阿良德　閆紅秀　郭延洪

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青?！∥鲗帯?10001)

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腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者腦源性神經(jīng)生長因子及認(rèn)知功能的影響

阿良德閆紅秀郭延洪

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的觀察腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者認(rèn)知功能以及血清腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)的影響。方法回顧性分析單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組均35例；對照組患者采取常規(guī)氣管插管全麻，配合采用靜脈給予丙泊酚麻醉維持；觀察組先進(jìn)行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯后行氣管插管全麻，配合采取吸入七氟烷麻醉維持；記錄兩組手術(shù)時間、失血量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況；比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d患者的簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評分以及血清BDNF水平；分析血清BDNF水平與MMSE評分和MoCA評分的相關(guān)性。結(jié)果觀察組術(shù)后1 d和3 d患者 MMSE和MoCA評分以及血清BDNF水平均明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關(guān)(r=0.52、0.49，均P<0.01)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)。結(jié)論腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷可明顯提高患者血清BDNF水平，降低老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯；七氟烷；腦源性神經(jīng)生長因子；認(rèn)知功能；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

第一作者：阿良德(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事全憑靜脈麻醉及神經(jīng)阻滯麻醉研究。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，老年患者接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比率逐年增多；然而，術(shù)后患者常并發(fā)認(rèn)知功能障礙(POCD)，使得患者術(shù)后出現(xiàn)腦功能活動紊亂，如回憶、記憶的存儲和集中力水平下降以及感知和行為等運(yùn)動功能障礙；術(shù)后患者發(fā)生POCD常為一過性，及時采取措施能夠加以控制；而對髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者不及時處理將影響術(shù)后疾病康復(fù)，甚至演變?yōu)橛谰眯訮OCD，對患者的生活治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅〔1〕。當(dāng)前，對POCD的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，一般認(rèn)為非心臟手術(shù)患者POCD的發(fā)生可能與術(shù)中腦組織氧代謝失衡引起的細(xì)胞性缺氧相關(guān)〔2〕。因此，如何改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中腦氧代謝紊亂，預(yù)防POCD 具有極為重要的臨床意義。研究發(fā)現(xiàn)，腰叢與骶旁坐骨神經(jīng)阻滯可有效減少手術(shù)時的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，減輕外科手術(shù)導(dǎo)致的認(rèn)知障礙〔3〕。七氟烷已被證實對各種外科術(shù)后患者的認(rèn)知障礙有改善作用〔4〕，但是否能降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者POCD 的發(fā)生尚未見報道。本研究觀察腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷對老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)中腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)水平以及對POCD的影響。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析本院2010年7月至2012年12收治的需給予單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35例；兩組患者性別、年齡、體重、文化程度、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時間、失血量以及并發(fā)癥等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～70歲；②ASA分級為Ⅱ、Ⅲ級者；③均為單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④教育文化水平為初中及以上，且無認(rèn)知障礙者；⑤首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾病治療者；⑥所有患者或患者家屬知情，且病簽署同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病者；②對本麻醉方案過敏者；③研究過程中配合較差者；④合并心血管系統(tǒng)、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；⑤伴隨其他疾病影響認(rèn)知功能或已存在認(rèn)知功能障礙者。

表1兩組患者基線資料比較(n=35)

項目觀察組對照組年齡(歲)65.86±7.7966.31±7.46男/女(n)19/1621/14體重(kg)61.25±7.5460.31±7.82文化程度(年)8.75±1.718.22±1.85ASA分級 Ⅱ/Ⅲ級33/232/3手術(shù)時間(min)81.75±8.4580.46±8.89失血量(ml)367.86±40.67370.80±41.28并發(fā)癥(n) 高血壓1113 糖尿病98 高脂血癥1516

1.2麻醉方法所有患者術(shù)前6 h常規(guī)禁飲食和用藥，入手術(shù)室后常規(guī)脈率(PR)、血氧飽和度(SpO2)以及心電圖(ECG)等監(jiān)測，于局麻下采取健側(cè)橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓；對照組：采取常規(guī)氣管插管全麻操作；全麻誘導(dǎo)采用依托咪酯注射液0.3 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液0.02 mg/kg、舒芬太尼注射液0.3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射；麻醉維持采取持續(xù)靜脈給予丙泊酚麻醉；觀察組：先行腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，將神經(jīng)刺激儀正極通過一個電極與患者腿部皮膚相連，負(fù)極與神經(jīng)刺激針連接；起始刺激頻率為1 Hz，刺激強(qiáng)度為1 mA，脈沖0.1 ms；腰叢阻滯法：取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈髖屈膝，取各脊椎棘突連線為中線，經(jīng)髂后上棘畫棘突中線的平行線，經(jīng)L4棘突畫以上兩平行線的垂直線，以兩平行線之間的垂直線段的中外1/3交界點作為進(jìn)針點；進(jìn)針后，觀察患側(cè)股四頭肌群的收縮運(yùn)動，若肌肉有顯著顫搐，逐漸調(diào)低電流強(qiáng)度至0.25～0.35 mA，若仍有持續(xù)的肌肉收縮運(yùn)動反應(yīng)，在回抽無血、無腦脊液的情況下緩慢注射0.4%羅哌卡因約25 ml；坐骨神經(jīng)阻滯：取股骨大轉(zhuǎn)子和髂后上棘的連線，以該連線的中垂線與股骨大轉(zhuǎn)子和骶裂孔連線的交點作為穿刺點，神經(jīng)刺激器使用同腰叢阻滯，觀察腓腸肌收縮變化，注射0.4%羅哌卡因約25 ml；神經(jīng)阻滯20 min后進(jìn)行感覺與運(yùn)動神經(jīng)阻滯評分，支配區(qū)域存在感覺運(yùn)動功能減退為阻滯成功；然后進(jìn)行氣管插管全麻操作，全麻誘導(dǎo)同對照組，麻醉維持采用吸入七氟烷方式進(jìn)行；兩組患者術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)①記錄兩組患者手術(shù)時間、失血量；②記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況；③認(rèn)知功能評價：依據(jù)簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)〔5〕和蒙特利爾認(rèn)知評估量表〔6〕(MoCA)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，MMSE評分指標(biāo)包括記憶力、注意力和計算力、定向力、回憶能力和語言能力；分值范圍為0～30分，MMSE評分<25分定性為認(rèn)知障礙；MoCA評分指標(biāo)包括執(zhí)行與視空間功能、語言表達(dá)、注意力、命名、延遲回憶、抽象思維、定向力在內(nèi)的6種認(rèn)知功能區(qū)域；分值范圍0～30分，MoCA評分<26分定性為認(rèn)知障礙；上述檢測均由同一位有相關(guān)規(guī)培的主治醫(yī)師分別于術(shù)前和術(shù)后1 d和3 d在患者精神情緒穩(wěn)定情況下進(jìn)行；④兩組血清BDNF水平檢測:收集所有患者空腹靜脈血約3 ml，室溫靜置30 min，離心，留取血清，保存于-20℃冰箱中待測，分別于術(shù)前和術(shù)后1 d和3 d采取采取酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，BDNF試劑盒由上海北諾生物科技有限公司提供。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包行χ2及t檢驗，兩因素間相關(guān)性分析采用Pearson檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組患者M(jìn)MSE和MoCA評分比較兩組患者術(shù)前MMSE和MoCA評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1d和3d患者M(jìn)MSE和MoCA評分比術(shù)前均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，且觀察組患者M(jìn)MSE和MoCA評分均明顯高于對照組(P<0.01)，見表2。

組別時間MMSEMoCA對照組術(shù)前27.62±3.0928.51±3.61術(shù)后1d21.14±2.731)22.52±2.791)術(shù)后3d23.77±2.931)25.17±3.061)觀察組術(shù)前27.44±3.1528.69±3.49術(shù)后1d23.58±2.971)3)24.63±2.861)3)術(shù)后3d25.91±3.042)3)27.09±3.012)3)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與同期對照組比較：3)P<0.01，下表同

2.2兩組患者血清BDNF水平檢測兩組患者術(shù)前血清BDNF水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d和3 d血清BDNF水平比術(shù)前均明顯降低(P<0.01，P<0.05)，且觀察組患者血清BDNF水平均高于對照組(P<0.01)，見表3。

組別術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d對照組30.27±4.0422.15±2.821)24.90±3.161)觀察組29.98±3.8824.33±2.761)3)28.14±3.272)3)

2.3觀察組患者血清BDNF水平與認(rèn)知功能的相關(guān)性觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關(guān)(r=0.52、0.49，P<0.01)。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組惡心嘔吐2例，呼吸抑制2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%；對照組惡心嘔吐5例，呼吸抑制8例，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.14%；兩組均未見低血壓和心動過緩發(fā)生，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=4.972，P<0.01)。

3討論

臨床上手術(shù)過程中所用的麻醉藥物除了具有鎮(zhèn)靜、催眠的作用外，還具有導(dǎo)致大腦氧代謝紊亂的作用，這可能引起POCD的重要因素之一。當(dāng)前，臨床對POCD尚缺乏統(tǒng)一的評價體系與診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往研究大多采取問卷調(diào)查、神經(jīng)心理學(xué)測評等方式進(jìn)行；MMSE和MoCA量表評分是目前臨床常用于評價各種疾病后患者認(rèn)知功能的重要指標(biāo)，評價結(jié)果已被證實具有良好的可信度〔7〕。因此，本研究中筆者采用MMSE和MoCA量表對術(shù)后患者的POCD進(jìn)行了評價。

研究表明，在老年患者下肢術(shù)中采用神經(jīng)刺激儀定位給予外周神經(jīng)阻滯麻醉效果良好，與其他麻醉方法比較，該法具有術(shù)中、術(shù)后的影響小以及生理功能干擾少等優(yōu)點〔8〕。近年研究發(fā)現(xiàn)，腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯對術(shù)后患者的認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，且可降低POCD的發(fā)生概率〔3〕。本研究中筆者依據(jù)以往研究成果并結(jié)合自身長期臨床實踐經(jīng)驗，對腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯操作過程中各項指標(biāo)和步驟進(jìn)行優(yōu)化并做到精準(zhǔn)，避免了因阻滯過程不當(dāng)帶來的副作用。七氟烷作為新型吸入型麻醉藥的一種，刺激性較小，具有麻醉深度易調(diào)控、術(shù)后蘇醒快以及不增加呼吸道分泌物等優(yōu)點，對各種疾病手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)可快速平穩(wěn)進(jìn)行，且能夠維持術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，適用于各種全身麻醉〔9〕。與其他麻醉藥物相比，采取七氟烷進(jìn)行麻醉POCD的發(fā)生率較低，且患者能更快恢復(fù)〔10〕。因此，本研究中筆者對髖關(guān)節(jié)術(shù)者先給予腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯，再行常規(guī)氣管插管全麻以及配合采取吸入七氟烷麻醉維持。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)氣管插管全麻術(shù)比較，腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合吸入七氟烷麻醉維持操作可明顯提高術(shù)后1d和3d患者 的MMSE和MoCA評分，可明顯降低患者術(shù)后POCD的發(fā)生，更可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，因此安全性高。

BDNF是神經(jīng)營養(yǎng)因子家族成員之一，對維持神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)以及再生發(fā)揮了重要作用〔11〕；因此，BDNF作為神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化指標(biāo)標(biāo)之一，在各種疾病引起的認(rèn)知功能障礙中有重要調(diào)節(jié)作用，麻醉術(shù)后血清BDNF水平明顯減低，與POCD的發(fā)生聯(lián)系密切，而通過各種手段促進(jìn)BDNF表達(dá)可修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，減少術(shù)后POCD的發(fā)生〔12〕。因而，檢測血清BDNF水平可能是評估POCD發(fā)生、病程及其預(yù)判的客觀指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1d和3d患者血清BDNF水平均分別高于對照組，且觀察組患者血清BDNF水平與MMSE和MoCA均呈正相關(guān)，表明腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷對老年髖關(guān)節(jié)術(shù)患者術(shù)后的認(rèn)知功能具有保護(hù)作用，即降低POCD的發(fā)生。

當(dāng)前，關(guān)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)后患者POCD的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。以往研究認(rèn)為，腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯有效降低老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后的POCD與其降低手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生有關(guān)〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷可影響腦內(nèi)BDNF含量，BDNF的主要作用是可促進(jìn)神經(jīng)元的增殖、分化以及修復(fù)損傷，其水平降低將直接影響神經(jīng)細(xì)胞的功能，引起認(rèn)知能力下降〔13〕。因此，本麻醉方案中通過影響患者血清BDNF水平降低老年髖關(guān)節(jié)患者POCD的發(fā)生可能是七氟烷的作用機(jī)制之一。

近年發(fā)現(xiàn)〔14〕，采用七氟烷體外處理海馬腦細(xì)胞，在30min內(nèi)即可發(fā)揮顯著的腦保護(hù)作用，海馬是人體參與認(rèn)知功能的重要組織結(jié)構(gòu)；因此，在髖關(guān)節(jié)術(shù)中采取七氟烷可降低POCD的發(fā)生。而在本研究中，降低患者術(shù)后POCD發(fā)生也有可能是腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯復(fù)合七氟烷協(xié)同效應(yīng)結(jié)果。那么在本方案中，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制如何，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯與七氟烷協(xié)同作用的機(jī)制又將如何呢，有待于進(jìn)一步探討。

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〔2014-07-16修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

中圖分類號〔〕R614〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6846-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.092