·短篇論著·

經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯治療重癥急性胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照研究

戴新貴付春來蔡業(yè)平鄺代斌郭偉

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床常見的危重急腹癥，常并發(fā)腸麻痹，進(jìn)而發(fā)生膿毒癥和多器官功能衰竭，病死率極高[1]。目前通過清胰湯治療SAP已得到普遍推廣[2]，主要途徑是保留灌腸和鼻胃管注入[3-4]。理論上，早期經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯可減輕長期禁食導(dǎo)致的腸黏膜屏障功能的減弱和腸道細(xì)菌易位的風(fēng)險(xiǎn)，避免經(jīng)鼻胃管注入引起的反流誤吸等并發(fā)癥，并有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的盡早實(shí)施。但目前尚無有關(guān)經(jīng)鼻腸管和鼻胃管注入清胰湯治療SAP的臨床比較研究的文獻(xiàn)。本研究通過兩種方法注入清胰湯，比較治療SAP的臨床效果。

一、資料與方法

1．一般資料： 2010年7月至2014年7月間郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了97例SAP患者，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的重癥急性胰腺炎診療草案的標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全；(2)惡性腫瘤；(3)行連續(xù)性腎臟替代治療；(4)需外科手術(shù)干預(yù)；(5)年齡<14歲，妊娠或哺乳期婦女。

2．治療方法：按數(shù)字隨機(jī)法將97例患者分為鼻空腸管組(50例)和鼻胃管組(47例)。所有患者采用常規(guī)治療方法，包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充血容量、抗感染、抑制胰酶分泌等。鼻胃管組常規(guī)方法經(jīng)鼻插入普通胃管，接防反流袋胃腸減壓，注入清胰湯100 ml，2次/d，夾管2 h，連續(xù)10 d；鼻空腸管組使用X線透視、胃鏡下或介入直視下經(jīng)鼻置雙腔鼻空腸管，胃管端接胃腸減壓，經(jīng)空腸端注入清胰湯，次數(shù)和劑量同鼻胃管組，10 ml鹽水封管。

3．觀察指標(biāo)：采集患者入院時(shí)及入院后7、14 d靜脈血，檢測血WBC、CRP、降鈣素原(PCT)水平；行APACHEⅡ評(píng)分；測膀胱壓。記錄患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、住ICU時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸支持時(shí)間；7～14 d隔天采血及深部痰行病原菌培養(yǎng)，共采集到血標(biāo)本375份， 痰標(biāo)本269份。連續(xù)培養(yǎng)2次為同一菌種則為陽性。記錄發(fā)病28 d的生存率。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.013

作者單位：423000湖南郴州，郴州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

通信作者：戴新貴，Email:dyce@2008.sina.com

二、結(jié)果

1．一般資料比較：兩組患者年齡、性別、病因構(gòu)成比、呼吸支持率、膀胱壓、WBC、CRP及PCT水平、APACHEⅡ評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1　鼻空腸管組和鼻胃管組一般情況的比較 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2．各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較：鼻空腸管組入院14 d的WBC、PCT水平，7、14 d的CRP水平、APACHEⅡ評(píng)分、膀胱壓均較鼻胃管組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、禁食時(shí)間、腹痛持續(xù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、呼吸支持時(shí)間均較鼻胃管組顯著縮短；血液及肺部真菌感染率較鼻胃管組顯著降低；28 d生存率顯著高于鼻胃管組。兩組這些指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

討論腸麻痹是SAP早期最重要的并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥、多器官功能衰竭，臨床處理非常棘手。清胰湯是目前被證實(shí)治療SAP有效的中藥方劑,通過抑制胰酶活性，改善腸麻痹，恢復(fù)腸道功能[2-3,5]。我們通過X線透視、胃鏡下和介入直視下3種方法放置鼻空腸管。所有患者均成功放置，無并發(fā)癥發(fā)生。

經(jīng)鼻胃管注入清胰湯治療SAP能減少并發(fā)癥，降低病死率，目前已得到廣泛臨床驗(yàn)證[3,6]。但SAP患者，特別是需要機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜的患者，早期經(jīng)鼻胃管注入藥物或腸內(nèi)營養(yǎng)存在反流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，而且增加患者嘔吐和腹脹等癥狀。鼻空腸管的近端在胃內(nèi)用于胃腸減壓，遠(yuǎn)端通過Treitz韌帶,用于注入藥物或腸內(nèi)營養(yǎng)，有效地避免了鼻胃管的弊端，是重癥患者未來主要的給藥和腸內(nèi)營養(yǎng)方式。本研究結(jié)果表明，經(jīng)鼻空腸管注入清胰湯治療SAP較鼻胃管具有明顯優(yōu)勢：(1)有效控制炎癥反應(yīng),降低SAP疾病嚴(yán)重程度；(2)更早恢復(fù)腸蠕動(dòng)和實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)；(3)降低真菌感染率；(4)減少呼吸支持時(shí)間，縮短住ICU時(shí)間，降低病死率。

表2　鼻空腸管組和鼻胃管組各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較 ± s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

綜上所述，本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的方法比較經(jīng)鼻空腸管和鼻胃管注入清胰湯治療SAP的臨床療效，證明經(jīng)鼻空腸管的方法能有效緩解病情，減少并發(fā)癥，降低病死率，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：(2014-09-18)

(本文編輯：屠振興)