主動(dòng)聯(lián)合被動(dòng)免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)臨床觀察

孫莉，梁磊，楊波

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院，石家莊050081)

摘要：目的觀察主動(dòng)聯(lián)合被動(dòng)免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的療效。方法將200例封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組(100例)和主動(dòng)免疫組(100例)。聯(lián)合治療組在淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療基礎(chǔ)上給予丙種球蛋白被動(dòng)免疫，主動(dòng)免疫組則僅采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療。比較兩組患者治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)情況及妊娠率。結(jié)果聯(lián)合治療組、主動(dòng)免疫組患者封閉抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)率分別為75.29%、73.86%，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組總體妊娠成功率為90.59%，主動(dòng)免疫組為84.09%，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為85.72%，主動(dòng)免疫組中治療后封閉抗體陰性者的妊娠成功率為52.18%，兩者相比，P<0.05。結(jié)論 與單純采用主動(dòng)免疫療法相比，主動(dòng)聯(lián)合被動(dòng)免疫療法治療封閉抗體陰性孕婦復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可提高妊娠成功率，尤其是單純主動(dòng)免疫治療后封閉抗體仍陰性的患者，采用主動(dòng)聯(lián)合被動(dòng)免疫療法可提高其妊娠成功率。

關(guān)鍵詞：封閉抗體；流產(chǎn)；免疫療法；淋巴細(xì)胞；主動(dòng)免疫；丙種球蛋白；被動(dòng)免疫

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.43.016

中圖分類號(hào)：R714.21文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：河北省人口計(jì)劃生育委員會(huì)科研計(jì)劃課題(2011-A21)。

收稿日期：(2015-07-14)

通信作者：孫莉

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指患者與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上的自然流產(chǎn)[1]。導(dǎo)致RSA的原因較多，包括染色體異常、生殖道解剖異常、內(nèi)分泌失調(diào)、感染因素和免疫因素等[2]。正常孕婦的血清中存在一種抗配偶淋巴細(xì)胞的特異性IgG抗體，可抑制淋巴細(xì)胞反應(yīng)，封閉母體淋巴細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層的細(xì)胞毒作用，防止輔助T細(xì)胞識(shí)別胎兒抗原的抑制物，并可阻止母親免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的攻擊，封閉同種抗原刺激的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子，故稱其為封閉抗體(BA)。研究[3]表明，免疫因素在RSA的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，80%以上的RSA患者體內(nèi)BA缺乏。目前臨床上對(duì)于BA缺乏孕婦RSA的治療多采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法或丙種免疫球蛋白被動(dòng)免疫療法，并取得了一定療效，但聯(lián)合應(yīng)用兩種療法的研究尚不多見，筆者對(duì)此進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2008年1月～2013年12月在中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院接受治療的RSA患者200例，年齡24～42歲，流產(chǎn)次數(shù)3～7次。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者與同一配偶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的早期自然流產(chǎn)；②患者血清BA檢測(cè)陰性(CD3、CD4或CD8封閉抗體封閉效率≤0)；③患者及家屬自愿接受淋巴細(xì)胞主動(dòng)和(或)丙種免疫球蛋白被動(dòng)免疫治療。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者及配偶一方或雙方有染色體異常或有家族性遺傳??；②患者有生殖道畸形或生殖系統(tǒng)疾病；③患者有甲亢、糖尿病等內(nèi)分泌疾??；④患者有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾??；⑤患者有巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、微小病毒R93、弓形蟲感染；⑥患者或配偶有性傳播疾病；⑦患者配偶精液檢查結(jié)果異常；⑧患者配偶感染傳染性疾病，不適合作為血源供應(yīng)者。采用隨機(jī)數(shù)表法將納入的200例患者隨機(jī)分為聯(lián)合治療組和主動(dòng)免疫組，各100例。兩組患者年齡及流產(chǎn)次數(shù)具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)研究倫理委員會(huì)討論通過(guò)并批準(zhǔn)備案。入選患者及其家屬對(duì)本研究可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及收益已知悉，并簽署知情同意書。

本研究剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途退出的患者；②未嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行治療的患者；③失訪的患者；(④在研究時(shí)間范圍內(nèi)未受孕的患者。

1.2治療方法主動(dòng)免疫組采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法進(jìn)行治療：取患者配偶外周血30 mL，提取淋巴細(xì)胞并洗滌3次，配制成2×107～4×107/mL的淋巴細(xì)胞懸液3 mL，于患者雙側(cè)上臂的6個(gè)點(diǎn)進(jìn)行皮內(nèi)注射，每4周1次，4次為1個(gè)療程，治療過(guò)程中進(jìn)行避孕。治療1個(gè)療程結(jié)束后2周復(fù)查患者血清BA，血清BA陽(yáng)性者開始指導(dǎo)受孕；血清BA陰性者繼續(xù)進(jìn)行上述治療；對(duì)治療3個(gè)療程后血清BA仍為陰性的患者也進(jìn)行指導(dǎo)受孕。如患者治療后6個(gè)月內(nèi)未受孕，則應(yīng)重復(fù)上述治療1個(gè)療程。患者懷孕后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，直至孕12周為止[4]。同時(shí)給予患者HCG 2 000 U肌注，1次/d，用至孕8周；黃體酮20 mg肌注，1次/d，用至孕12周；維生素E 100 mg口服，1次/d，用至孕12周。聯(lián)合治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用丙種免疫球蛋白治療：在確定患者妊娠后給予丙種球蛋白5 g靜注，1次/d，連用7 d;其余方法同上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，有序列聯(lián)表數(shù)據(jù)用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

聯(lián)合治療組85例完成研究，5例中途退出、8例失訪、2例未嚴(yán)格按照醫(yī)囑治療被剔除；主動(dòng)免疫組88例完成研究，2例中途退出、6例失訪、3例未嚴(yán)格按照醫(yī)囑治療、1例研究期間未受孕者被剔除。

聯(lián)合治療組完成研究的85例中血清BA轉(zhuǎn)陽(yáng)64例(接受主動(dòng)免疫療法治療1個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)32例、2個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)19例、3個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)13例)，未轉(zhuǎn)陽(yáng)21例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率為75.29%；主動(dòng)免疫組完成研究的88例中血清BA轉(zhuǎn)陽(yáng)65例(接受主動(dòng)免疫療法治療1個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)33例、2個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)20例、3個(gè)療程轉(zhuǎn)陽(yáng)12例)，未轉(zhuǎn)陽(yáng)23例，轉(zhuǎn)陽(yáng)率為73.86%；兩組血清BA轉(zhuǎn)陽(yáng)率相比，P>0.05。

聯(lián)合治療組患者妊娠成功率為90.59%(77/85)，主動(dòng)免疫組為84.09%(74/88)，兩組相比，P>0.05。聯(lián)合治療組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為85.72%(18/21)，主動(dòng)免疫組中治療后血清BA陰性者的妊娠成功率為52.18%(12/23)，兩者相比，P<0.05。

3討論

隨著生殖免疫學(xué)研究的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識(shí)到免疫因素在RSA的發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮了作用。胚胎有一半基因來(lái)自父系，因此妊娠屬于一種半同種移植過(guò)程，母體必須通過(guò)復(fù)雜精細(xì)的免疫調(diào)控才能對(duì)胚胎形成免疫耐受，否則將會(huì)因免疫系統(tǒng)對(duì)胚胎的排斥而流產(chǎn)[5]。根據(jù)患者免疫異常的類型，RSA可分為自身免疫型RSA和同種免疫型RSA兩類，其中同種免疫型RSA最為常見。由于HLA抗原的基因多態(tài)性，正常情況下夫妻雙方的HLA抗原并不相容，妊娠時(shí)母體會(huì)產(chǎn)生BA以覆蓋來(lái)自父方的HLA抗原，從而避免母體淋巴細(xì)胞對(duì)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。RSA患者常由于夫妻雙方HLA-A、HLA-B、HLA-DR等點(diǎn)位相容性增大或夫妻間具有相同的滋養(yǎng)細(xì)胞淋巴細(xì)胞交叉反應(yīng)抗原而不能產(chǎn)生足夠的BA，進(jìn)而導(dǎo)致RSA的發(fā)生[6]。

對(duì)于BA缺乏孕婦的RSA，目前主要有主動(dòng)免疫治療和被動(dòng)免疫治療兩種方法。主動(dòng)免疫治療是提取患者配偶或第三人的淋巴細(xì)胞于患者上臂皮下注射以誘導(dǎo)患者產(chǎn)生BA的治療方法。被動(dòng)免疫治療則是通過(guò)在患者懷孕初期靜脈注射免疫球蛋白以抑制患者對(duì)胚胎的排斥反應(yīng)的治療方法，其機(jī)制包括降低NK細(xì)胞的數(shù)量和活性、調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞比例、中和自身抗體和抑制補(bǔ)體系統(tǒng)等[7～11]。單獨(dú)應(yīng)用主動(dòng)免疫療法或被動(dòng)免疫療法治療RSA，成功率多在60%～80%，其中主動(dòng)免疫治療失敗者多因治療后未產(chǎn)生相應(yīng)的BA[13]。本研究結(jié)果提示，對(duì)于主動(dòng)免疫治療后BA仍陰性的RAS患者，選用主動(dòng)聯(lián)合被動(dòng)免疫治療可有效提高妊娠率，而對(duì)于BA轉(zhuǎn)陽(yáng)的患者意義不大，這可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

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