婦科惡性腫瘤術(shù)后靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素

王紅梅，韓文廣，古麗娜·庫(kù)爾班

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830011)

摘要：目的探討婦科惡性腫瘤術(shù)后患者發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的危險(xiǎn)因素。方法采用回顧性研究的方法，對(duì)30例婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE患者(VTE組)及32例婦科惡性腫瘤術(shù)后無(wú)VTE患者(非VTE組)的一般臨床因素、腫瘤相關(guān)因素、治療相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比分析，然后將上述兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行二分類Logistic多因素回歸分析。結(jié)果兩組BMI、腫瘤分化程度、術(shù)前化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、升白細(xì)胞治療相比，P均<0.05；BMI、術(shù)前化療與術(shù)后VTE的發(fā)生有關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論 術(shù)前化療、BMI是婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

關(guān)鍵詞：婦科惡性腫瘤；靜脈血栓栓塞；體質(zhì)量指數(shù)；化學(xué)療法；新輔助化療

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.025

中圖分類號(hào)：R737 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

收稿日期：(2015-06-11)

通信作者：古麗娜·庫(kù)爾班

靜脈血栓栓塞(VTE)是婦科惡性腫瘤術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，通常分為深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)[1]，其發(fā)病因素比較復(fù)雜。本研究對(duì)30例婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE患者的臨床資料作回顧性分析，總結(jié)本病的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床合理預(yù)防VTE的發(fā)生。

1資料與方法

1.1臨床資料及VTE診斷標(biāo)準(zhǔn)2010～2014年新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的婦科惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)VTE的患者30例(VTE組)，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查及CT肺動(dòng)脈成像診斷為DVT及PE，診斷標(biāo)準(zhǔn)分別參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)肺栓塞診治指南及美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)臨床實(shí)踐指南[2,3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)的婦科惡性腫瘤包括卵巢癌、子宮頸癌、子宮體癌(子宮內(nèi)膜樣腺癌、子宮癌肉瘤)患者；入院前未接受任何抗腫瘤治療；相關(guān)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；婦科良性腫瘤患者；入院前已診斷為PE、DVT的患者；既往有VTE病史者。選取同期住院、未發(fā)生VTE的婦科惡性腫瘤術(shù)后患者32例作對(duì)照(非VTE組)。VTE組19例患者有病理組織學(xué)檢查結(jié)果，非VTE組22例有病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

1.2研究因素及方法分別就VTE組及非VTE組的一般臨床因素(年齡、民族、BMI、基礎(chǔ)疾病、治療前血小板數(shù)、血紅蛋白水平、白細(xì)胞數(shù))、腫瘤相關(guān)因素(FIGO分期、組織學(xué)分型、病理組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)、治療相關(guān)因素[手術(shù)方式、麻醉時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間、化療、中心靜脈置管(PICC)]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理；兩組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，將兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入二分類Logistic回歸模型進(jìn)性多因素分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組一般臨床因素、腫瘤相關(guān)因素、治療相關(guān)因素的比較一般臨床因素共納入7個(gè)指標(biāo)。VTE組患者年齡為(55.65±9.05)歲，漢族14例、少數(shù)民族16例，BMI(34.48±4.60)kg/m2，有基礎(chǔ)疾病17例、無(wú)基礎(chǔ)疾病13例，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(233.71 ±100.537)×109/L，術(shù)前血紅蛋白(122.12±33.86)g/L，術(shù)前外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.48±1.60)×109/L；非VTE組患者年齡為(58.94±8.94)歲，漢族17例、少數(shù)民族15例，BMI(31.50±2.994)kg/m2，有基礎(chǔ)疾病10例、無(wú)基礎(chǔ)疾病22例，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)(229.23±65.012)×109/L，術(shù)前血紅蛋白(122.90±35.08)g/L，術(shù)前外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.42±1.74)×109/L；兩組BMI、基礎(chǔ)疾病相比，P均<0.05；其余指標(biāo)兩組相比，P均>0.05。

腫瘤相關(guān)因素共納入4個(gè)指標(biāo)。VTE組FIGO分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分別為6、9、10、5例，組織學(xué)分型分別為腺癌8例、鱗癌8例、癌肉瘤2例、上皮樣癌12例，病理組織分化程度分別為高分化5例、中低分化14例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；非VTE組FIGO分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者分別為2、11、12、7例，組織學(xué)分型分別為腺癌6例、鱗癌12例、癌肉瘤3例、上皮樣癌11例，病理組織分化程度分別為高分化14例、中低分化8例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移9例、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移23例；兩組FIGO分期、組織學(xué)分型相比，P均>0.05；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理組織分化程度相比，P均<0.05，提示合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分化程度低的患者易發(fā)生VTE。

治療相關(guān)因素共納入7個(gè)指標(biāo)。VTE組腹腔鏡手術(shù)13例、開(kāi)腹手術(shù)17例，麻醉時(shí)間(3.64±0.90)h,臥床時(shí)間(20.57±3.59)h,住院時(shí)間(13.43±3.10)d,術(shù)前化療15例、未化療15例，有PICC 12例、無(wú)PICC 18例，接受升白細(xì)胞治療12例、未接受升白細(xì)胞治療18例；非VTE組腹腔鏡手術(shù)18例、開(kāi)腹手術(shù)14例，麻醉時(shí)間(3.83±0.98)h,臥床時(shí)間(20.83±2.86)h,住院時(shí)間(13.50±3.27)d,術(shù)前化療8例、未化療24例，有PICC 15例、無(wú)PICC 17例，接受升白細(xì)胞治療5例、未接受升白細(xì)胞治療27例；兩組術(shù)前化療、升白細(xì)胞治療相比，P均<0.05；其余指標(biāo)兩組相比，P均>0.05。

2.2婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素將兩組一般臨床因素、腫瘤相關(guān)因素、治療相關(guān)因素比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、基礎(chǔ)疾病、病理組織分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)前化療、升白細(xì)胞治療進(jìn)行Logistic多因素回歸分析顯示，術(shù)前化療、BMI與婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)生有關(guān)(P均<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1　婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素的多因素分析結(jié)果

3討論

VTE是惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，包括DVT和PE,1%～8%的癌癥患者會(huì)并發(fā)VTE[4]。目前，有關(guān)VTE的病因，學(xué)術(shù)界比較公認(rèn)的是Virchow血栓形成理論，即靜脈血流速度緩慢、靜脈血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)。癌癥人群發(fā)生VTE的幾率是普通健康人群的4～5倍[5]。研究[6]發(fā)現(xiàn)，有2.5%～10.7%的無(wú)癥狀癌癥患者被發(fā)現(xiàn)VTE，亦稱為偶然的VTE事件，通常在CT掃描及超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)。

癌癥患者本身的因素是VTE發(fā)生的重要條件，包括患者年齡、BMI、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、淺表血栓性靜脈炎以及是否合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病、高血壓、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，BMI≥35 kg/m2是癌癥患者發(fā)生VTE的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pabinger等[8]通過(guò)研究確定了一些生物標(biāo)記物可作為VTE的預(yù)測(cè)因子，其中包括升高的血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白的下降、血漿D二聚體水平的上升等。本研究發(fā)現(xiàn),BMI為VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。惡性腫瘤不僅可產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子而影響血管內(nèi)皮的通透性，而且可直接分泌諸如組織因子等促凝物質(zhì)，起到促凝作用。D二聚體纖溶酶水解產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，對(duì)于診斷及監(jiān)測(cè)纖溶系統(tǒng)疾病有著重要的意義。本研究未收集到足夠患者術(shù)前和術(shù)后血漿D二聚體的數(shù)據(jù)，故未對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

一項(xiàng)來(lái)自荷蘭的、以大型人群為基礎(chǔ)的病例對(duì)照研究[9]表明，惡性腫瘤的類型和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是發(fā)生VTE的突出危險(xiǎn)因素,不同腫瘤患者的VTE發(fā)生率差異很大，罹患VTE風(fēng)險(xiǎn)最高的是血液系統(tǒng)惡性腫瘤,其次是肺癌、胃腸道癌癥或腦癌。相比無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥患者,那些出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌癥患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加近20倍。這與本研究結(jié)果基本相符。本研究對(duì)VTE組及非VTE組患者的FIGO分期、組織學(xué)分型、病理組織學(xué)分化、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)腫瘤相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者更易發(fā)生VTE；同時(shí)我們觀察到，中低分化者較高分化者VTE發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示婦科惡性程度越高越易罹患VTE。

婦科惡性腫瘤的主要治療方案包括手術(shù)、化療、放療。對(duì)于早期腫瘤可直接行根治性切成，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際情況選擇是否進(jìn)行放化療治療。對(duì)于局部晚期腫瘤，以往的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為手術(shù)很難完整切除瘤體，且術(shù)后并發(fā)癥較多。新輔助化療的出現(xiàn)為原本失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供了手術(shù)可能。新輔助化療的給藥途徑包括動(dòng)脈介入給藥及全深靜脈給藥，而后者大多需要PICC。研究[10]表明，化療藥物的使用可增加患者VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果也表明，化療在兩組間存在差異性，術(shù)前化療是術(shù)后VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)臨床腫瘤學(xué)VTE指導(dǎo)委員會(huì)[11]近日發(fā)布一項(xiàng)新的建議，癌癥患者在化療開(kāi)始及后期隨訪中要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間較快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用越來(lái)越普及。Davenport等[12]研究發(fā)現(xiàn)，婦科惡性腫瘤患者接受腹腔鏡手術(shù)者較開(kāi)腹手術(shù)者的VTE發(fā)生率低。而Nick等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可增加VTE發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式與婦科惡性腫瘤術(shù)后VTE的發(fā)生關(guān)系不大。上述研究結(jié)果各不相同，我們認(rèn)為可能與腹腔鏡手術(shù)中患者維持截石體位及術(shù)中氣腹增加腹壓、減慢血液回流等因素有關(guān)。

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