C反應(yīng)蛋白和腹腔積液在急性胰腺炎早期預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

施煜燕周建波鐘靜紅

急性胰腺炎(AP)是臨床常見嚴(yán)重急腹癥，近年來其發(fā)病率有逐漸增高趨勢(shì)。AP臨床表現(xiàn)差異大，輕癥AP(MAP)與重癥AP(SAP)的治療及預(yù)后截然不同。SAP并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高，因此早期預(yù)測(cè)和正確評(píng)估AP的嚴(yán)重程度對(duì)患者預(yù)后尤為重要[1]。目前臨床常用的APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分雖有助于臨床判斷SAP，但完善評(píng)分需在48 h后才能完成，無法應(yīng)用于早期診斷，且Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中的液體丟失難以精確把握。因此臨床需要一種簡單、敏感的客觀指標(biāo)。本研究探討聯(lián)合檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)和腹腔積液

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.01.014

作者單位：315400浙江，浙江省余姚市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

通信作者：施煜燕，Email: shiyuyan918@sina.com

對(duì)AP的嚴(yán)重程度及其預(yù)后判斷的價(jià)值。

一、資料與方法

1．一般資料：選取2009年1月至2014年1月余姚市人民醫(yī)院收治的發(fā)病24 h內(nèi)住院的AP患者74例，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組2003年制定的《中國急性胰腺炎診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[2]。74例患者中男性42例，女性32例，年齡21～83歲，平均49歲；MAP 53例，SAP 21例。兩組患者在年齡、性別、病因等方面差異具有可比性。

2．血清CRP測(cè)定：抽取患者入院后第1、2、3、7天的空腹外周靜脈血2 ml，離心收集血清。使用韓國i-CHROMA Read免疫熒光分析儀，采用全自動(dòng)免疫比濁法檢測(cè)CRP水平。

3．腹腔積液判斷：患者入院后24 h內(nèi)常規(guī)行腹腔B超或腹部CT，觀察有無腹腔積液。

二、結(jié)果

1．血清CRP水平變化：入院后第1、2、3、7天SAP組患者血清CRP水平分別為(233±115)、 (280±126)、(325±146)、(180±101)mg/L；MAP組患者分別為(80±15)、(91±10)、(78±12)、(48±18)mg/L。SAP組顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為6.06、6.85、7.71、5.94，P值均<0.05)。

2．CRP水平預(yù)測(cè)SAP的準(zhǔn)確性：AP患者入院第l天的血清CRP≥150 mg/L預(yù)測(cè)SAP有較高的特異性和準(zhǔn)確度(表1)。

表1　入院第1天血清CRP水平預(yù)測(cè)SAP的價(jià)值

3．血清CRP水平與腹腔積液的相關(guān)性：入院第1天12例患者血清CRP≥150 mg/L，其中SAP 10例，MAP 2例。入院第l天腹腔B超或腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液17例，其中SAP 13例，MAP 4例。CRP升高合并腹腔積液者7例，均為SAP。

CRP升高、腹腔積液及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP價(jià)值見表2，以兩指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。

對(duì)CRP≥150 mg/L、腹腔積液及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP分別進(jìn)行相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)分析，三者的RR值分別為5.75、5.43、4.76，均可作為SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，其中CRP≥150 mg/L聯(lián)合腹腔積液預(yù)測(cè)SAP最為準(zhǔn)確，相對(duì)危險(xiǎn)度為4.76，陽性預(yù)測(cè)值為100%。

表2　CRP水平、腹腔積液及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)SAP的價(jià)值

討論CRP是一種肝臟合成的急性反應(yīng)性蛋白，主要調(diào)節(jié)炎癥部位的反應(yīng)和對(duì)抗創(chuàng)傷及感染部位釋放的溶蛋白酶的有害作用等[3]。CRP的升高是機(jī)體對(duì)感染和損傷的急性時(shí)相性反應(yīng)之一，對(duì)受損的細(xì)胞有非特異的保護(hù)作用。在各種急性感染及組織損傷時(shí)，其血清含量在發(fā)病數(shù)小時(shí)后迅速升高，24～48 h達(dá)到高峰。Schutte等[3]報(bào)道，CRP水平與AP的嚴(yán)重程度呈正比，因此對(duì)判斷早期病情、并發(fā)癥及預(yù)后均有重要臨床價(jià)值[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，AP時(shí)血清CRP水平明顯升高，SAP組患者CRP的升高顯著高于MAP組，表明AP早期CRP的升高的幅度與AP的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，提示CRP可以作為預(yù)測(cè)SAP的早期判斷指標(biāo)[7-8]。A1-Bahrani等[8]報(bào)道，血清CRP≥150 mg/L預(yù)測(cè)SAP的敏感性為86%，特異性在80%以上。本研究以CRP≥150 mg/L預(yù)測(cè)SAP的敏感性為52%，但特異性高達(dá)98%。

AP并發(fā)的腹水與AP時(shí)合并的腹膜炎有關(guān)。其產(chǎn)生機(jī)制為：(1)胰管壓力增高。AP時(shí)，由于蛔蟲、結(jié)石、水腫、痙攣等因素導(dǎo)致胰管阻塞，胰液分泌增多，胰管內(nèi)壓力增高，進(jìn)而導(dǎo)致腺泡破裂和胰蛋白酶原進(jìn)入間質(zhì)。胰蛋白酶原一旦激活，可作為始動(dòng)因素再激活其他酶原，從而引起胰腺組織溶解、破壞。此時(shí)含有各種胰酶的組織液由胰腺表面滲出，進(jìn)一步累及腹膜及附近臟器。大網(wǎng)膜、胰腺周圍及腹腔淋巴管的阻塞，淋巴液外滲也參與了腹水的形成[9-10]。(2)炎癥遞質(zhì)。AP早期往往首先發(fā)生無菌性炎癥，胰腺浸潤的中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞被大量激活，產(chǎn)生TNF-α、IL-l、IL-6等促炎細(xì)胞因子，并引起“瀑布”效應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞致毛細(xì)血管通透性增加，腹水形成。(3)假性囊腫。如果炎癥被周圍組織，如胃壁、橫結(jié)腸、網(wǎng)膜等所局限，可形成假性囊腫。當(dāng)與胰管交通的假性囊腫破裂時(shí)，胰液漏入腹腔，刺激腹膜，滲出液增加，形成腹水[10]。在上述幾種機(jī)制中胰管內(nèi)壓力的增高較炎癥遞質(zhì)在腹水形成中的作用更重要[10]。AP時(shí)腹水的產(chǎn)生，使機(jī)體的有效循環(huán)血量下降，進(jìn)而使各組織器官的血供嚴(yán)重不足；同時(shí)，腹水中大量的胰酶、炎癥遞質(zhì)、內(nèi)毒素等有害成分經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入體循環(huán)，對(duì)遠(yuǎn)處器官產(chǎn)生損傷作用，可導(dǎo)致多器官功能的障礙。本研究結(jié)果顯示，21例SAP患者中有13例出現(xiàn)腹腔積液，而53例MAP患者僅4例出現(xiàn)腹腔積液，腹腔積液預(yù)測(cè)SAP的敏感性為62%，特異性為94%。CRP水平聯(lián)合腹腔積液預(yù)測(cè)SAP的敏感性為33%，而特異性高達(dá)100%，預(yù)測(cè)SAP最為準(zhǔn)確，陽性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。

由于CRP、腹腔積液的檢測(cè)方法簡單、易行，費(fèi)用低廉，入院后即可進(jìn)行檢查，即使一些不宜搬動(dòng)的患者，也能夠在床旁進(jìn)行檢測(cè)，因此，聯(lián)合檢測(cè)血清CRP水平及腹腔積液作為預(yù)測(cè)SAP的早期指標(biāo)有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn)

[1]周巍，陳慰華，張星宇，等．改良的早期預(yù)警評(píng)分在急性胰腺炎中的應(yīng)用[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(7)：747-750.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組．中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J]．中華消化雜志，2004，24(3)：190．192.

[3]Schutte K，Malfertheiner P．Markers for predicting severity and progression of acute pancreatitis[J]．Best Pract Res Clini Gastroenterol，2008，22(1)：75-90.

[4]Kompoti M, Drimis S, Papadaki A, et al. Serum C-reactive protein at admission predicts in hospital mortality in medical patients[J]．Eur J Intern Med，2008，19(4)：261-265.

[5]王心，崔云峰，苗彬，等．重癥急性胰腺炎患者住院死亡因素的早期評(píng)估[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18(11)：1146-1150.

[6]Riche FC，Cholley BP，Laisne MJ, et al．Inflam-matory cytokines，C reactive protein，and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis[J]．Surgery，2003，133(3)：257-262.

[7]Pearce CB，Gunn SR，Ahmed A，et al．Mchine learning can improve prediction of severity in acute pancreatitis using admission values of APACHEⅡ score and C-reactive protein[J]．Pancreatology，2006，6(12)：123-131.

[8]AI-Bahrani AZ，Ammori BJ．Clinical laboratory assessment of acute panereatitis[J]．Clin Chim Acta，2005，362(1-2)：26-48.

[9]Baron TH．Treatment of pancreatic pseudocysts，pancreatic necrosis，and pancreatic duct leaks[J]．Gastrointest Endosc Clin N Am，2007，17(3)：559-579.

[10]Leppaniemi A，Johansson K， Deyaele JJ．AbdominaI compartment syndrome and acute pancreatitis[J].Acta Clin Belg，2007，11(Suppl 1)：131-135.

收稿日期：(2014-09-12)

(本文編輯：呂芳萍)