摘 要 本文對(duì)上海市徐匯區(qū)在分級(jí)診療方面的做法進(jìn)行介紹。徐匯區(qū)區(qū)域內(nèi)有豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過完善優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，借助信息化手段，推進(jìn)慢性病長處方、醫(yī)聯(lián)體等試點(diǎn)，積極探索區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療可行的政策支持和技術(shù)路線。

關(guān)鍵詞 分級(jí)診療 長處方 醫(yī)聯(lián)體

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）16-0015-03

Practice and exploration of the hierarchical medical system in Xuhui District

XUAN Zeliang

（Health and Family Planning Commission of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT This article introduces how Xuhui District probes the hierarchical medical system. There is a wealth of medical and health care resources in the Xuhui District Region. Through the improvement of the excellent community health service system， with the help of information technology， and pilot projects of promotion of the long-term prescription for chronic diseases and medical conjoined hospitals， Xuhui District actively explores the feasible policy support and technical route for the hierarchical medical system in the region.

KEY WORDS hierarchical medical system； long-term prescription； medical conjoined hospitals

國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）中明確提出了建立分級(jí)診療制度的原則[1]：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)。上海市徐匯區(qū)不斷深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，注重資源整合，注重制度創(chuàng)新，重視實(shí)際應(yīng)用，借助信息化手段，進(jìn)一步做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，夯實(shí)社區(qū)基礎(chǔ)，在推進(jìn)區(qū)域分級(jí)診療制度建立方面進(jìn)行了有益的探索和實(shí)踐。

1 豐富的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源是推進(jìn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)

徐匯區(qū)具有完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系[2]，13家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、73個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、7家上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、3家全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同形成了“步行15 min就醫(yī)圈”。

1.1 優(yōu)質(zhì)從業(yè)人員

徐匯區(qū)2014年全科臨床醫(yī)生439名（高級(jí)職稱16%，中級(jí)職稱73%），每萬人全科醫(yī)生超過4名。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診量達(dá)到536萬人次，開放床位1 154張，出院4 690人次，床位使用率100.7%；家庭病床4 487張，上門服務(wù)人次7.6萬人次。

1.2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源

徐匯區(qū)擁有三級(jí)甲等醫(yī)院8家，二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院2家，二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院1家，民辦醫(yī)院12家。2014年區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門、急診總量2 494萬人次，住院手術(shù)29.9萬人次，出院48.6萬人次。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵不斷充實(shí)

家庭醫(yī)生簽約普及率高[3]。徐匯區(qū)自2011年5月份啟動(dòng)家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)工作以來，由試點(diǎn)到全面推廣，形成了“全人群簽約，分類健康管理”的服務(wù)模式。截止2015年底，13個(gè)社區(qū)共簽約20.8萬戶家庭，59萬人，按戶簽約率達(dá)到66%，家庭醫(yī)生“誰簽約、誰服務(wù)、誰管理”的服務(wù)理念深入人心。徐匯區(qū)于2011年率先建立了“家庭醫(yī)生實(shí)訓(xùn)評(píng)估中心”，加強(qiáng)家庭醫(yī)生能力建設(shè)和人才培養(yǎng)，每年選拔優(yōu)秀的家庭醫(yī)生赴海外培訓(xùn)。先后有5名家庭醫(yī)生被評(píng)選為“上海市十佳家庭醫(yī)生”，朱蘭醫(yī)生更榮獲了“第九屆中華醫(yī)師獎(jiǎng)”和“上海市勞動(dòng)模范”稱號(hào)；2014年2項(xiàng)科研成果榮獲“上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)”。

3 借助信息化整合區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源

3.1 信息化建設(shè)為雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療提供了技術(shù)保障

借助信息化手段，整合區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，成立了“徐匯區(qū)社區(qū)臨床影像診斷中心”、“徐匯區(qū)社區(qū)心電診斷中心”、“徐匯區(qū)社區(qū)臨床檢驗(yàn)中心”，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支撐和集約化服務(wù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享。截止到2015年底，以上海市第六人民醫(yī)院為基地的影像診斷中心共出具報(bào)告90 894張，心電診斷中心出具報(bào)告20 349張。

構(gòu)建社區(qū)與區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的雙向轉(zhuǎn)診通道，截止到2015年底，由社區(qū)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至龍華醫(yī)院333人次，國際婦幼保健院607人次，中山醫(yī)院80人次，大華醫(yī)院22人次，徐匯區(qū)牙防所32人次。

3.2 創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，開展出院患者隨訪管理

2014年徐匯區(qū)創(chuàng)新性開展“出院患者隨訪管理”，整合二、三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生信息資源，完善雙向轉(zhuǎn)診中的“下轉(zhuǎn)”機(jī)制，為患者提供連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，形成“大病上醫(yī)院，康復(fù)在社區(qū)”的良性循環(huán)。2年來，徐匯區(qū)家庭醫(yī)生隨訪管理的出院患者達(dá)6 249人次，為分級(jí)診療、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了有益的探索，該項(xiàng)目榮獲“2015年度醫(yī)院協(xié)會(huì)信息化優(yōu)秀應(yīng)用獎(jiǎng)”。

4 社區(qū)慢性病長處方探索卓有成效

在推進(jìn)慢性病長處方的過程中[4]，徐匯區(qū)堅(jiān)持1個(gè)“必須”：慢性病患者必須與家庭醫(yī)生簽約才能享受長處方；2個(gè)“結(jié)合”：長處方與延伸處方相結(jié)合、長處方與慢性病管理相結(jié)合；3個(gè)“突破”：突破社區(qū)基藥限制、突破藥品“一品兩規(guī)”、突破進(jìn)藥流程。

截止2016年6月底，徐匯區(qū)共簽約長處方患者28 864人（其中高血壓患者25 729人，糖尿病患者7 940人），開具長處方90 320張。自長處方簽約以來，簽約患者的復(fù)診率平均為2.02，次均費(fèi)用為153.33元。

5 組建醫(yī)療聯(lián)合體為分級(jí)診療加推助力

5.1 徐匯區(qū)-龍華醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體

2014年徐匯區(qū)與上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院組建了中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體，由龍華醫(yī)院、徐匯區(qū)區(qū)屬二級(jí)綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系的聯(lián)合體，旨在提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力，探索中醫(yī)分級(jí)診療。中醫(yī)聯(lián)合體實(shí)行“五聯(lián)”工作制度，聯(lián)合開展重大項(xiàng)目協(xié)作、聯(lián)合師帶徒人才培養(yǎng)計(jì)劃、聯(lián)合推廣特色適宜技術(shù)項(xiàng)目、聯(lián)合實(shí)施“治未病預(yù)防保健服務(wù)體系項(xiàng)目”，聯(lián)合開通專家門診網(wǎng)絡(luò)預(yù)約功能。

中醫(yī)聯(lián)合體以開展重大項(xiàng)目為平臺(tái)，自組建以來先后開展了“徐匯區(qū)構(gòu)建慢性阻塞性肺病患者群肺康復(fù)模式”研究、“中醫(yī)綜合干預(yù)措施預(yù)防老年人骨質(zhì)疏松性骨折的社區(qū)應(yīng)用研究”、“中醫(yī)非藥物技術(shù)干預(yù)肺癌術(shù)后狀態(tài)的大樣本、多中心觀察研究”、“中醫(yī)治未病非藥物技術(shù)干預(yù)肺癌術(shù)后狀態(tài)的多中心、大樣本觀察評(píng)價(jià)”等項(xiàng)目。

與龍華醫(yī)院共同組織和實(shí)施徐匯區(qū)中醫(yī)人才培養(yǎng)計(jì)劃，該計(jì)劃歷經(jīng)3年，以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院名中醫(yī)群體為支撐，通過一對(duì)一導(dǎo)師帶教的培養(yǎng)方式，培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)人才，累計(jì)25名學(xué)員完成了培養(yǎng)計(jì)劃。

5.2 徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體

2015年12月1日，“徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”正式簽約揭牌。徐匯區(qū)區(qū)政府委托上海市第六人民醫(yī)院對(duì)上海市第八人民醫(yī)院實(shí)施全面管理，上海市第八人民醫(yī)院加掛“上海市第六人民醫(yī)院徐匯分院”的第二冠名。一個(gè)以上海市第六人民醫(yī)院為龍頭，上海市第八人民醫(yī)院為骨干，田林、虹梅、康健、漕河涇、龍華等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同參與的醫(yī)療聯(lián)合體正式啟動(dòng)運(yùn)行。此次形成的徐匯區(qū)-市六醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體，包含三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“3+2+1”分級(jí)診療體系框架，旨在促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地服務(wù)所屬區(qū)域市民。

截止到目前，上海市第六人民醫(yī)院的HIS系統(tǒng)已與徐匯所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的HIS系統(tǒng)順利對(duì)接，并已開始試運(yùn)行，其中包括預(yù)留部分專屬徐匯社區(qū)的號(hào)源，供區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生為簽約患者預(yù)約，通過區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)轉(zhuǎn)診的患者自動(dòng)實(shí)現(xiàn)“社區(qū)簽約”進(jìn)行優(yōu)先住院排隊(duì)等。

6 未來工作展望

6.1 提升基層服務(wù)能力，筑牢分級(jí)診療網(wǎng)底

徐匯區(qū)在新一輪社區(qū)衛(wèi)生綜合改革過程中，將著力提高全科醫(yī)療服務(wù)水平，大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)特色與優(yōu)勢(shì)，大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)服務(wù)，提高?？漆t(yī)療服務(wù)能力，做實(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；通過社區(qū)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，做強(qiáng)做大家庭醫(yī)生隊(duì)伍，筑牢分級(jí)診療的網(wǎng)底。

6.2 深化慢性病長處方，真正做到急慢分治

徐匯區(qū)將在高血壓、糖尿病兩種慢性病基礎(chǔ)上，研究進(jìn)一步擴(kuò)大長處方病種[5]，探索與綜合性醫(yī)院聯(lián)動(dòng)，不斷擴(kuò)大受益面，真正做到急慢分治。

6.3 借助醫(yī)療聯(lián)合體，做好1+1+1簽約試點(diǎn)

徐匯區(qū)在龍華醫(yī)院中醫(yī)聯(lián)合體和市六醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，將再組建徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，借助醫(yī)聯(lián)體載體，組建“組合式簽約專家團(tuán)隊(duì)”，以常見病、慢性病為重點(diǎn)，做實(shí)雙向轉(zhuǎn)診和“1+1+1”簽約服務(wù)。

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