友到定點(diǎn)醫(yī)院就診結(jié)核病的比例為91.25%（73/80）。見(jiàn)表1。

3討論

自2009年江西省實(shí)施中國(guó)全球基金結(jié)核病項(xiàng)目定點(diǎn)醫(yī)院模式以來(lái)，患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式的8個(gè)方面（結(jié)核病門(mén)診環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員接診服務(wù)態(tài)度、就診流程、醫(yī)生技術(shù)水平、對(duì)醫(yī)生介紹肺結(jié)核知識(shí)滿(mǎn)意度、對(duì)醫(yī)生介紹知識(shí)與自身堅(jiān)持服藥影響度、結(jié)核病治療費(fèi)用能否承受度、愿意推薦親友到定點(diǎn)醫(yī)院就診）滿(mǎn)意度（或持正向觀點(diǎn)比例）均在75.00%以上，其中愿意推薦親友到定點(diǎn)醫(yī)院就診比例最高（91.25%），對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門(mén)診環(huán)境滿(mǎn)意度最低（75%），其余6個(gè)方面介于二者之間。以上研究表明，江西省全球基金項(xiàng)目地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病防治體系是可行的。

國(guó)內(nèi)研究[2]提示，肺結(jié)核患者的診療行為通常受相關(guān)政策、患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者對(duì)結(jié)核病知識(shí)的知曉水平等影響。通過(guò)改進(jìn)影響患者診療行為的因素，從而引導(dǎo)患者診療行為的改變。有關(guān)研究[3-5]表明，中國(guó)全球基金項(xiàng)目結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式實(shí)施取得顯著成績(jī)，患者發(fā)現(xiàn)和治療管理水平得到提高，為新形勢(shì)下完善結(jié)核病防治服務(wù)體系提供經(jīng)驗(yàn)借鑒；在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治模式下，通過(guò)綜合性醫(yī)院和疾控中心分工合作，能夠很好地完成各項(xiàng)規(guī)劃工作，控制當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病疫情。定點(diǎn)醫(yī)院模式下肺結(jié)核患者管理的各項(xiàng)指標(biāo)能達(dá)到國(guó)家規(guī)劃要求，能適應(yīng)當(dāng)前結(jié)核病防治工作需求，可因地制宜地推行。

同時(shí)有研究[6]表明，定點(diǎn)醫(yī)院模式被調(diào)查地區(qū)患者延誤時(shí)間較短，專(zhuān)科醫(yī)院則較高。國(guó)內(nèi)研究[7]顯示，肺結(jié)核患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病門(mén)診環(huán)境、就診流程、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度、結(jié)核病相關(guān)知識(shí)宣教、醫(yī)療技術(shù)水平、治療費(fèi)用的滿(mǎn)意度分別為81.4%、78.4%、94.1%、92.2%、78.4%、41.2%。也有研究[8]認(rèn)為，肺結(jié)核病患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院總體滿(mǎn)意度較高，滿(mǎn)意的患者比例為94.8%。廣西兩個(gè)項(xiàng)目縣在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支持下成功建立和運(yùn)行結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院防治模式，實(shí)施效果良好[9]。臨桂縣實(shí)施的定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治模式中，絕大部分患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的診療過(guò)程持滿(mǎn)意的態(tài)度[10]。

但也有研究[11-16]表明，結(jié)核病患者對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院模式總體比較認(rèn)可，但定點(diǎn)醫(yī)院仍需改進(jìn)門(mén)診環(huán)境和就診流程，落實(shí)結(jié)核病診治優(yōu)惠政策，降低患者治療費(fèi)用和加強(qiáng)感染控制等。目前定點(diǎn)醫(yī)院肺結(jié)核診斷、治療和管理存在不規(guī)范的現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，不利于患者依從治療，易導(dǎo)致耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生。定點(diǎn)醫(yī)院模式下，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的工作狀態(tài)發(fā)生了較大變化，將面臨著如何將定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病患者的診斷和治療與結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的結(jié)核病防治規(guī)劃管理順利銜接起來(lái)的考驗(yàn)。醫(yī)院的專(zhuān)業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)、抗醫(yī)療糾紛能力和信譽(yù)度提高對(duì)實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式有促進(jìn)作用，但實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)院模式，經(jīng)濟(jì)方面將是一個(gè)主要的、不可回避的問(wèn)題，很多其他問(wèn)題都由此衍生而來(lái)。

總之，江西省全球基金項(xiàng)目地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病防治體系是可行的，但要在全省順利實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院模式下的結(jié)核病防治體系，需注意減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者治療依從性，加強(qiáng)疾控中心（結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)）與定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)作。

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（收稿日期：2016-07-02）