徐慶　畢永魁

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江蘇省鎮(zhèn)江市縱向深化康復(fù)聯(lián)合病房內(nèi)涵建設(shè)的探討

徐慶畢永魁

【摘要】醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成功源于分級診療的成功。分級診療的理想狀態(tài)是醫(yī)院下轉(zhuǎn)基層的患者多于上轉(zhuǎn)的數(shù)量。為破解“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”這一難題，鎮(zhèn)江市以康復(fù)聯(lián)合病房為抓手，不斷深化醫(yī)院與社區(qū)之間的分工協(xié)作機(jī)制內(nèi)涵，并縱向到底，構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)養(yǎng)融合”新模式。文章分析了康復(fù)聯(lián)合病房實施過程中，在醫(yī)療資源保障與利益共享、用藥保障與醫(yī)保支持等方面需要克服的難點與重點問題，總結(jié)了康復(fù)聯(lián)合病房的推進(jìn)情況，最后提出應(yīng)在政策推進(jìn)與具體實施路徑的指引下，將康復(fù)聯(lián)合病房縱向推進(jìn)并逐步走向醫(yī)養(yǎng)融合。

【關(guān)鍵詞】分級診療；康復(fù)聯(lián)合病房；醫(yī)養(yǎng)融合；醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)

作者單位：212000 鎮(zhèn)江市衛(wèi)生和計劃生育委員會

分級診療常提常新，其成功的重要標(biāo)志就是基層服務(wù)能力的增強、杜絕大醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象［1］。早在2006年，原國家衛(wèi)生部就提出要在全國范圍內(nèi)推廣分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度。2014年，李克強總理在政府工作報告中再次提出健全分級診療體系，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”的工作目標(biāo)［2］。2014年，習(xí)近平總書記在鎮(zhèn)江市調(diào)研時要求，鎮(zhèn)江市作為最早的醫(yī)改試點城市，要繼續(xù)探索，加快衛(wèi)生服務(wù)均等化建設(shè)。

鎮(zhèn)江市2009年組建了兩大醫(yī)療集團(tuán)，建設(shè)了以雙向轉(zhuǎn)診為目標(biāo)的分工協(xié)作機(jī)制。2013年開始構(gòu)建康復(fù)聯(lián)合病房，通過康復(fù)聯(lián)合病房的實施，促使分級診療格局形成。

1　康復(fù)聯(lián)合病房的定義與實施路徑［3］

康復(fù)聯(lián)合病房是由醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同設(shè)置，醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院將適宜的康復(fù)期患者轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員共同為康復(fù)期患者提供后續(xù)治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)的社區(qū)病房?？祻?fù)聯(lián)合病房的收治對象為在江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)和江蘇江濱醫(yī)療集團(tuán)這兩大醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院住院，且進(jìn)入康復(fù)期的高血壓性腦出血、腦梗死、顱腦損傷、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等患者。收治對象的病種特點為：急性期治療后需要康復(fù)性治療、住院周期長、恢復(fù)期慢。

2　康復(fù)聯(lián)合病房實施過程中的重點與難點

2.1醫(yī)療資源保障與利益共享機(jī)制

2.1.1醫(yī)療資源保障機(jī)制

鎮(zhèn)江市2012年出臺了《鎮(zhèn)江市醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理實施辦法（2012版）》，明確了醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)療單位醫(yī)師均可多點執(zhí)業(yè)。通過多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師彈性工作制的方式，讓醫(yī)療集團(tuán)各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)為康復(fù)期患者提供技術(shù)服務(wù)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，以最大限度地使用好醫(yī)療衛(wèi)生資源，保證康復(fù)聯(lián)合病房的運行。

2.1.2利益共享機(jī)制

鎮(zhèn)江市一方面改變財政資金補助方式，對于下派醫(yī)務(wù)人員和下轉(zhuǎn)患者的上級醫(yī)院給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費補助；另一方面改革基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補償政策和人事分配制度，對于設(shè)置康復(fù)聯(lián)合病房后增加的收入實行單獨核算。

2.2用藥保障與醫(yī)保支持機(jī)制

2.2.1基層用藥保障

基本藥物制度實施后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按照規(guī)定只能配備基本藥物，但康復(fù)聯(lián)合病房所確定的病種除了慢性病，更多的是專科病，而?？撇∮盟幖凹庇煤图本扔盟巹t需要突破現(xiàn)有的基層用藥目錄。2013年，鎮(zhèn)江市出臺了《關(guān)于康復(fù)聯(lián)合病房特殊用藥采購和使用管理規(guī)定》，明確了康復(fù)聯(lián)合病房的用藥品種和使用范圍?？祻?fù)聯(lián)合病房的特殊用藥只能用于在康復(fù)聯(lián)合病房住院的康復(fù)期患者，不得用于門診或其他住院患者。

2.2.2醫(yī)保支持機(jī)制

鎮(zhèn)江市醫(yī)保結(jié)算中心將康復(fù)聯(lián)合病房的特殊用藥納入醫(yī)保報銷范圍，并與基本藥物享受同等報銷政策。通過制定患者在醫(yī)院急性期治療臨床路徑和按病種付費、康復(fù)期臨床路徑和按病種結(jié)算辦法、差異化的報銷比例等多種方式，從經(jīng)濟(jì)利益上引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，促使康復(fù)期患者到康復(fù)聯(lián)合病房住院康復(fù)。

3　康復(fù)聯(lián)合病房建設(shè)進(jìn)展情況

3.1總體要求

2015年，有床位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均要設(shè)置康復(fù)聯(lián)合病房，每個機(jī)構(gòu)的康復(fù)聯(lián)合病房床位數(shù)應(yīng)達(dá)到15張以上，床位使用率要求在80%以上。同時要求二級以上醫(yī)院涉及到高血壓性腦出血、腦梗死、顱腦損傷、脊髓損傷、關(guān)節(jié)炎、骨折后骨關(guān)節(jié)功能障礙、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、椎間盤突出癥或其他這8個病種的科室均有康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)。

3.2具體實施內(nèi)容

3.2.1采取多種形式的聯(lián)合

根據(jù)各自的服務(wù)能力為康復(fù)期患者提供服務(wù)，逐步擴(kuò)大承接能力、下轉(zhuǎn)病種和服務(wù)范圍，實現(xiàn)對8個病種的康復(fù)期病程全覆蓋，并向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、居家康復(fù)擴(kuò)展。

3.2.2技術(shù)資源下沉

通過建立對口支援、多點執(zhí)業(yè)、下派醫(yī)生擔(dān)任名譽院長等方式，促進(jìn)上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下基層輪崗制度化，使上級醫(yī)院的康復(fù)、護(hù)理、治療方案在基層能夠得到延續(xù)。采取彈性工作制的方式，便于上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為康復(fù)聯(lián)合病房的發(fā)展提供技術(shù)服務(wù)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，能最大限度地使用好醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.2.3加強能力建設(shè)

通過實施全科醫(yī)生特崗計劃、定向培養(yǎng)、務(wù)實進(jìn)修、崗位培訓(xùn)、大力引進(jìn)等辦法，不斷提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平，加強人才隊伍建設(shè)。強化住院管理，加強膳食營養(yǎng)、功能鍛煉等方面專業(yè)水平的提高，讓康復(fù)期患者在基層能得到更全面的康復(fù)理療服務(wù)。

3.3相關(guān)數(shù)據(jù)分析

2014年，市區(qū)內(nèi)共有8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了康復(fù)聯(lián)合病房工作，下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者447例次。2014年1月～7月，鎮(zhèn)江市康復(fù)聯(lián)合病房下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者累計住院230例次，累計住院床日數(shù)7455天，全市8家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)了康復(fù)聯(lián)合病房。2015 年1月～7月，下轉(zhuǎn)康復(fù)期患者累計住院262例次，累計住院床天數(shù)10292天，全市17家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開設(shè)康復(fù)聯(lián)合病房。下轉(zhuǎn)至康復(fù)聯(lián)合病房的患者住院期間日均費用比三級醫(yī)院低50%，個人付費部分相當(dāng)于三級醫(yī)院的25%。從上述數(shù)據(jù)可以看出，下轉(zhuǎn)患者的數(shù)量和累計住院床日數(shù)都有明顯的增加，目前康復(fù)聯(lián)合病房工作已由市區(qū)向轄市延伸。

4　康復(fù)聯(lián)合病房縱向推進(jìn)并逐步走向醫(yī)養(yǎng)融合

“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的縱向延伸面臨的問題是養(yǎng)老。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往側(cè)重“養(yǎng)”，忽視“醫(yī)”，日常狀態(tài)的生活護(hù)理和患病狀態(tài)的診治康復(fù)無法建立有機(jī)的聯(lián)接，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往側(cè)重“醫(yī)”，對“養(yǎng)”難以兼顧?；诖耍?zhèn)江市積極促成“縱向到底”的健康服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)。在這個健康服務(wù)聯(lián)合體內(nèi)，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為群眾提供從醫(yī)療到康復(fù)，再至養(yǎng)老的完整服務(wù)鏈。

4.1政策推進(jìn)

2015年3月，鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委聯(lián)合民政局下發(fā)了《關(guān)于做好我市養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的通知》，要求全市各衛(wèi)生行政、民政部門及各級醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展的重要意義，整合醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，至2015年10月底，實現(xiàn)全市所有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中基本醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。此外，還制定了市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對接關(guān)系表，確保所有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與之對接。

4.2實施路徑

4.2.1醫(yī)療服務(wù)的提供形式

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)的方式上可有多種形式，如：以流動的方式開展巡診巡治；在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)固定場所開展醫(yī)療服務(wù)；由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)自行設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)等。

4.2.2扶持手段

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)自辦或固定的醫(yī)療場所建設(shè)責(zé)任由養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合基本標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)給予醫(yī)保定點資格。

4.2.3基本公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療職責(zé)分工

養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)入住老人的公共衛(wèi)生服務(wù)由屬地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，醫(yī)療服務(wù)由簽訂協(xié)議的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)努力規(guī)范服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。

5　結(jié)論

建立醫(yī)院與社區(qū)的良性互動機(jī)制，是促成分級診療成功實施的有效途徑。鎮(zhèn)江市以康復(fù)聯(lián)合病房為抓手，理順醫(yī)療服務(wù)體系的縱向?qū)蛹夑P(guān)系，并深化其內(nèi)涵，縱向到底，為群眾提供從醫(yī)療到康復(fù)再至養(yǎng)老的完整服務(wù)體驗鏈，從而加快分級診療格局的形成。

參考文獻(xiàn)

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［2］人民網(wǎng).李克強總理《政府工作報告》回應(yīng)十大民意期盼［EB/OL］. （2014-03-05）［2015-08-25］. http://opinion. people.com.cn/n/2014/0305/c1003-24536922. html.

［3］林楓，顧進(jìn)華，蘇楓，等.鎮(zhèn)江市康復(fù)聯(lián)合病房分工協(xié)作機(jī)制的新舉措［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2013， 29（4） : 269-270.

·研究與實踐·

Study of deepening lengthways the connotation construction of rehabilitation united ward in Zhenjiang City，Jiangsu Province

Xu Qing， Bi Yongkui. Zhenjiang Municipal Commission of Health and Family Planning of Jiangsu Province， Zhenjiang 212000，China

【Key words】Hierarchical medical system； Rehabilitation united ward； hospital-pension agency integration； Connotation construction of hospitalsystem

【Abstract】A successful medical reform depends on the success of hierarchical medical system. An ideal condition of hierarchical medical system is that the number of patient transferring from a hospital to grass-roots is more than that of these from grass-roots to a hospital at a higher level. To solve the problem of “easy up-transfer， difficult down transfer”， Zhenjiang City focus on the rehabilitation united ward and continuously deepens the connotation of coordination mechanism between hospitals and communities. With deepening lengthways， a new “hospital-pension agency” model between community healthcare services and pension agencies are established. The paper analyzes the difficulties and major issues to be overcome in terms of medical resource guarantee and profit sharing， medication guarantee and medical insurance support throughout the implementation of the rehabilitation united ward， summarizes the development of such rehabilitation united ward and finally proposes that the rehabilitation united ward should be developed lengthways towards hospital-pension agency integration under the guidance of policy development and approaches to implementation.

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.02.008

通信作者：畢永魁，Email: 718647620@qq.com

Corresponding author:Bi Yongkui， Email: 718647620@qq.com

收稿日期：（2015-08-26）