·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)情況調(diào)查

馮易，袁婷婷，朱靜芬，段慧均，施榕

作者單位：200025 上海市，上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

【摘要】目的了解上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中臨床輪轉(zhuǎn)的實(shí)施情況，對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法在上海市承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的臨床基地中隨機(jī)選取11家臨床基地，以在各臨床基地已基本完成臨床輪轉(zhuǎn)的2010、2011級(jí)兩屆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員127人為調(diào)查對(duì)象。于2013年3—4月，采用自填式調(diào)查問卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括學(xué)員的基本情況及對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果、臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、帶教師資教學(xué)能力和教學(xué)模式等的評(píng)價(jià)。發(fā)放問卷127份，回收有效問卷127份，有效回收率為100.0%。結(jié)果127名學(xué)員中，男39人(占30.7%)，女88人(占69.3%)；平均年齡(26.2±1.1)歲；本市生源44人(占34.6%)，外地生源83人(占65.4%)。有77人(占60.6%)對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果表示滿意和比較滿意，有121人(占95.3%)認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃制定合理和基本合理，有84人(占66.2%)對(duì)臨床師資的教學(xué)能力總體評(píng)價(jià)為滿意和基本滿意。學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的科室依次是內(nèi)科(122人，96.1%)、急診科(65人，51.2%)、兒科(45人，35.4%)；在內(nèi)科科室中，學(xué)員認(rèn)為收獲較大的科室依次是心內(nèi)科(121人，95.3%)、呼吸科(99人，78.0%)、消化內(nèi)科(65人，51.2%)、內(nèi)分泌科(36人，28.3%)。結(jié)論上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果較好，對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)效果較滿意，臨床輪轉(zhuǎn)的培訓(xùn)質(zhì)量較高。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；臨床輪轉(zhuǎn)

基金項(xiàng)目：上海市第三輪“公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃”學(xué)科人才建設(shè)(全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè))資助項(xiàng)目(12GWZX1002)

【中圖分類號(hào)】R 197

收稿日期：(2015-07-20；修回日期：2015-09-30)

馮易，袁婷婷，朱靜芬，等.上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)情況調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(34)：4230-4232.[www.chinagp.net]

Feng Y,Yuan TT,Zhu JF,et al.Investigation of clinical rotation in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai[J].Chinese General Practice，2015，18(34)：4230-4232.

Investigation of Clinical Rotation in Standardized Training for Residency of General Practitioners in ShanghaiFENGYi,YUANTing-ting,ZHUJing-fen,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200025,China

Abstract【】ObjectiveTo study the implementation status of clinical rotation in standardized training for residency of general practitioners in Shanghai and evaluate the implementation effect of clinical rotation.MethodsWe selected 11 clinical bases that were commissioned with the task of standardized training for general practitioners in Shanghai,and we enrolled 127 trainees of Grade 2010 and Grade 2011 who had basically completed clinical rotation as subjects.From March to April 2013,self-administrated questionnaire survey was conducted on the subjects,covering basic information,the effect of clinical rotation,the planning of clinical rotation,the teaching capability of faculty and teaching modes.A total of 127 questionnaires were distributed,and 127 questionnaires were returned,with an effective returning rate of 100.0%.ResultsAmong 127 trainees,39 (30.7%) were males and 88(69.3%) were females,with an average age of(26.2±1.1);44 (34.6%) were locals and 83(65.4%)were from other cities.There were 77(60.6%) trainees who were very satisfied or satisfied with the effect of clinical rotation,121(95.3%)trainees who thought the planning of clinical rotation was reasonable and basically resonable and 84(66.2%)trainees who were very satisfied and satisfied with the general teaching capability of faculty.The departments that trainees thought to receive the most from clincial rotation were the department of internal medicine (122，96.1%),emergency department (65，51.2%) and the department of paediatrics (45，35.4%);for the departments of internal medicine,the departments that trainners thought to receive the most from clincial rotation were the department of cardiology (121，95.3%),pneumology department (99，78.0%),the department of gastroenterology (65，51.2%) and endocrinology department (36，28.3%).ConclusionThe trainers of standardized training for general practitioners in Shanghai mostly think the clinical rotation has a good effect in general and are satisfied with the training effect of clinical rotation,which indicates that the training quality of clinical training is high.

【Key words】General practitioners；Standardized training；Clinical rotation

全科醫(yī)學(xué)是為適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和人群健康需要，在世界范圍內(nèi)發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)于20世紀(jì)80年代末引入我國后，引起政府的高度重視。2010年起，上海市率先在全國將全科醫(yī)師培養(yǎng)納入到畢業(yè)后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中。本研究于2013年3—4月對(duì)上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行調(diào)查，并探討如何進(jìn)一步完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床輪轉(zhuǎn)工作。

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象在上海市承擔(dān)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)的臨床基地中隨機(jī)選取11家臨床基地，包括瑞金醫(yī)院、新華醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院、上海市第三人民醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、奉賢區(qū)中心醫(yī)院、閘北區(qū)中心醫(yī)院、嘉定區(qū)中心醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、公利醫(yī)院。由于調(diào)查當(dāng)時(shí)2012級(jí)學(xué)員剛進(jìn)入臨床輪轉(zhuǎn)，故本研究以各臨床基地已基本完成臨床輪轉(zhuǎn)的2010、2011級(jí)兩屆全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員為調(diào)查對(duì)象。應(yīng)調(diào)查177名學(xué)員，因有50名學(xué)員在社區(qū)輪轉(zhuǎn)、值班等原因未接受調(diào)查，實(shí)際調(diào)查127名學(xué)員，應(yīng)答率為71.8%。

1.2調(diào)查方法于2013年3—4月，采用自填式調(diào)查問卷對(duì)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，由各培訓(xùn)單位組織學(xué)員，課題組派專人到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查，所有問卷當(dāng)場回收。調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)員的基本情況、對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果的評(píng)價(jià)、對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的評(píng)價(jià)、對(duì)帶教師資教學(xué)能力和教學(xué)模式的評(píng)價(jià)、對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)價(jià)、對(duì)臨床基本技能培訓(xùn)的評(píng)價(jià)。發(fā)放問卷127份，回收有效問卷127份，有效回收率為100.0%。

“知識(shí)……數(shù)據(jù)？”關(guān)小怡眼睛一亮，“老頑童沒有，不過我認(rèn)識(shí)一個(gè)小頑童，也許能幫到你！你要不要找他試試？”

2結(jié)果

2.1學(xué)員的基本情況127名學(xué)員中，男39人(占30.7%)，女88人(占69.3%)；平均年齡(26.2±1.1)歲；本市生源44人(占34.6%)，外地生源83人(占65.4%)。2010級(jí)共53名學(xué)員，其中男17人(占32.1%)，女36人(占67.9%)；平均年齡(26.4±1.0)歲；本市生源22人(占41.5%)，外地生源31人(占58.5%)。2011級(jí)共74名學(xué)員，其中男22人(占29.7%)，女52人(占70.3%)；平均年齡(26.0±1.1)歲；本市生源22人(占29.7%)，外地生源52人(占70.3%)。兩組性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.079，P=0.778)，年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.573，P=0.118)，生源地間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.893，P=0.169)。

2.2學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果的評(píng)價(jià)對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果的評(píng)價(jià)，表示“滿意”“比較滿意”“一般”“不太滿意”“不滿意”的學(xué)員分別為14人(占11.0%)、63人(占49.6%)、45人(占35.4%)、5人(占4.0%)、0人，總體評(píng)價(jià)“滿意”和“比較滿意”的共77人(占60.6%)。不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果的評(píng)價(jià)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.3學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的評(píng)價(jià)對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃安排的評(píng)價(jià)，表示“合理”“基本合理，有待完善”“不合理”的學(xué)員分別為11人(占8.7%)、110人(占86.6%)、6人(占4.7%)。不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)所在臨床基地制定的臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的評(píng)價(jià)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)效果的評(píng)價(jià)比較〔n(%)〕

Table 1Comparison of evaluation on clinical rotation effect among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)滿意比較滿意一般不太滿意不滿意Z值P值年級(jí)-0.9970.319 2010級(jí)538(15.1)26(49.1)17(32.0)2(3.8)0 2011級(jí)746(8.1)37(50.0)28(37.8)3(4.1)0生源地-0.1970.844 本市443(6.8)24(54.5)16(36.4)1(2.3)0 外地8311(13.3)39(47.0)29(34.9)4(4.8)0

表2不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的評(píng)價(jià)比較〔n(%)〕

Table 2Comparison of evaluation on clinical rotation planning among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)合理基本合理,有待完善不合理Z值P值年級(jí)-0.9260.354 2010級(jí)535(9.4)47(88.7)1(1.9) 2011級(jí)746(8.1)63(85.1)5(6.8)生源地-0.0160.908 本市443(6.8)40(90.9)1(2.3) 外地838(9.6)70(84.3)5(6.1)

2.4學(xué)員對(duì)臨床帶教師資教學(xué)能力和教學(xué)模式的評(píng)價(jià)對(duì)臨床帶教師資教學(xué)能力的評(píng)價(jià)，表示“滿意”“比較滿意”“一般”“不太滿意”“不滿意”的學(xué)員分別為26人(占20.5%)、58人(占45.7%)、39人(占30.7%)、4人(占3.1%)、0人，總體評(píng)價(jià)“滿意”“比較滿意”的共84人(占66.2%)。不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)臨床帶教師資教學(xué)能力的評(píng)價(jià)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。有62人(占48.8%)認(rèn)為臨床帶教師資臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有34人(占26.8%)認(rèn)為臨床帶教師資臨床帶教能力較強(qiáng)，有28人(占22.0%)認(rèn)為臨床帶教教師對(duì)全科醫(yī)療不熟悉。

關(guān)于教學(xué)模式，有98人(占77.2%)認(rèn)可床旁教學(xué)，有95人(占74.8%)認(rèn)可病例討論，有85人(占66.9%)認(rèn)可以問題為導(dǎo)向的教學(xué)(PBL)。

2.5學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)科室的評(píng)價(jià)學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的前3位科室依次是：內(nèi)科(122人，96.1%)、急診科(65人，51.2%)、兒科(45人，35.4%)。在內(nèi)科科室中，學(xué)員認(rèn)為收獲較大的科室依次是：心內(nèi)科(121人，95.3%)、呼吸科(99人，78.0%)、消化內(nèi)科(65人，51.2%)、內(nèi)分泌科(36人，28.3%)。

表3不同年級(jí)、生源地學(xué)員對(duì)臨床帶教師資教學(xué)能力的評(píng)價(jià)比較〔n(%)〕

Table 3Comparison of evaluation on the teaching capabiltiy of faculty among trainees of different grades and origins

組別人數(shù)滿意比較滿意一般不太滿意不滿意Z值P值年級(jí)-0.0180.958 2010級(jí)5311(20.8)24(45.3)16(30.1)2(3.8)0 2011級(jí)7415(20.3)34(45.9)23(31.1)2(2.7)0生源地-0.6690.503 本市446(13.6)23(52.3)14(31.8)1(2.3)0 外地8320(24.1)35(42.2)25(30.1)3(3.6)0

2.6學(xué)員對(duì)臨床基本技能培訓(xùn)的評(píng)價(jià)學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)中應(yīng)側(cè)重的基本技能分別是：系統(tǒng)查體和物理診斷(97人，76.4%)、胸部X線讀片(82人，64.6%)、心電圖機(jī)操作和書寫心電圖診斷報(bào)告(74人，58.3%)、臨床常用檢驗(yàn)參考值及臨床意義(60人，47.2%)。

3討論

近年來，隨著我國居民疾病譜的變化和醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)在我國得到迅速發(fā)展，但缺乏高水平的全科醫(yī)師在一定程度上影響了全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)日益顯示出其重要性[1]。培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師是發(fā)展全科醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)的必由之路。2010年上海市在全市全面開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，實(shí)施統(tǒng)一模式、統(tǒng)一準(zhǔn)入、統(tǒng)一考核的全科醫(yī)生住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書作為全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床崗位聘任和晉升臨床專業(yè)技術(shù)職稱的必備條件之一，全市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從當(dāng)年開始不能再聘用未經(jīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生從事臨床工作[2]。目前，上海市正通過不斷推出各項(xiàng)新舉措，加大投入力度，全力推進(jìn)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

3.1全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心是提高醫(yī)師的臨床技能[3]。本研究對(duì)上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床輪轉(zhuǎn)情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示95.3%的學(xué)員認(rèn)為臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃制定合理或基本合理。通過現(xiàn)場資料查閱和工作人員訪談，各臨床基地均按照衛(wèi)生部制定的“培訓(xùn)細(xì)則”制定臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果表示滿意或比較滿意的比例達(dá)60.6%。臨床輪轉(zhuǎn)包括輪轉(zhuǎn)科室、學(xué)習(xí)病種和技能均按衛(wèi)生部規(guī)定的要求實(shí)施，學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)的總體效果評(píng)價(jià)良好。此外，各臨床基地配備了具有較高年資和臨床經(jīng)驗(yàn)的帶教師資，學(xué)員對(duì)臨床師資教學(xué)能力的滿意度為66.2%。

3.2學(xué)員對(duì)臨床輪轉(zhuǎn)科室和學(xué)習(xí)內(nèi)容的評(píng)價(jià)學(xué)員反映臨床輪轉(zhuǎn)中收獲最大的前3位科室是內(nèi)科、急診科、兒科；在內(nèi)科輪轉(zhuǎn)中收獲最大的科室依次是：心內(nèi)科、呼吸科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科。這與全科醫(yī)生實(shí)際工作是相吻合的，說明各培訓(xùn)基地根據(jù)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，制定了切合實(shí)際的臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，不同于臨床專科醫(yī)師的培養(yǎng)計(jì)劃，使學(xué)員能夠在三級(jí)醫(yī)院學(xué)到與全科醫(yī)療相關(guān)的臨床專業(yè)知識(shí)和技能。學(xué)員對(duì)學(xué)習(xí)到的臨床技能重要性排序依次為：系統(tǒng)查體和物理診斷、胸部X線讀片、心電圖機(jī)操作與診斷報(bào)告、臨床常用檢驗(yàn)參考值及臨床意義，這些技能都是全科醫(yī)療服務(wù)中必須掌握的基本醫(yī)療技能，體現(xiàn)了全科醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。

3.3全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床輪轉(zhuǎn)中存在的主要問題及對(duì)策當(dāng)前，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)仍處于探索和試點(diǎn)階段，從臨床輪轉(zhuǎn)的實(shí)施情況來看，各臨床基地對(duì)主要科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間是按衛(wèi)生部制定的“培訓(xùn)細(xì)則”和上海市衛(wèi)生局制定的“全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱”自行制定的，輪轉(zhuǎn)時(shí)間的安排受到各培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人對(duì)全科醫(yī)療的理解程度和醫(yī)院實(shí)際情況的影響，輪轉(zhuǎn)時(shí)間不盡相同，如心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時(shí)間為1.5～3個(gè)月，一些培訓(xùn)基地對(duì)心內(nèi)科、呼吸科等重要科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，不利于學(xué)員的培訓(xùn)。訪談中也有學(xué)員表示輪轉(zhuǎn)時(shí)間過短不能滿足他們的學(xué)習(xí)需要。建議有關(guān)培訓(xùn)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃制定的管理和指導(dǎo)，保證重點(diǎn)科室的輪轉(zhuǎn)時(shí)間，對(duì)心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科等重要科室的輪轉(zhuǎn)必須安排足夠的輪轉(zhuǎn)時(shí)間。同時(shí)，設(shè)置自選輪轉(zhuǎn)科室時(shí)應(yīng)給予學(xué)員有較大的自主權(quán)，根據(jù)學(xué)員的實(shí)際需求，開展有針對(duì)性的個(gè)性化培養(yǎng)。

從臨床輪轉(zhuǎn)的管理方面來看，教學(xué)管理的模式上有一定的局限性[4]，絕大多數(shù)醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃是由臨床基地的老年科負(fù)責(zé)制定，但是由于老年科與其他科室無隸屬關(guān)系，老年科只能對(duì)在自己科室輪轉(zhuǎn)的學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)和管理，學(xué)員一旦到了其他科室就鞭長莫及了，也無法對(duì)其他輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)，在管理上具有一定的局限性。從本次調(diào)查結(jié)果看，老年科并不是學(xué)員認(rèn)為最重要的科室，所以單純依靠老年科制定輪轉(zhuǎn)計(jì)劃有一定的局限性。當(dāng)前，首先應(yīng)盡快在各臨床基地成立全科醫(yī)學(xué)教研室，應(yīng)作為全科醫(yī)學(xué)臨床培訓(xùn)基地的必要條件。逐步強(qiáng)化全科醫(yī)學(xué)教研室的教學(xué)管理職能，由教研室負(fù)責(zé)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的制定，并通過集體備課、教學(xué)研討等方式加強(qiáng)對(duì)培訓(xùn)環(huán)節(jié)的管理和指導(dǎo)。各輪轉(zhuǎn)科室應(yīng)設(shè)置負(fù)責(zé)全科醫(yī)學(xué)帶教工作的專干。全科教研室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)各輪轉(zhuǎn)科室全科帶教師資的協(xié)調(diào)，從而提高全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)的整體水平。其次，應(yīng)充分發(fā)揮高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)資源的整體優(yōu)勢，在醫(yī)學(xué)院成立全科醫(yī)學(xué)系，加強(qiáng)對(duì)各附屬醫(yī)院培訓(xùn)基地的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作進(jìn)行全方位的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，開展師資培訓(xùn)和學(xué)科建設(shè)，加強(qiáng)各臨床基地之間的相互學(xué)術(shù)交流，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

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(本文編輯：閆行敏)