TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療宮頸癌臨床觀察

沈國鑫1，庾君毅1，朱月華2，劉軍權(quán)2，史躍2

(1中國人民解放軍第98醫(yī)院，浙江湖州313000；2中國人民解放軍第97醫(yī)院)

摘要：目的觀察術(shù)前經(jīng)皮子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療宮頸癌的臨床療效。方法確診為Ⅰb2期～Ⅱb期的宮頸癌患者65例。治療組32例，術(shù)前采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺置管，將導(dǎo)管超選擇至子宮動(dòng)脈，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈TACE術(shù)，TACE術(shù)后1～2周采用同樣方法經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注自身免疫細(xì)胞[分離患者外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，體外誘導(dǎo)培養(yǎng)樹突狀細(xì)胞(DC)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)，即自身免疫細(xì)胞]；對照組33例，術(shù)前接受靜脈化療。兩組分別于上述治療結(jié)束后第10～14天評價(jià)療效(近期療效)，并行宮頸癌根治術(shù)，術(shù)后進(jìn)行組織學(xué)評價(jià)。分別于治療前1天及治療結(jié)束后第7天檢測兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群。結(jié)果治療組近期顯效率為53.13%(17/32)、有效率為84.38%(27/32)，對照組分別為45.45%(13/33)、73.73%(24/33)，兩組相比，P>0.05。治療組組織學(xué)完全緩解率為78.13%(25/32)，對照組為39.39%(13/33)，兩組相比，P<0.01。對照組治療后T淋巴細(xì)胞亞群比例較治療前降低，治療組治療后T淋巴細(xì)胞亞群比例較治療前顯著升高，各組治療前后及兩組治療后相比，P均<0.01。結(jié)論 術(shù)前TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療宮頸癌近期療效明顯，提高腫瘤的組織學(xué)完全緩解率，改善患者的細(xì)胞免疫功能。

關(guān)鍵詞：宮頸腫瘤；宮頸癌；子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)；免疫細(xì)胞；自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注療法

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.026

中圖分類號：R737.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新課題(11MA040)。

收稿日期：(2015-06-28)

通信作者：朱月華

近年來，隨著新的化療藥物的不斷出現(xiàn)，以及給藥方案、給藥途徑的改進(jìn)，化療對宮頸癌的療效逐漸得到肯定[1]。目前，新輔助化療(NACT)已廣泛用于宮頸癌的術(shù)前化療，因其能夠縮小腫瘤體積、減輕腫瘤的宮旁浸潤、清除或抑制亞臨床轉(zhuǎn)移灶、降低腫瘤細(xì)胞的活力、改善手術(shù)質(zhì)量、提高后續(xù)治療效果而備受關(guān)注。NACT包括靜脈全身化療以及局部動(dòng)脈灌注聯(lián)合栓塞等治療方法，經(jīng)皮子宮動(dòng)脈灌注化療栓塞(TACE)聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注的治療方法報(bào)道較少。我們對術(shù)前TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療宮頸癌的臨床療效進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料 2008年2月～2013年6月中國人民解放軍第98醫(yī)院收治并確診為Ⅰb2期～Ⅱb期的宮頸癌患者65例，年齡30～68歲，術(shù)前均接受NACT。根據(jù)FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰb2期20例、Ⅱa期15例、Ⅱb期30例，鱗癌59例、腺癌6例。術(shù)前接受靜脈化療33例(對照組：Ⅰb2期8例，Ⅱa期9例，Ⅱb期16例)，TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療32例(治療組：Ⅰb2期12例，Ⅱa期6例，Ⅱb期14例)，兩組年齡及FIGO分期有可比性。患者或家屬簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2自身免疫細(xì)胞的制備①樹突狀細(xì)胞(DC)的制備：每例患者單采循環(huán)血液的量為4 000～5 000 mL，用Baxter CS-3000血細(xì)胞分離機(jī)分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMC)，獲取PBMC數(shù)為2.0×109～4.5×109，在進(jìn)行PBMC分離時(shí)留取100 mL血漿待免疫細(xì)胞回輸時(shí)應(yīng)用。將采集的PBMC離心棄上清，加入等量pH為7.4的PBS懸浮PBMC，然后加入淋巴細(xì)胞分離液，2 000 r/min離心15 min，吸取PBMC，用生理鹽水洗滌3遍，1 500 r/min離心10 min，將細(xì)胞用含10%胎牛血清的RPMI1640培養(yǎng)液配成1×109/L的細(xì)胞懸液。按常規(guī)貼壁法選用貼壁細(xì)胞進(jìn)行DC培養(yǎng)(懸浮細(xì)胞用于其他細(xì)胞培養(yǎng))，在培養(yǎng)第7天的DC中加入2×106U/L的IFN-γ、3 g/L的LPS，第9天時(shí)即成為成熟的DC；此時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)，細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)陰性再收集細(xì)胞，無菌生理鹽水洗3次后將DC收集懸于2 mL自身血漿中備用，成熟DC細(xì)胞總數(shù)為2.5×107～3.5×107個(gè)。②細(xì)胞因子誘導(dǎo)殺傷細(xì)胞(CIK)的制備：將用上述方法獲取的患者的PBMC按1×109/L懸浮于RPMI1640培養(yǎng)液中，加入GT-T503細(xì)胞培養(yǎng)袋，置37 ℃、5% CO2環(huán)境下培養(yǎng)24 h后加入1 mg/L 的CD3單克隆抗體、2×105U/L的IL-2，繼續(xù)37℃、5%CO2環(huán)境下培養(yǎng)。培養(yǎng)第7天時(shí)即成為CIK，此時(shí)進(jìn)行細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)，細(xì)菌和霉菌培養(yǎng)陰性再收集細(xì)胞，經(jīng)無菌生理鹽水洗3次后將細(xì)胞懸浮于100 mL自身血漿中備用，細(xì)胞總數(shù)為1.0×109～1.5×109個(gè)。

1.3TACE及自身免疫細(xì)胞給予方法治療組給予TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療：采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺置管，用4F Cobra導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，分別經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注長春新堿1 mg、絲裂霉素8 mg、順鉑40 mg，然后用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。間隔1～2周經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈灌注自身免疫細(xì)胞，其中灌注成熟的DC細(xì)胞1.0×107～4.0×107個(gè)、CIK細(xì)胞1.0×109～3.0×109個(gè)，并再次用1 mm×1 mm×1 mm的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。對照組常規(guī)靜脈化療。兩組分別于第2次治療后的第10～14天行宮頸癌根治術(shù)，即廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，<45歲的宮頸鱗癌患者保留卵巢，術(shù)后根據(jù)病理情況決定是否予以輔助性放療或化療。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組近期療效比較治療組CR 3例、PR 14例、NC 10例、PD 5例，顯效率為53.13%(17/32)，有效率為84.38%(27/32)；對照組CR 1例、PR 12例、NC 11例、PD 9例，顯效率為45.45%(13/33)，有效率為73.73%(24/33)；兩組近期療效相比，χ2=2.33，P>0.05。

表1　治療前后兩組T細(xì)胞亞群比較 ± s)

2.3術(shù)后兩組組織學(xué)緩解率比較治療組32例中，25例陰道切緣、宮旁、盆腔淋巴結(jié)均未見癌細(xì)胞，組織學(xué)完全緩解率為78.13%(25/32)；7例盆腔淋巴結(jié)陽性，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為21.97%(7/32)。對照組33例中，13例陰道切緣、宮旁、盆腔淋巴結(jié)均未見癌細(xì)胞，組織學(xué)完全緩解率為39.39%(13/33)；14例盆腔淋巴結(jié)陽性，4例陰道切緣見癌細(xì)胞浸潤，2例宮旁見癌細(xì)胞浸潤，淋巴結(jié)及局部轉(zhuǎn)移率為60.61%(20/33)。兩組術(shù)后組織學(xué)緩解率相比，χ2=10.04，P<0.01。

2.4不良反應(yīng)治療組TACE后患者均有不同程度的下腹部疼痛，其中5例疼痛明顯，給予鹽酸哌替啶100 mg肌注后好轉(zhuǎn)，一般疼痛給予芬太尼貼貼于肚臍，多于24 h后緩解。無其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3討論

手術(shù)和放療是宮頸癌傳統(tǒng)的治療手段，但其5年生存率在近30年來并未得到顯著提高。近年來，國內(nèi)外學(xué)者[3，4]都在致力于研究如何提高宮頸癌的療效療效，以提高患者的生活質(zhì)量。中晚期宮頸癌局部病灶較大，常伴有不同程度的宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除困難。目前，NACT已成為局部中晚期以及進(jìn)展期宮頸癌的治療方法之一[1，5]。NACT可以消除宮旁轉(zhuǎn)移病灶，使腫瘤體積縮小，為宮頸癌根治手術(shù)創(chuàng)造條件，同時(shí)還可以防止腫瘤播散和種植轉(zhuǎn)移。NACT的方法包括靜脈給藥和動(dòng)脈給藥。靜脈給藥持續(xù)時(shí)間長，藥物反應(yīng)大，患者往往難以接受；經(jīng)子宮動(dòng)脈TACE明顯增高了抗癌藥物在腫瘤組織內(nèi)、宮旁以及周圍組織內(nèi)的藥物濃度，栓塞子宮動(dòng)脈后阻斷了腫瘤組織的血供，使腫瘤組織處于缺血、缺氧的狀態(tài)，同時(shí)可以有效阻止抗癌藥物進(jìn)入體循環(huán)，能長時(shí)間在局部持續(xù)發(fā)揮抗癌作用。

近年來有學(xué)者[5,6]對宮頸癌免疫機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，宮頸癌患者免疫細(xì)胞減少和功能低下，腫瘤中存在免疫抑制現(xiàn)象，NACT使腫瘤細(xì)胞容易產(chǎn)生抵抗和免疫逃逸，故提出在NACT治療的基礎(chǔ)上對宮頸癌進(jìn)行免疫治療。免疫理論認(rèn)為，在機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)中固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞均參與這一過程，在免疫逃逸期由于腫瘤細(xì)胞分泌的許多免疫抑制因子使進(jìn)入腫瘤內(nèi)的免疫細(xì)胞被“馴化”，從而形成以腫瘤細(xì)胞為中心的免疫抑制網(wǎng)[7]。少量單一種類的免疫細(xì)胞對宮頸癌細(xì)胞難以起到殺傷和抑制作用，因此應(yīng)采集大量的、功能正常的固有細(xì)胞和適應(yīng)免疫細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)，達(dá)到一定數(shù)量后局部灌注才能取得好的臨床效果。

總之，術(shù)前TACE聯(lián)合自身免疫細(xì)胞局部動(dòng)脈灌注治療宮頸癌，能有效阻斷腫瘤組織血供，使腫瘤組織局部藥物濃度以及抗腫瘤免疫效應(yīng)細(xì)胞數(shù)量顯著增加，促使腫瘤緩解和縮小，提高腫瘤的組織學(xué)完全緩解率，為根治手術(shù)創(chuàng)造條件，免疫效應(yīng)細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子還可以增強(qiáng)和提高機(jī)體的免疫功能[9]，有利于提高患者的生存期和自身抗腫瘤能力。

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