Fehring模型概述及其應(yīng)用

楊亞，戴新娟

摘要:介紹了國(guó)外廣泛應(yīng)用的內(nèi)容效度驗(yàn)證模型Fehring模型的具體實(shí)施方法及其如何在臨床應(yīng)用,該模型可以作為我國(guó)對(duì)護(hù)理診斷及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言進(jìn)行文化調(diào)試的參考方法。

關(guān)鍵詞:Fehring模型;護(hù)理診斷;應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R47

基金項(xiàng)目:江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目,編號(hào)LZ13037。

作者簡(jiǎn)介:楊亞,碩士研究生在讀,單位:210029,江蘇省中醫(yī)院(護(hù)理部);戴新娟(

收稿日期:(2014-05-08;修回日期:2015-04-25)

Overview and application of Fehring model

Yang Ya,Dai Xinjuan(Jiangsu Province Hospital of TCM，Jiangsu 210029 China)

AbstractIt introduced the specific implementing method of Fehring model and its application in clinic and the content validity vebification model has been widely used in foreign countries.The model can be used as a reference method for culture debugging of nursing diagnosis and standardized nursing language in China.

Key wordsFehring model;nursing diagnosis;application

Fehring模型是目前護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛的內(nèi)容效度驗(yàn)證模型[1]。20世紀(jì)70年代護(hù)理診斷初步發(fā)展,但在臨床應(yīng)用出現(xiàn)種種問(wèn)題,根源在于護(hù)理診斷的制訂缺少臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù),導(dǎo)致理論與實(shí)踐脫節(jié),護(hù)理診斷想要得到發(fā)展,必須要接受進(jìn)一步的測(cè)試、驗(yàn)證和改進(jìn)。因此,首先對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證相當(dāng)必要。美國(guó)語(yǔ)言新世界字典將“驗(yàn)證”定義為“當(dāng)它能植根于法則和證據(jù)基礎(chǔ)上,并能經(jīng)得起評(píng)論,那它就被驗(yàn)證了”[2]。一個(gè)驗(yàn)證過(guò)的護(hù)理診斷,就是它能很好地以證據(jù)為基礎(chǔ),并能接受專業(yè)護(hù)理人員的推敲。鑒于目前北美護(hù)理診斷在我國(guó)臨床應(yīng)用出現(xiàn)的水土不服,有學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行文化調(diào)試是最好的方法[3],在未來(lái)的護(hù)理診斷本土化過(guò)程中,Fehring模型可以作為其參考方法之一。

1Fehring模型概述

1.1背景Fehring模型是由美國(guó)馬凱特大學(xué)教授Fehring教授于20世紀(jì)80年代研發(fā)制訂的。該模型最初是用來(lái)驗(yàn)證北美護(hù)理診斷內(nèi)容效度,如今逐漸應(yīng)用于護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局的內(nèi)容效度驗(yàn)證,成為護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較廣泛的內(nèi)容效度驗(yàn)證模型。在護(hù)理診斷發(fā)展初期,護(hù)理人員在臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)護(hù)理診斷的名稱和定義特征(指病人的癥狀、體征、能表示該護(hù)理診斷的臨床表現(xiàn)和證據(jù)[4])不相符(每個(gè)護(hù)理診斷包括名稱、定義、定義特征、相關(guān)因素)以及和臨床實(shí)踐不相符。如果這個(gè)問(wèn)題繼續(xù)存在,護(hù)士將沒(méi)有信心繼續(xù)使用北美護(hù)理診斷,甚至?xí)J(rèn)為這是護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者強(qiáng)加的學(xué)術(shù)科研活動(dòng)而脫離了護(hù)理現(xiàn)實(shí)世界。這個(gè)問(wèn)題的根源在于現(xiàn)有的已經(jīng)被證實(shí)了的很多護(hù)理診斷沒(méi)有一點(diǎn)臨床經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。因此,驗(yàn)證護(hù)理診斷的內(nèi)容效度極為重要,Gordon等[5]認(rèn)為“驗(yàn)證某一護(hù)理診斷的過(guò)程”就是判斷在足夠多的樣本中是否都存在該護(hù)理診斷的一系列定義特征。為護(hù)理診斷尋找臨床證據(jù)也是遵循循證護(hù)理的要求。但當(dāng)時(shí)卻沒(méi)有可行的驗(yàn)證方法,因此,Fehring教授研制了Fehring模型。

1.2分類Fehring模型包括診斷內(nèi)容驗(yàn)證模型(diagnostic content validation,DCV model)和臨床診斷驗(yàn)證模型(clinical diagnostic validity,CDV model)[6],其中CDV模型根據(jù)驗(yàn)證的護(hù)理診斷內(nèi)容的不同分為臨床觀察途徑和以病人為中心的途徑。DCV模型是基于獲得專家意見(jiàn),CDV模型基于獲得臨床經(jīng)驗(yàn)。

2Fehring模型實(shí)施步驟

2.1DCV模型實(shí)施步驟該模型是基于獲得專家意見(jiàn),即專家通過(guò)打分表示對(duì)每個(gè)定義特征是否能夠代表護(hù)理診斷的認(rèn)可程度。每個(gè)護(hù)理診斷后列有一系列定義特征(比如護(hù)理診斷“失眠”,定義特征有自述健康狀況下降、自述難以集中精神、自述入睡困難、觀察到缺乏體力等),護(hù)士在選擇護(hù)理診斷時(shí)是以定義特征作為診斷依據(jù)的,但并非所有定義特征都能代表該診斷,因此,要先驗(yàn)證這些定義特征的內(nèi)容效度。在使用該模型之前,需要為該診斷及定義特征提供文獻(xiàn)支持,可以根據(jù)文獻(xiàn)增加新的定義特征,日后這些新增的定義特征有可能會(huì)被NANDA-I所采納。第1步:專家對(duì)測(cè)試的護(hù)理診斷每個(gè)定義特征進(jìn)行5級(jí)評(píng)分(1分=完全不能表示護(hù)理診斷、2分=不太能表示護(hù)理診斷、3分=有點(diǎn)能表示護(hù)理診斷、4分=比較能表示護(hù)理診斷、5分=完全能表示護(hù)理診斷)。第2步:運(yùn)用德?tīng)柗品ǐ@得一致性。這一步驟是可省略的。因?yàn)樵摲椒〞?huì)花費(fèi)大量時(shí)間且降低反饋率。第3步:計(jì)算護(hù)理診斷每個(gè)定義特征的權(quán)重比。第4步:丟棄權(quán)重比得分小于0.05的護(hù)理診斷,這一步驟是暫定的,只有在全國(guó)大樣本實(shí)驗(yàn)或者重復(fù)小樣本實(shí)驗(yàn)為了確認(rèn)研究結(jié)果時(shí)才使用。第5步:計(jì)算每個(gè)定義特征的平均得分,將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除。這些定義特征將成為“主要和次要指標(biāo)”。第6步:計(jì)算被測(cè)試的護(hù)理診斷的得分,通過(guò)相加所有定義特征的總得分除以定義特征的數(shù)量,定義特征得分≤0.5的不計(jì)入總分。實(shí)施該模型最大的難題是如何獲得護(hù)理專家,因?yàn)閷＜业乃經(jīng)Q定了結(jié)果的效度。根據(jù)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)社會(huì)政策聲明,護(hù)理專家要達(dá)到碩士學(xué)歷,如果碩士是第一學(xué)歷,那還必須要有臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。除了對(duì)學(xué)歷的要求,還需滿足以下條件:有多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、出于興趣研究護(hù)理診斷、發(fā)表與護(hù)理診斷相關(guān)的文章、參加和護(hù)理診斷相關(guān)的會(huì)議或課程。現(xiàn)在北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)和其他護(hù)理專業(yè)組織正在調(diào)查整理護(hù)理專家名單,從而建立起專家?guī)臁?/p>

2.2CDV模型實(shí)施步驟該模型是基于在真實(shí)的臨床環(huán)境中獲得證據(jù)來(lái)支持事先建立的護(hù)理診斷。該模型根據(jù)護(hù)理診斷內(nèi)容分為兩種途徑,第1種是臨床觀察途徑,兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立在臨床觀察病人并打分,該途徑適用于關(guān)于病人生理或表現(xiàn)的診斷(如營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體溫過(guò)高等);第2種是以病人為中心的途徑,如果是關(guān)于病人認(rèn)知或反應(yīng)的診斷(如無(wú)助、焦慮、失望等),讓病人對(duì)一系列的定義特征進(jìn)行評(píng)分。在使用這種模型(不管哪種途徑)之前最重要的是對(duì)需要被測(cè)試的護(hù)理診斷的每個(gè)定義特征要盡可能描述清楚,如果可以的話,為每個(gè)定義特征制訂一個(gè)可操作評(píng)價(jià)的定義。

2.2.2以病人為中心的途徑實(shí)施步驟第1步:選擇一組確定了護(hù)理診斷的病人。第2步:用評(píng)估工具來(lái)驗(yàn)證這組病人護(hù)理診斷的正確性,如果沒(méi)有合適的評(píng)估工具,可以選擇一位臨床護(hù)理專家來(lái)確認(rèn)。第3步:制訂1份護(hù)理診斷定義特征的評(píng)分表,將評(píng)分表發(fā)放給這組確定了護(hù)理診斷的病人,病人根據(jù)自身感覺(jué)、行為通過(guò)與護(hù)理診斷的定義特征來(lái)進(jìn)行對(duì)比來(lái)打分(1分=我完全不具備這些特征、2分=我只具備一點(diǎn)點(diǎn)這些特征、3分=我具備一些特征、4分=我基本具備這些特征、5分=我完全具備這些特征)。第4步:和DCV模型一樣,計(jì)算護(hù)理診斷每個(gè)定義特征的權(quán)重比,將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除。

3臨床應(yīng)用

3.1DCV模型應(yīng)用有研究對(duì)成年腫瘤病人存在的疲乏這一護(hù)理診斷的定義特征進(jìn)行了內(nèi)容效度驗(yàn)證,采用了DCV模型,選擇了本院的35名護(hù)理專家,根據(jù)Fehring模型制訂了改良版的專家入選標(biāo)準(zhǔn)[7]:①有博士或者碩士學(xué)歷(3分);②從巴西腫瘤護(hù)理協(xié)會(huì)獲得腫瘤專科護(hù)士(3分);③在腫瘤護(hù)理方面有專業(yè)化或住院醫(yī)師的培訓(xùn)(3分);④在臨床實(shí)踐中應(yīng)用北美國(guó)際護(hù)理診斷分類(3分);⑤至少有1年直接照護(hù)腫瘤病人的經(jīng)驗(yàn)(2分);⑥在護(hù)理分類系統(tǒng)、護(hù)理診斷或腫瘤領(lǐng)域有研究或發(fā)表文章(2分);⑦在護(hù)理分類系統(tǒng)、護(hù)理診斷或腫瘤領(lǐng)域發(fā)表摘要(1分);⑧參加和護(hù)理系統(tǒng)分類、護(hù)理診斷或腫瘤相關(guān)的課程或會(huì)議至少4 h(1分)。滿足以上專家標(biāo)準(zhǔn)5分者即可入選。作者在文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上增加了一個(gè)定義特征,共有19個(gè)定義特征被驗(yàn)證,專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)19個(gè)定義特征進(jìn)行評(píng)分(1分為完全不能表示護(hù)理診斷,5分為完全能表示護(hù)理診斷),此研究沒(méi)有采用德?tīng)柗品ㄟ@一步驟,然后計(jì)算每個(gè)定義特征的權(quán)重比,最終有4特征權(quán)重比得分小于0.5被棄去,15個(gè)定義特征得分0.5～0.8被作為二級(jí)指標(biāo),沒(méi)有定義特征大于0.8的。

3.2CDV模型應(yīng)用

3.2.1臨床觀察途徑應(yīng)用Paganin等[4]對(duì)接受心臟導(dǎo)管穿刺病人存在的兩個(gè)護(hù)理診斷“組織完整性受損”和“皮膚完整性受損”進(jìn)行了內(nèi)容效度驗(yàn)證,采用了CDV模型中的臨床觀察途徑,研究對(duì)象是250例經(jīng)股動(dòng)脈穿刺的病人,他們都存在“組織完整性受損”和“皮膚完整性受損”兩個(gè)護(hù)理診斷;研究工具是“組織完整性受損”的2個(gè)定義特征、“皮膚完整性受損”的3個(gè)定義特征和根據(jù)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)新增的5個(gè)定義特征,且對(duì)這10個(gè)定義特征都有明確可操作的定義。觀察時(shí)間是兩名護(hù)理專家在病人拔除導(dǎo)管2 h～3 h后獨(dú)立進(jìn)行并且評(píng)估時(shí)間最多為5 min,評(píng)價(jià)者對(duì)被驗(yàn)證的定義特征采用“存在”“不存在”來(lái)表示是否觀察到。此研究事先進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn),且研究工具和方法都進(jìn)行了驗(yàn)證。將權(quán)重比得分≥0.8的定義特征作為“主要的”,得分0.5～0.8定義特征作為“次要的”,得分≤0.5被剔除,此外該研究還計(jì)算了Kappa系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者間一致性。此研究結(jié)果有3個(gè)定義特征得分≥0.8,新增的5個(gè)定義特征由于觀察到的頻次較少使得分≤0.5而被剔除,但其Kappa系數(shù)得分都很高,表明評(píng)價(jià)者間一致性很高。因此,本研究認(rèn)為Fehring模型的計(jì)算公式存在缺陷,根據(jù)該公式得知最終得分是和某定義特征出現(xiàn)的頻次直接相關(guān)的,但同時(shí)最好要考慮到評(píng)價(jià)者間一致性。

3.2.2以病人為中心的途徑應(yīng)用有研究對(duì)住院新生兒母親存在的護(hù)理診斷“父母角色沖突”的內(nèi)容效度進(jìn)行驗(yàn)證,采用了CDV模型中的以病人為中心的途徑[8]。此研究的研究變量是來(lái)自北美國(guó)際護(hù)理診斷協(xié)會(huì)的護(hù)理診斷“父母角色沖突”中的10個(gè)定義特征,母嬰雙方情況會(huì)對(duì)研究結(jié)果有影響。因此,此研究的問(wèn)卷第1部分是母嬰一般資料(如母親的年齡、學(xué)歷、嬰兒出生體重等),第2部分是10個(gè)定義特征評(píng)分表,對(duì)該10個(gè)定義特征也做了可操作性的定義。研究對(duì)象是符合條件的100名新生兒母親,采用Likert 5級(jí)評(píng)分制進(jìn)行評(píng)分,1分為“完全錯(cuò)誤(該特征完全不符合我現(xiàn)在的感覺(jué)和行為)”,5分為“完全正確(該特征完全符合我現(xiàn)在的感覺(jué)和行為)”。此研究將Fehring模型進(jìn)行了改良,結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為:得分為3分～5分的特征定義為“現(xiàn)存的特征”,得分為1分、2分的特征為“不存在的特征”,計(jì)算“現(xiàn)存的特征”出現(xiàn)的頻次得出最常見(jiàn)的定義特征。結(jié)果得出護(hù)理診斷“父母角色沖突”最常見(jiàn)的定義特征為“焦慮”“母親表達(dá)了由于母性角色改變而導(dǎo)致的擔(dān)憂”“沮喪無(wú)奈而導(dǎo)致的嘮叨感覺(jué)”“對(duì)家庭的擔(dān)憂”“害怕”5個(gè)特征。

4小結(jié)

護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局這些標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言逐漸得到認(rèn)可并被引入世界多個(gè)國(guó)家。因此,對(duì)其準(zhǔn)確性、實(shí)用性的要求也越來(lái)越高,英語(yǔ)類國(guó)家采用Fehring模型進(jìn)行內(nèi)容效度驗(yàn)證使其更好地服務(wù)于臨床,非英語(yǔ)類國(guó)家采用改良版的Fehring模型對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言進(jìn)行文化調(diào)試和內(nèi)容效度驗(yàn)證。我國(guó)如何處理現(xiàn)存的文化差異是亟須解決的問(wèn)題,雖然Fehring模型仍然存在缺陷,但其已應(yīng)用于臨床多年,不能全盤(pán)否認(rèn)其科學(xué)性,應(yīng)該借鑒其精華,改良其不足。

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(本文編輯蘇琳)