·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

【編者按】“主題研討”針對全科醫(yī)學(xué)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的熱點問題，邀請行業(yè)內(nèi)的專家，從不同的層面、角度進行主題闡述，這里面有成績的展示，也有問題的提出。希望能夠引起廣大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者進一步的思考，同時也希望各位讀者能夠提出問題與建議，共同探討。本期“社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)”主題研討針對社區(qū)人才尤其是全科醫(yī)生的培養(yǎng)與全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)這一主題進行了討論，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者們各抒己見，旨在為社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)建言獻策，期望與全國同行共同討論！

“社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)”主題研討

Theme Discussion of "Community Talent Training

and Subject Construction"

李寧燕，韓琤琤，李玉玲，馬萍，許健，連元元

【關(guān)鍵詞】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；全科醫(yī)學(xué)；人才培養(yǎng)；學(xué)科建設(shè)

【中圖分類號】R 197

收稿日期：(2015-09-10)

【Key words】Community health services;General practice;Talent training;Subject construction

李寧燕，韓琤琤，李玉玲，等.“社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)”主題研討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4236-4238.[www.chinagp.net]

Li NY,Han ZZ,Li YL,et al. Theme discussion of "community talent training and subject construction"[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4236-4238.

主持人

李寧燕北京市西城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心主任

會議發(fā)言(以發(fā)言順序排列)

韓琤琤北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

李玉玲北京市西城區(qū)新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

馬萍北京市西城區(qū)廣內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

許建北京市西城區(qū)陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

連元元北京市西城區(qū)什剎海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任

李寧燕 主任

完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)。自1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”至今，社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)一直是制約我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為此，北京市西城區(qū)組織了本次“社區(qū)人才培養(yǎng)與學(xué)科建設(shè)”主題研討，就這一主題進行深入的調(diào)研和商討。

韓琤琤 主任

《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》對我國特色全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用、管理及激勵提出了指導(dǎo)意見，把人才培養(yǎng)放在了非常重要的位置加以重視。對全科醫(yī)生的培養(yǎng)可能需要分為三個層次，第一是醫(yī)學(xué)院校的培養(yǎng)，第二是大型綜合醫(yī)院的培養(yǎng)，第三是社區(qū)實踐教學(xué)基地的培養(yǎng)。目前我們需要考慮的問題是合格的全科醫(yī)生夠嗎？沒有合格的全科醫(yī)生，何來合格的全科醫(yī)生師資？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是否真正實現(xiàn)了國家賦予的“六位一體”工作內(nèi)涵？當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)生時，怎樣用科學(xué)的培養(yǎng)方法實現(xiàn)目標(biāo)？社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的硬件建設(shè)、軟件建設(shè)，全科醫(yī)生培養(yǎng)的教學(xué)方法、教學(xué)大綱、教學(xué)計劃、輪轉(zhuǎn)安排及入科出科的考試等一系列問題，是我們在社區(qū)人才培養(yǎng)過程中的難點問題。第一個突出的難點問題是全科醫(yī)生培養(yǎng)隊伍的吸引力不夠。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心集八個教學(xué)基地于一身，包括衛(wèi)生部全科醫(yī)生培訓(xùn)中心的教學(xué)基地、首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)基地、中英社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究培訓(xùn)的基地，承載著社區(qū)人才培養(yǎng)任務(wù)。但關(guān)鍵是全科醫(yī)生師資得不到激勵，缺乏合格的機構(gòu)對師資進行歷練。另外對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的激勵也不夠，機構(gòu)要進行硬件、軟件、信息化建設(shè)和模式創(chuàng)建等，目前對機構(gòu)的激勵較欠缺。第二個突出的難點問題是全科醫(yī)生的使用不科學(xué)。全科醫(yī)生主要的職責(zé)和任務(wù)應(yīng)該是疾病檢查、診斷、評估、治療、控制費用及判定轉(zhuǎn)診，但目前大部分全科醫(yī)生在填寫調(diào)查問卷、健康檔案等工作上浪費了時間和精力。目前合格的全科醫(yī)生資源本就欠缺，培養(yǎng)出來的全科醫(yī)生資源又沒有得到合理使用，造成了資源浪費。

李玉玲主任

全科醫(yī)療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展壯大離不開學(xué)科的建立完善，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的首要任務(wù)就是要建立完善的全科醫(yī)生教育考核評價體系，培養(yǎng)社區(qū)人才是當(dāng)務(wù)之急。通過學(xué)習(xí)，我了解到澳大利亞、英國、加拿大、美國四個國家的全科醫(yī)生培訓(xùn)體系相對比較完善，值得我們借鑒。

這四個國家在全科醫(yī)生培訓(xùn)體系方面有幾個共同點：時間比較早地開展了全科醫(yī)生培訓(xùn)；建立完善了全科醫(yī)生培養(yǎng)、準(zhǔn)入、管理、考核評價體系，形成了包括醫(yī)學(xué)院學(xué)院教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育體系。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度保證了全科醫(yī)生的專業(yè)水平，為居民提供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。四個國家也有各自的優(yōu)勢。在澳大利亞，全科醫(yī)生培養(yǎng)和管理的機構(gòu)是澳大利亞皇家全科醫(yī)生協(xié)會，負責(zé)評估、認(rèn)證全科醫(yī)生的實習(xí)醫(yī)院，同時負責(zé)區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生的實習(xí)、醫(yī)院和診所選擇和配對，還肩負著對各實習(xí)點全科醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量的管理任務(wù)，教育培訓(xùn)計劃都是統(tǒng)一的。在英國，除了與澳大利亞有一些類似的培養(yǎng)機制以外，首先非常明確的就是家庭醫(yī)生的守門人作用，同時有完善的培訓(xùn)和考核評估鑒定，學(xué)業(yè)結(jié)束后還要通過全科醫(yī)生?？茖W(xué)會考試，才能獲得證書和資格證。加拿大將全科醫(yī)生培訓(xùn)分為幾步，要想成為一名全科醫(yī)生，第一步首先有3～4年的大學(xué)教育，第二步再有3～4年的醫(yī)學(xué)教育，第三步再是家庭醫(yī)生住院醫(yī)師培訓(xùn)，要通過加拿大全科醫(yī)生執(zhí)照考試，通過考試才能夠獲得全科醫(yī)生的資格。在美國，1968年就建立了全美的全科醫(yī)學(xué)委員會，是第20個委員會，標(biāo)志著全科醫(yī)生專業(yè)學(xué)科的誕生。

相比上述國家，我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展還處于初級階段。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，首先要建立起全科醫(yī)學(xué)學(xué)科教育體系。全科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)該有一整套的頂層設(shè)計和策劃，從招生培養(yǎng)，到后期的繼續(xù)教育，要有一整套的計劃，而不能因為目前全科醫(yī)生缺口較多就著急招生。作為全科醫(yī)生的管理體系，目前如果注冊了全科就進不了大的?？漆t(yī)院了，全科醫(yī)生會感覺沒有職業(yè)發(fā)展空間了，這是不公平的，而且也有礙于今后留住和引進全科人才。其次教育要依靠師資，怎樣才能夠有大批的人愿意做全科醫(yī)生的師資是個值得考慮的問題。我覺得可以用更好的政策激勵一些具備一定知識背景的其他?？茖＜遥瑧{借他們對全科醫(yī)學(xué)的熱愛和向往，通過再學(xué)習(xí)掌握全科醫(yī)學(xué)前沿的知識和技能后，能夠轉(zhuǎn)行轉(zhuǎn)到全科醫(yī)學(xué)，進入師資體系中來。結(jié)合國際上發(fā)達國家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗，應(yīng)極早使更多的人才充實到全科醫(yī)生隊伍中來，讓我國的居民享受到真正高質(zhì)量的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

馬萍主任

全科醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代，于20世紀(jì)80年代傳入我國，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。2011年《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》也明確指出發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的重要性和必要性。第一，建立全科醫(yī)生制度是保障和改善城鄉(xiāng)居民健康的迫切需要。第二，建立全科醫(yī)生制度是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的客觀要求。第三，建立全科醫(yī)生制度是促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的重要舉措。

全科醫(yī)學(xué)與?？票容^有一定的優(yōu)勢。第一，全科醫(yī)學(xué)不僅關(guān)注疾病，更多關(guān)注個體，以家庭為單位，提供從生到死的照顧；第二，全科醫(yī)生將預(yù)防保健、治療康復(fù)、健康教育一體化，主動為居民提供服務(wù)。但在實際工作中確實存在一些困惑。第一，全科醫(yī)生培訓(xùn)周期比較長。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)生人數(shù)非常緊缺，招聘也比較困難，招聘來的全科醫(yī)生送到上級醫(yī)院培訓(xùn)后也時有流失。第二，全科醫(yī)生數(shù)量不足。對于本中心來說，按照社區(qū)居民與全科醫(yī)生的配置比例為3 000∶1測算應(yīng)配備14名全科醫(yī)生，但目前只有7名全科醫(yī)生，導(dǎo)致全科醫(yī)生工作量很大，壓力也很大。第三，全科醫(yī)生的處境比較尷尬。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的“六位一體”服務(wù)，其中五個方面是公共衛(wèi)生和保健，這五個方面是政府關(guān)心、專家關(guān)心的，但恰恰是居民現(xiàn)在還沒有認(rèn)識到的，居民的第一位需求仍然是醫(yī)療。

針對存在的問題，提出以下思考。第一，將全科醫(yī)生培訓(xùn)直接納入到學(xué)歷教育，由院校統(tǒng)一進行培訓(xùn)考核，取得全科醫(yī)生資格證后再進行分配，這樣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就可以直接使用了。第二，縮短培訓(xùn)周期，把目前的三年培訓(xùn)改為兩年，一年大醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，一年社區(qū)輪轉(zhuǎn)，將繼續(xù)教育也納入到全科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃中，加強對全科醫(yī)生針對性的、實質(zhì)性的培訓(xùn)。第三，提高全科醫(yī)生的待遇。目前全科醫(yī)生的收入與?？漆t(yī)生相比仍較低，全科醫(yī)生的工作價值沒有得到合理的體現(xiàn)，導(dǎo)致很難招進人、留住人。第四，建立激勵機制。如增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)正高、副高級職稱的名額，縮短晉升的時間，簽約獲取勞務(wù)，對工作突出人員設(shè)立獎勵基金等。通過第三方機制建立考核評價體系，通過計算機系統(tǒng)由第三方對全科醫(yī)生的工作數(shù)量、質(zhì)量、滿意度進行考核，建立全科醫(yī)生考核評價體系。

全科醫(yī)生的培訓(xùn)不僅是教學(xué)內(nèi)容、流程規(guī)范，更多需要考慮的是角色定位、政策激勵、社會廣泛參與及勞動價值體現(xiàn)。只有為全科醫(yī)生培訓(xùn)營造可持續(xù)發(fā)展的良好環(huán)境，才能真正體現(xiàn)全科醫(yī)生的價值，真正吸引和留住社區(qū)人才。

許建主任

對于醫(yī)生來說，都經(jīng)過了醫(yī)生教育，而沒有接受過教師教育，缺少教學(xué)經(jīng)驗，不知道怎么成為一名師資。我們要建立完善全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，就需要人才具有醫(yī)生、教師兩個方面的能力。全科醫(yī)生第一接受到了良好的教育，第二具有能力，第三具有態(tài)度，誠心誠意地做全科醫(yī)生，才能稱之為全科醫(yī)生的人才。就目前形勢而言，招聘引入全科醫(yī)生都比較困難，又何談讓全科醫(yī)生開發(fā)更多的精力做全科醫(yī)生師資該做的事情，這比較困難。全科醫(yī)生有了專業(yè)、能力、態(tài)度，才會有全科醫(yī)生的整體提升，才會有全科醫(yī)生師資的提升，今后的全科醫(yī)生人才培養(yǎng)才真正有希望。

全科醫(yī)生在鍛煉醫(yī)療服務(wù)能力的同時，還需要有良好的溝通能力，這是與?？漆t(yī)院醫(yī)生的區(qū)別。全科臨床思維的建立需要社區(qū)實踐，還需要與三級醫(yī)院交流，例如常見病、疑難病的轉(zhuǎn)診指征，對社區(qū)患者的管理。全科醫(yī)生的責(zé)任非常重大，我們目前急需改變?nèi)漆t(yī)生的工作困境，只有改變了全科醫(yī)生的工作困境，才能更好地考慮人才怎么提升、怎么培養(yǎng)、怎么傳承到下一代。

連元元主任

本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承接了北大醫(yī)院臨床見習(xí)教學(xué)任務(wù)，是八年研究生實習(xí)的基地，同時也是中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)基地。在這幾年的帶教過程中，帶教之前我們一定要熟悉教學(xué)大綱，同時與相關(guān)專家進行溝通；帶教之后對學(xué)生進行調(diào)研，了解他們的興趣取向，愿意聽和不愿意聽的內(nèi)容，在三級醫(yī)院學(xué)習(xí)不到的、看不到的內(nèi)容，以便在社區(qū)教學(xué)中有所側(cè)重。帶教包括集中授課和社區(qū)實踐。集中授課也培養(yǎng)了我們的教學(xué)隊伍。在社區(qū)實踐中，我們安排學(xué)生參與健康教育講座、社區(qū)出診等在大醫(yī)院接受不到的學(xué)習(xí)內(nèi)容。帶教結(jié)束后，對學(xué)生進行評議，對下一步教學(xué)工作提出整改意見，以便及時進行調(diào)整。我們積累了一些經(jīng)驗，與大家分享一下。

我們發(fā)現(xiàn)在全科醫(yī)生隊伍培養(yǎng)上還是普遍存在一些問題。首先培養(yǎng)目標(biāo)上，還是傾斜于?？漆t(yī)生似的教學(xué)方式。這種培養(yǎng)不能夠很好地提供多方面的培養(yǎng)。第二，全科醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)該是整合了臨床、預(yù)防、康復(fù)、人文等多方面的教學(xué)內(nèi)容，應(yīng)該是全人群的服務(wù)，涉及各個年齡段和性別，現(xiàn)在課程設(shè)置相對來說還是比較單一。第三，教學(xué)內(nèi)容多是將高等院校課本壓縮后又加上全科醫(yī)生教學(xué)課程，比較強調(diào)?？频莫毩⑿院屯暾裕狈σ惶滋貏e全面的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)用書。第四，教學(xué)模式比較單一，沒有將現(xiàn)代化的信息技術(shù)應(yīng)用好。

要發(fā)展全科人才隊伍建設(shè)，做好學(xué)科建設(shè)，首先還是要側(cè)重于師資隊伍的建立。師資隊伍現(xiàn)在普遍還是比較匱乏，如果師資隊伍建設(shè)不好或者帶教質(zhì)量不高會影響到下一批全科醫(yī)生的成長?？梢酝ㄟ^增加全科醫(yī)生師資培訓(xùn)、下基層進行調(diào)研、進行實踐經(jīng)驗總結(jié)，用我們自己社區(qū)的專家來帶教社區(qū)的團隊、社區(qū)的全科醫(yī)生。其次在全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方面，現(xiàn)在缺少比較完善的教學(xué)評估體系，需要比較規(guī)范的帶教模式，這樣帶教的質(zhì)量會更高。另外，現(xiàn)在“5+3”模式是醫(yī)學(xué)生先到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，再把他送出去進行3年規(guī)范化培訓(xùn)。對于機構(gòu)來說，這種模式不太有利；對于醫(yī)學(xué)生來說，可能他會覺得自己是學(xué)生，沒有完全的獨立，獨立性方面會較差。所以現(xiàn)在能不能讓醫(yī)學(xué)生先進行培訓(xùn)，培訓(xùn)之后再進入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來，這是我的一點想法。

李寧燕 主任

目前全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)剛剛起步，與專科相比還有很大的差距。關(guān)于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展，今后還有很多的路要走。第一，從國家層面來講，要出臺吸引和留住人才的政策，提高全科醫(yī)生的待遇、崗位吸引力，建立激勵機制，這是醫(yī)改的重要目標(biāo)。第二，關(guān)于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，我認(rèn)為應(yīng)該是在大的綜合醫(yī)院里設(shè)全科醫(yī)學(xué)系、設(shè)全科醫(yī)學(xué)病房，現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)沒有病房，要建病房也不太可能。大醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全科醫(yī)療病房，一方面可以從更高層次進行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，初級、中級、高級職稱的醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)?shù)揭粋€專門機構(gòu)輪轉(zhuǎn)，有助于吸引和留住人才；另一方面應(yīng)該有一批專家建設(shè)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，目前全科醫(yī)學(xué)專家較少，應(yīng)當(dāng)吸引大腕專家為建設(shè)全科醫(yī)學(xué)出謀劃策，為基層做事。有的大醫(yī)院開設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，還不太了解全科醫(yī)學(xué)是什么，我們建立的全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)該具有全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的特色，與科研相結(jié)合起來共同促進學(xué)科發(fā)展。

(本文編輯：閆行敏)