超聲在自身免疫性胰腺炎與胰腺癌鑒別診斷中的價值

孟德莉邢玲玲劉祖平

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是一種特殊的慢性胰腺炎，約占5%～6%，臨床并不多見[1]。AIP的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚，其主要臨床表現(xiàn)為胰頭局限性腫塊及梗阻性黃疸，影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性病變，與胰腺癌的占位性病變較為相似，成為因誤診為胰腺癌而行外科手術(shù)的最常見良性病變[2]。組織病理活檢是鑒別兩者的最準(zhǔn)確方法，但多數(shù)情況下難以獲得有效的胰腺組織。近年來，隨著超聲顯像儀性能不斷改進(jìn)，胰腺病變的診斷準(zhǔn)確率明顯提高[3-4]。本研究回顧性分析25例AIP與44例胰腺癌的超聲成像特點(diǎn)，探討超聲在AIP與胰腺癌鑒別診斷中的臨床價值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2008年1月至2014年6月間紹興市第六人民醫(yī)院收治的25例AIP患者，診斷均符合2008年AIP的亞洲標(biāo)準(zhǔn)[5]，即影像學(xué)檢查胰腺彌漫性或局限性腫大，血清Ig G升高，或胰腺淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤伴纖維化。25例AIP患者中男性19例，女性6例；年齡48～76歲，平均(57±4)歲。選擇同期經(jīng)手術(shù)或病理確診的44例胰腺癌(pancreatic cancer, PC)患者，其中男性24例，女性20例；年齡44～75歲，平均(53±5)歲。PC中胰腺導(dǎo)管癌29例，黏液腺癌11例，腺泡細(xì)胞癌4例。所有患者均有完整的常規(guī)超聲、超聲造影等影像學(xué)資料。

2．超聲檢查：采用Toshiba Aplio 500超聲儀(PHILIPS IU22)，探頭頻率為7～13 MHz。首先使用二維超聲進(jìn)行腹部掃查，觀察并記錄胰腺病灶數(shù)量、形態(tài)、邊界、大小、有無鈣化點(diǎn)及囊性病變等，再使用彩超記錄病灶內(nèi)部以及周圍組織的血流分布情況。然后啟動造影模式。指導(dǎo)患者保持自然平緩呼吸，維持探頭位置不動，切換至實(shí)時灰階造影成像模式，將超聲造影劑SonoVue加入5 ml生理鹽水充分混勻后制成混懸液經(jīng)肘靜脈快速注射，速度2～5 ml/s。記錄動態(tài)圖并存盤，觀察病灶增強(qiáng)及消退的模式。

由2位富有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師獨(dú)立分析常規(guī)超聲和超聲造影圖像并作出診斷，若對結(jié)果存在異議，則經(jīng)討論后作出最后診斷。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.016

作者單位：312000浙江紹興，紹興市第六人民醫(yī)院超聲科(孟德莉、邢玲玲)；紹興市第六人民醫(yī)院病理科(劉祖平)

通信作者：邢玲玲，Email: 1902215293@qq.com

3．統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．常規(guī)超聲圖像特征：25例AIP中17例為局灶性病變，呈粗糙低回聲，其中位于胰頭13例，胰尾4例；胰腺增大，胰膽管呈串珠樣擴(kuò)張。8例表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，回聲明顯減弱，彩超可見點(diǎn)狀血流信號。24例可見胰腺外器官及組織改變，包括膽囊壁或膽管壁增厚22例，膽總管后壁性狹窄23例，脾大13例。44例PC均為局灶性病變，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，呈低回聲；胰頭增大，結(jié)節(jié)狀或腫大，胰腺體尾部萎縮11例，血管侵犯23例。

AIP組的總膽管擴(kuò)張、胰膽管擴(kuò)張、血管受累明顯少于PC組，而膽囊壁或膽管壁增厚、膽總管后壁性狹窄、脾大明顯多于PC組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

2．超聲造影圖像特征：AIP以高增強(qiáng)為主，多呈點(diǎn)狀、線狀、環(huán)狀增強(qiáng)，增強(qiáng)邊界平滑；PC病灶以不均勻、低增強(qiáng)為主，且增強(qiáng)邊界不清。

3．兩種檢查方法的診斷價值：常規(guī)超聲檢查診斷AIP的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為76.0%(19/25)、52.3%(23/44)%、60.9%(42/69)；超聲造影檢查為72.0%(18/25)、61.4%(27/44)、65.2%(45/69)；常規(guī)超聲和超聲造影聯(lián)合診斷為92.0%(23/25)、84.1%(37/44)、87.0%(60/69)。聯(lián)合診斷的特異性及準(zhǔn)確性均顯著高于單項檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

討論AIP患者早期無特異性癥狀，常被臨床忽視，隨著病情的漸進(jìn)性進(jìn)展，多數(shù)患者可出現(xiàn)無痛性黃疸、腹痛及體重下降等癥狀。AIP可分為彌漫性和局限性兩種類型，其中局限性AIP的病變部位以胰頭居多，影像學(xué)表現(xiàn)為局灶性低密度腫塊，與PC極為相似，導(dǎo)致其誤診率居高不下[6]。由于PC以手術(shù)治療為主，而AIP以激素治療為主，AIP誤診為PC就會接受手術(shù)治療。文獻(xiàn)報道稱約10%的AIP等良性炎癥性胰腺疾病因誤診而接受手術(shù)[7]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別診斷AIP對患者治療方案的選擇具有重要的意義。

與MRI、CT、ERCP等檢查相比，超聲檢查具有無創(chuàng)性、價格低廉、適合短期內(nèi)復(fù)查等優(yōu)勢，尤其適用于胰腺病變的初篩。AIP超聲聲像圖首先表現(xiàn)為胰腺形態(tài)的改變，多呈彌漫性或局限性腫大，粗糙低回聲。這圖像表現(xiàn)可能與淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞彌漫性浸潤胰腺組織，以及纖維組織過度增生有關(guān)[8]。本組68%患者超聲顯示為局灶性病變，其中7例病變部位在胰頭的患者高度疑似胰頭實(shí)質(zhì)性占位性病變，后經(jīng)穿刺活檢病理檢查排除PC，說明超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢有助于AIP 的早期診斷，尤其是對于預(yù)行手術(shù)治療的患者。

表1　AIP和PC患者的常規(guī)超聲征象比較

AIP是一種全身性的免疫炎癥疾病，68%～88%的AIP患者可累及膽管[9]。當(dāng)炎癥累及膽總管胰腺段時，可因管壁增厚而出現(xiàn)相應(yīng)的超聲聲像圖改變。本組24例患者可見胰腺外器官及組織改變，其中以膽囊壁或膽管壁增厚、膽總管后壁性狹窄、脾大常見。胰頭癌雖伴有膽囊增大及膽管擴(kuò)張，但一般不會導(dǎo)致膽總管后壁性狹窄及膽道壁增厚，該聲像差異可與AIP進(jìn)行鑒別診斷。AIP患者伴有脾大可能是由于腫脹胰腺壓迫靜脈或閉塞性靜脈炎所致，故當(dāng)胰腺腫大伴脾大時應(yīng)考慮AIP的可能。

超聲造影是基于病灶的血供進(jìn)行觀察。胰腺的血供極為豐富，超聲造影可清晰顯示胰腺以及腫瘤的微血管。本組病例中，AIP病灶以高增強(qiáng)為主，且早于周圍胰腺腺體增強(qiáng)，而PC則表現(xiàn)為低增強(qiáng)。謝曉燕等[10]研究指出，以低增強(qiáng)診斷PC，其敏感性為86.7%，特異性為53.8%。此外，部分學(xué)者認(rèn)為，由于炎癥和纖維化進(jìn)展程度不同，AIP增強(qiáng)早期的表現(xiàn)存在多樣性。當(dāng)炎癥反應(yīng)明顯時主要表現(xiàn)為高增強(qiáng)，而隨著病程遷延、加重，胰腺內(nèi)纖維化加重及微血管密度降低，則逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈驮鰪?qiáng)[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合常規(guī)超聲及超聲造影診斷AIP的特異性、準(zhǔn)確性為84.1%、87.0%，高于單獨(dú)常規(guī)超聲或單獨(dú)超聲造影的特異性及準(zhǔn)確性，說明兩者聯(lián)合檢查可明顯減少誤診率。常規(guī)超聲是胰腺病變重要的初篩手段，對不典型的局灶性胰腺炎及胰腺癌的鑒別診斷價值不高，而超聲造影有助于鑒別胰腺病變良惡性。

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收稿日期：(2014-11-20)

(本文編輯：屠振興)